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INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica, de etiología desconocida, que se caracteriza por provocar inflamación crónica, cursa con manifestaciones articulares, extraarticulares y un comportamiento clínico variable; su elevada frecuencia se asocia a morbilidad grave, alteración de la funcionalidad con incapacidad para el trabajo, deterioro de la calidad de vida y aumento de la mortalidad. El impacto económico de la misma es elevado, reflejándose a través de costos directos por consultas médicas, pruebas diagnósticas, medicamentos, hospitalización y costos indirectos por incapacidad laboral.1,2
En los últimos años, se ha visto un incremento en la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en pacientes con AR atribuible a un proceso ateroesclerótico acelerado.3
Los estudios de prevalencia de enfermedad cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide han demostrado asociación significativa entre la actividad clínica, la disfunción endotelial y la aparición de placas de ateromas, sugiriendo la importancia del control de la actividad de la enfermedad y el cambio de los estilos de vida de estos pacientes. Este planteamiento surge de la observación de que existe gran similitud entre lo que ocurre en la sinovial reumatoide y en la placa de ateroma: hay activación de células inflamatorias (macrófagos y células plasmáticas), degra dación de colágeno, expresión local de moléculas de adhe sión (ICAM-1, VCAM-1, E-selectina), neoangiogénesis y presencia de linfocitos T activados.4-8
Actualmente se define a la ateroesclerosis como una enfermedad vascular que afecta la capa íntima de las arterias de mediano y gran calibre. Es un proceso inflamatorio crónico que afecta a las arterias de diferentes lechos vasculares y que se caracteriza por el engrosamiento de la capa íntima y media con pérdida de la elasticidad. Su lesión básica es la placa de ateroma compuesta fundamentalmente de lípidos, tejido fibroso y células inflamatorias, las cuales pasan por diferentes estadios.9,10
El carácter crónico del proceso inflamatorio conduce a la formación de placas que en fases avanzadas pueden ocluir las arterias. La evolución de la placa aterosclerótica puede seguir tres caminos diferentes: a) la progresión de la lesión; b) la regresión de la lesión y c) la estabilización de la lesión, según los conceptos más modernos.
En la aterogénesis intervienen múltiples factores de crecimiento, citoquinas y otras sustancias producidas por las células endoteliales, células musculares lisas, macrófagos y linfocitos T, que regulan la respuesta inflamatoria y la proliferación celular. El resultado de la interacción de estos factores es una respuesta fibroproliferativa que hace evolucionar la estría grasa a placa ateroesclerótica más compleja.10-12
Los eventos cardiovasculares son de dos a tres veces más frecuentes en pacientes con AR. El mayor riesgo de evento inicia dos años antes del diagnóstico de la AR. Los mecanismos antes mencionados lo pudiesen explicar. El cuidado de estos pacientes con ambas enfermedades es complicado por la alta frecuencia de eventos cardiacos isquémicos no reconocidos. Además de que presentan un aumento acumulado de infartos silentes y muerte súbita cardiaca. Lo que sugiere que la AR al igual que la diabetes, es un factor importante para las enfermedades cardiovasculares.13
La PCR es un reactante de fase aguda que sirve como marcador inflamatorio. Se produce fundamentalmente en el hígado en respuesta a la interleucina 6. La concentración de la misma puede ser empleado como biomarcador sérico de aterosclerosis subclínica, ya que se correlaciona con el grosor íntima- media y con el grado de calcificación de las arterias coronarias.14-15
Un marcador aterogénico no invasivo útil en la AR es la determinación del grosor del complejo íntima-media de la arteria carótida común mediante ultrasonografía doppler. Es un método poco costoso, preciso y reproducible para la evaluación incruenta del lúmen y las paredes de las grandes arterias; y que permite evaluar in vivo las fases más precoces de la enfermedad aterosclerótica. La mayoría de los estudios se han realizado en el territorio carotideo por su mayor accesibilidad.12
En Cuba se destacan las investigaciones sobre este tema en afecciones reumáticas, demostrándose mayor prevalencia de enfermedad ateroesclerótica en pacientes con LES.16-18
La frecuencia con se presentan en la consulta médica las afecciones cardiovasculares en pacientes con AR, la elevación del índice de incidencia de la misma en los últimos años, además de complicaciones que pueden poner en peligro la vida y la información científica referida anteriormente, constituyen las principales motivaciones para la realización de este estudio.
