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INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, de naturaleza autoinmune y etiología no bien precisada. Es descrita como una de las afecciones reumáticas capaz de generar distintos grados de discapacidad que disminuyen la percepción de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes que la padecen.1,2
Se reporta que la AR presenta una distribución mundial, con preferencia por las zonas urbanas, pacientes femeninas y mayores de 60 años de edad; también existen autores que reportan casos en edades más tempranas y en el sexo masculino. En países de Europa, como Francia y España se reporta una prevalencia alrededor del 0,5 % de la población. Mientras que en América Latina este porcentaje se eleva hasta el 1 %, siempre manteniendo el predominio por el sexo femenino.3,4
Se describe que el abordaje terapéutico de los pacientes con AR amerita una aproximación biopsicosocial; se debe considerar la enfermedad física, la respuesta psicológica y la CVRS del paciente con esta enfermedad. Desde el punto de vista clínico se señala al proceso inflamatorio como el elemento etiopatogénico de la AR y que a la vez es el responsable de todo el amplio cortejo sintomático que acompaña a esta afección. La inflamación articular definitivamente lleva a la restricción física. La discapacidad provoca malestar psicológico y disminuye en un elevado por ciento la percepción de CVRS de estos pacientes. 5-8
Al ser una enfermedad sistémica puede afectar cualquier órgano de la economía humana. Las complicaciones articulares y óseas que con mayor frecuencia son descritas son las subluxaciones, las erosiones, los quistes óseos, la osteopenia, la osteoporosis y las fracturas patológicas; todas ellas pueden ser secundarias al proceso inflamatorio mantenido. Otras complicaciones que pueden presentar de forma más esporádica son las artritis sépticas y de forma muy infrecuente los abscesos óseos (AO).4,9-11
La AR es una enfermedad que se sustenta en un estado de inmunosupresión debido al mecanismo de acción de los fármacos utilizados para combatir los síntomas, signos y lograr el control de la actividad de la enfermedad. Esta inmunosupresión provoca una disminución de las defensas del organismo y a la vez genera una proliferación bacteriana que conduce a la aparición de procesos sépticos como es el caso de las artritis sépticas y AO. 1,12,13
Los AO provocan una desmineralización acelerada del hueso, generando alteraciones en la microestructura ósea que debilita el hueso y aumenta la debilidad del mismos; estos dos componentes suscitan un aumento del riesgo de fracturas patológicas, lo que a la postre genera mayor discapacidad y menor percepción de CVRS.7,8,14
Es por esto que teniendo en cuenta la relativa frecuencia con que se presenta la AR, lo infrecuente de aparición de AO, la afectación que tiene los mismos sobre la salud ósea, la capacidad funcional y la percepción de y la no existencia en Ecuador de estudios que aborden este tema; se decide realiza el siguiente reporte de un paciente de 31 años de edad con diagnóstico de AR, al cual se le realiza diagnóstico de AO en cabeza humeral derecha.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino, 30 años de edad, con diagnóstico de AR seropositiva de 7 años de evolución. Había presentado evolución favorable de su enfermedad con dosis de 15 miligramos (mg) semanales de methotrexate (MTX), 5 mg semanales de ácido fólico y 10 mg diarios de prednisona. El paciente acude a consulta refiriendo dolor intenso a nivel de articulación del hombro derecho de 10 días de evolución el cual se exacerbó en los últimos 4 días. Este dolor se acompaña de limitación importante de todos los movimientos articulares y síntomas generales dados por cansancio extremo, decaimiento marcado y fiebre de 38-38,5 grados Celsius en los últimos 4 días. Se recoge el antecedente de proceso respiratorio alto, alrededor de 20 días previos al comienzo del dolor articular, que fue diagnosticado por medicina general como un catarro común.
Al examen físico se pudo constatar la presencia de la fiebre. Al examinar el hombro derecho se observa una articulación extremadamente caliente dolorosa y limitada a todos los movimientos. Se pudo apreciar también rubor a nivel de dicha articulación.