MÉTODO
Se realizó estudio descriptivo de corte transversal, en pacientes con artritis reumatoide atendidos en el Centro de Reumatología del Hospital Clínico Quirúrgico Docente 10 de Octubre en el periodo comprendido entre febrero 2016 y junio 2018. El universo estuvo constituido por 556 paciente con diagnóstico de AR, que acudieron a la consulta externa y cuerpo de guardia del centro de reumatología. La muestra fue no probabilística y quedó constituida por 78 pacientes, que cumplieron con criterios de inclusión.
Se operacionalizaron variables sociodemográficas y clínicas para dar salida al objetivo del estudio.
A todos los pacientes se les realizó ultrasonografía doppler carotídea. De acuerdo a datos previamente publicados, el complejo íntima-media se consideró alterado cuando era mayor de 1 mm; se determinó la presencia de placa cuando dicha medición era mayor de 1.3 mm.
Se les extrajo 10 cc de sangre venosa en ayunas con lo que se realizó colesterol total y triglicéridos; el resto se centrifugó para obtener el suero para realizar la PCR.
Se emplearon frecuencias absolutas y porcentajes. Se utilizó la prueba Ji-cuadrado para buscar asociación entre los hallazgos al eco-doppler y los factores de riesgo, los niveles de PCR, la actividad, el tiempo de diagnóstico y el tratamiento para artritis reumatoide. Se utilizó un nivel de significación del 5 %.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se observa de forma general que predominó el grupo de edad de 45-54 años (30.8 %), seguido del de 55-64 años (20.5 %) y los de 35-44 y mayor o igual a 65 años, ambos con un 17.9 % y el sexo femenino con el 79.5 %.
En las mujeres el grupo de edad más frecuente fue el de 45-54 años (27.4 %) seguido del de 55-64 años (25.8 %). En los hombres el mayor porcentaje fue para el de 45-54 años (43.8 %), seguido de los iguales o mayores a 65 años (31.3 %).
En la Figura 1 se observó que en el mayor porcentaje (47.4 %) de pacientes no se encontraron hallazgos ecográficos, seguidos de los que presentaron placa (37.2 %) y con engrosamiento CIM (15.4 %).
En cuanto a la presencia de factores de riesgo, fue significativa la asociación entre diabetes mellitus, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia con la presencia de placas. (Tabla 2)
En relación con la cantidad de factores de riesgos cardiovascular tradicionales presentes y los hallazgos al eco-doppler (Tabla 3), del total de pacientes estudiados (78) el mayor porcentaje correspondió a los que tuvieron tres y más factores, con 27 casos (34.6 %) seguido de los que presentaron dos, con 20 casos (25.6 %) y los que tuvieron uno, con 16 casos (20.5 %).
El 59.3 % (13) de los que presentaron tres o más factores tenían presencia de placas, seguidos de 10 (50.0 %) que presentaban 2 factores. Igual comportamiento se observó en el engrosamiento CIM.
La totalidad de los pacientes sin factores de riesgo tradicionales (15) no mostraron hallazgos en el eco-doppler.
El mayor número de pacientes con placas se encontró entre los que presentaron actividad clínica alta (17) para un 58.6 %, seguido de los de moderada actividad (9/31.1 %). Igual comportamiento se observó en el engrosamiento CIM que fue mayormente identificado en los individuos con alta actividad (7) seguidos de los de moderada actividad (4). El CIM normal se encontró en la totalidad de los pacientes en remisión y en el 54.1 % de baja actividad. (Figura 2)
El 55.1 % (43) de la totalidad de los pacientes tuvieron PCR positiva, de los mismos el 72.4 % presentó placas y en 9 se encontró engrosamiento CIM lo cual resulto estadísticamente significativo (χ2= 11.397, 2 grados de libertad, p= 0.003). El 64.9 % de los enfermos con CIM normal tenían PCR negativa. (Figura 3).
El 38.5 % de los pacientes de la totalidad (78) tenían menos de 5 años de diagnóstico de la enfermedad, seguidos por lo del grupo entre 5-10 años de evolución (37.2 %) y de los de más de 10 años de evolución que fueron 19 pacientes.
El 51.7 % de los enfermos que presentaban placas en el eco doppler tenían más de 10 años de evolución, seguido de los que tenían entre 5 y 10 años (37.9 %).
En relación con el engrosamiento CIM este se presentó en el 50.0 % de los enfermos con menos de 5 años d evolución. (Tabla 4)
Se ilustra en la Figura 4 que la presencia de placas fue más frecuente en los que consumieron más de 20g con el 58.6 % de los pacientes (17) seguidos de los que acumularon 10 a 20g con 24.1 % (7), el engrosamiento CIM predomino en los que consumieron 10-20g con 41.7 % (5) seguidos de los que tenían dosis acumulada menores de 10g con 33.3 % (4).
La presencia de placa fue más prevalente en los pacientes que consumían salasozulfapiridina como monoterapia (71.4 %) seguido de los que consumían leflunomida como monoterapia (62.5 %), luego metrotexate y cloroquina como terapia combinada (60 %).
En relación con el engrosamiento CIM estuvo más presente en los que consumían Leflunomida (25.0 %), seguido de azatioprina (20.0 %) como monoterapia y metrotexate y cloroquina como terapia combinada (20.0 %).
El CIM normal fue más frecuentes en pacientes con Cloroquina (17/68.0 %) seguido de los que consumían Metotrexate como monoterapia (14/50.0 %). (Tabla 5)
DISCUSIÓN
Existe una alta frecuencia de alteraciones en el eco-doppler carotideo en los pacientes con AR del presente estudio, lo que pudiera explicarse, en primer lugar, por la presencia del proceso inflamatorio crónico, con expresión de citoquinas pro-inflamatorias como IL 1, IL6 y FNT fundamentalmente, que además de provocar daño en el endotelio vascular, también influye en el metabolismo de los lípidos.19-23 Otro elemento de interés es la alta frecuencia de asociación de la AR con otras afecciones como la HTA, diabetes mellitus y obesidad, las cuales constituyen por sí mismo, factores de riesgo de ateroesclerosis y por último, se menciona el proceso de inactividad física que provoca la enfermedad, que favorecen la aparición de FR y otros trastornos.24-27
Aun cuando no se pudo determinar todo el perfil lipídico, se encontró que la frecuencia de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia fue importante en los pacientes con AR, lo cual pudiera deberse al uso de medicamentes como los esteroides y a todo el proceso inflamatorio asociado al estrés oxidativo que acompaña a esta enfermedad, resultados similares se encuentran en estudio publicado en Uruguay sobre factores de riesgo cardiovasculares en enfermedades autoinmunes, donde los autores encontraron mayor frecuencia de HTA, diabetes, obesidad y dislipidemia entre los pacientes con enfermedades autoinmunes que en la población general.28-31
En particular, la hipercolesterolemia contribuye de forma sustancial al desarrollo y la expresión clínica de la aterosclerosis coronaria. La mayoría de los investigadores acepta que la disminución general de los lípidos en el paciente, repercute favorablemente en la disminución de los lípidos dentro de la lesión aterosclerótica, la estabilización de la placa y el mejor pronóstico del paciente.32-37
De los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, se estima que la hiperlipidemia es el que presenta mayor impacto sobre el desarrollo de enfermedad cardiovascular.4
La diabetes mellitus constituye un factor de riesgo aterogénico clásico de cardiopatía isquémica. Se acompañan de desarrollo más precoz y amplio de la aterosclerosis como parte de un trastorno metabólico difuso que incluye la dislipidemia y la glucosilación del tejido conjuntivo, la hiperinsulinemia provoca lesión en el endotelio vascular.38,39
La diabetes mellitus es una de las enfermedades autoinmunes que se asocia con mayor frecuencia a las enfermedades reumáticas, llegándose a encontrar hasta en el 30 % de estos enfermos en el mundo.40-41
Un hallazgo relevante en el estudio, es que, para aquellos pacientes con sumatoria de factores de riesgo, existe mayor frecuencia de alteraciones del eco-doppler. Sin embargo, para los que no presentaron factores de riesgo se encuentra CIM normal en su totalidad.