Con los elementos antes mencionados el primer diagnóstico fue el de una artritis séptica. Se indica la toma de muestra para cultivo de líquido sinovial, realización de radiografía de ambos hombros AP y exámenes de laboratorio. Se comienza con tratamiento antibiótico con ceftriaxona un gramo endovenoso durante 10 días y metronidazol 500 mg endovenosos cada 12 horas durante 7 días.
Se obtiene como resultados significativos la presencia de valores elevados del factor reumatoide (FR) de 128 unidades internacionales por litro, proteína C reactiva (PCR) en 328 milígramos por litro, hemoglobina en 12,3 gramos/L, leucograma en 16,8 x109/L. La toma de muestra del líquido sinovial y su posterior examen de laboratorio no evidenciaron elementos útiles para el diagnóstico. En la radiografía de ambos hombros se observa ligero aumento de partes blandas y lesión hipodensa, de alrededor de 2 cm, en cabeza humeral derecha por lo que se decide realizar una resonancia magnética nuclear de dicha articulación.
El resultado de la RMN aporta una imagen hipodensa, de 2,3 cm en cabeza humeral derecha, cerca del surco intertrocantérico, que puede ser compatible con la presencia de un AO (Figura 1). Con este diagnóstico se mantiene el tratamiento antibiótico y se realiza tres sesiones de aspiración del contenido e infiltración de 40 mg de acetato de prednisolona bajo supervisión y guía ecosonográfica. Además, se administró ozono (10 sesiones) por vía rectal y 4 sesiones intra articulares.
Una vez finalizado el primer esquema terapéutico de antibióticos administrado se mantuvo tratamiento con amoxicilina 500 mg orales cada 8 horas durante 10 días más. Se realizó apoyo de fisioterapia, los primeros 5 días con ejercicios para movilidad pasiva; al terminar estos días se comenzó con movimientos activos y contra resistencia. Se utilizaron medidas locales como es el caso de la crioterapia y se mantuvo el tratamiento de base de la enfermedad.
El paciente mostro una evolución clínica, de laboratorio e imagenológica favorable. Se decide alta hospitalaria 24 días después de su ingreso y se mantiene en seguimiento estricto por consulta de reumatología y soporte de terapia física y rehabilitación.
DISCUSIÓN
Las enfermedades reumáticas son descritas como afecciones que tienen, de forma general, un pico de afectación por encima de los 60 años de edad. Sin embargo, se describe que otras afecciones como el lupus eritematoso sistémico, la fiebre reumática y las espondiloartropatías suelen presentarse en edades más tempranas. En el caso específico de la AR, a pesar de tener un mayor por ciento de aparición en pacientes adultos mayores, puede aparecer en pacientes de menor edad, incluso en niños.1,3,4
En este caso se trata de un paciente masculino, de 30 años de edad con una evolución estable de su enfermedad. Elementos importantes, desde el punto de vista sociodemográfico, es la edad del paciente y el sexo masculino; ambos elementos, aunque han sido reportados en otras investigaciones, no coinciden con la generalidad de los reportes que se publican en este sentido.