Luego de revisar la evidencia científica disponible existe poca demostración de la asociación de la actividad inflamatoria medida por DAS-28(PCR) con la presencia de ateroesclerosis. En la presente investigación se obtuvo el mayor porcentaje de CIM normal en pacientes con baja actividad por DAS-28, en tanto los que tuvieron engrosamiento del CIM y los de placa presente fueron en los de alta actividad. Los casos en remisión presentaron CIM normal.27
Se ha descrito en pacientes con AR en forma consistente un aumento de los niveles de homocisteína y de PCR ultrasensible. El hecho de que la proteína C reactiva sea un predictor independiente del desarrollo de enfermedad cardiovascular apoya un papel directo de ella sobre los procesos de aterosclerosis, trombosis y ruptura de la placa. Además, la misma puede actuar como marcador de factores de riesgo asociados con el síndrome metabólico, como la hiperinsulinemia, los niveles de LDL y la adiponectina, ambos considerados y validados como nuevos marcadores de riesgo cardiovascular en la población general.42-45
Además, trastornos inflamatorios, caracterizadas por altos niveles de PCR, pueden desarrollar una activación de la célula inmune secundaria, que puede resultar en la aterogénesis. Los estudios han demostrado que marcadores inflamatorios tales como lipoproteínas, óxido nítrico, TNF-a, RANKL, CD40L, IL-18, IL1, IL 6 y metaloproteasas se encuentran alterados en la aterosclerosis de los pacientes con AR. Por tanto, estas evidencias apoyan la teoría de que la inflamación sistémica juega un papel crucial en la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares en los pacientes con AR.43
Teniendo en cuenta el tiempo de diagnóstico de AR y la presencia de alteraciones ecográfica, los resultados obtenidos son contradictorios, observándose el mayor por ciento de los pacientes con CIM engrosado por debajo de los 5 años del diagnóstico; quizás esto se deba a la presencia de varios factores asociados como una alta actividad inflamatoria, la edad, PCR elevada o la presencia de varios FR tradicionales. En los pacientes con más de 10 años de diagnóstico, como era de esperar más de la mitad presentaron placas.
Por lo anterior analizado en el estudio, se puede considerar que los pacientes que presentan AR tienen un mayor riesgo de ateroesclerosis debido a la superposición de varios factores de riesgos tanto tradicionales como los inherentes a la propia enfermedad y sus tratamientos, siendo necesario la identificación y el control de los mismos por el reumatólogo, para impedir o dilatar la aparición de eventos ateroescleróticos que ensombrecen el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.
CONCLUSIONES
Aproximadamente la mitad de los pacientes del estudio presentaron alteraciones en el eco doppler carotideo ya sea engrosamiento del CIM o la presencia de placas. Los FR tradicionales que presentaron significación estadística fueron la hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y la DM. Además en pacientes con más de un factor se observó con mayor frecuencia alteraciones ecográficas. Se constató asociación entre la elevación de los niveles de PCR y la presencia de alteraciones del eco doppler carotideo, no se pudo encontrar asociación entre la actividad, el tiempo de diagnóstico, y el tratamiento para artritis reumatoide.