Al paciente, de 30 años, se le diagnóstico la enfermedad a los 23 años de edad. La adultez temprana ha sido considerada como una etapa de transición en la que pueden aparecer diversos cambios en el sistema inmune secundario a la acción de fármacos, químicos y otros factores. Estos cambios pueden representar el punto de comienzo de la enfermedad reumática.1,4,11
Este paciente llevaba tratamiento con esteroides y fármacos modificadores de la enfermedad. En el caso de estos últimos se estaba utilizando el methotrexate, el cual es reportado como el medicamento de elección para el tratamiento de la AR. Otro de los fármacos utilizados en el control de la enfermedad y de sus manifestaciones clínicas son los esteroides; este grupo farmacológico también ha sido reportado como de gran utilidad, sobre todo en el control del dolor y la inflamación, que son las manifestaciones clínicas fundamentales de la enfermedad.1,3,4
Se recoge el antecedente de un proceso respiratorio previo, que, aunque fue diagnosticado como un catarro común, se le administró tratamiento antibiótico. Este proceso puede haber sido el comienzo de la formación de este absceso óseo, sobre una lesión previa secundaria al proceso inflamatorio que presenta la AR. Las lesiones óseas previas, que han sido reportadas como posible asiento de estos procesos infecciosos, son los quistes óseos y las erosiones. Ambas lesiones radiológicas han sido señaladas entre los principales hallazgos imagenológicos de la enfermedad.15,16
Los pacientes con AR tienden a tener un estado de inmunosupresión secundario a la propia enfermedad y a la acción de los fármacos utilizados para el control de la actividad de la enfermedad. Este estado de inmunodepresión puede favorecer la aparición de procesos infecciosos por proliferación de gérmenes que pueden asentarse en lesiones previas como es el caso de las erosiones y los quistes óseos. Un elemento importante que favorece estos procesos infecciosos es el antecedente de alguna infección previa.1,4,15,16
En personas sanas los procesos infecciosos suelen generar una serie de síntomas y signos que son utilizados como sospecha clínica de la enfermedad. En el caso de los pacientes inmunodeprimidos estos síntomas y signos, fundamentalmente la fiebre, suelen estar ausentes porque el sistema inmune no presenta la competencia necesaria para hacer frente al incipiente proceso. Sin embargo, la presencia de fiebre, sobre todo fiebre elevada, es un elemento, en pacientes con enfermedades que producen inmunosupresión, que sugiere un proceso infeccioso grave o inflamatorio por acción de la interleucina 6.17-19
Los elementos de laboratorio que suelen indicar la sospecha de un proceso infecciosos, y que estuvieron presentes en este caso, son la presencia de leucocitosis, anemia ligera, aumento de la PCR y se reporta también la presencia de valores elevados de procalcitonina. En este caso la sospecha fundamental era de una artritis séptica por lo que se le practicó una punción articular al paciente con cultivo del líquido sinovial el cual fue negativo.18
Los estudios imagenológicos fueron decisivos para establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad. En la radiografía simple de ambos hombros, en vista anteroposterior, se observó la presencia de una imagen hipodensa que sugería la presencia de un absceso óseo o una lesión tumoral a nivel de la cabeza humeral. Ante esta disyuntiva se realiza una RMN que es la que define los elementos radiológicos que posibilitan el diagnóstico del AO.
El tratamiento del AO, sobre todo cuando se asientan en quistes óseos, consiste en la administración de antibióticos por periodos prolongados y la realización de drenaje de la cavidad y administración de esteroides de depósito de acción prolongada. Estos procedimientos, según reporta la literatura, deben realizarse bajo guía ecosonográfica, como se llevó a cabo en este caso.20-22
Se describe que una vez superada la fase aguda se debe mantener las dosis de esteroides y de antibiótico, en forma de mantenimiento, por un periodo no menor de 30 días. Además, se debe mantener un seguimiento clínico, de laboratorio e imagenológico para verificar la evolución favorable del paciente y advertir precozmente la recaída del mismo o la aparición de complicaciones más graves como la osteomielitis aguda.23
Los procesos sépticos, a nivel óseo o articular son complicaciones poco frecuentes pero que cuando aparecen complican considerablemente la evolución de la AR. Por lo tanto, resulta indispensable mantener un control estricto de los procesos infecciosos cumpliendo todas las medidas terapéuticas necesarias para la resolución de los mismos y mantener un seguimiento adecuado de estos procesos en los pacientes con enfermedades reumáticas.
CONCLUSIONES
Los procesos infecciosos óseos constituyen un factor agravante de la calidad ósea en los pacientes con enfermedades reumáticas. Los pacientes con AR presentan ya un daño previo; por lo que la aparición de estas complicaciones agrava más aún el pronóstico del paciente y compromete considerablemente la salud ósea y articular.
