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Introducción
La mastitis granulomatosa idiopática (MGI) es una enfermedad inflamatoria crónica y benigna de la mama de presentación infrecuente, cuya causa se desconoce. Afecta, sobre todo, a las mujeres entre la segunda y cuarta décadas de la vida, especialmente aquellas con antecedentes de embarazo y lactancia.1 Varios desencadenantes se han asociado a esta entidad: la gestación, lactancia, hiperprolactinemia, autoinmunidad y uso de anticonceptivos orales.1,2,3,4
Clínicamente se caracteriza por lesiones nodulares eritematosas, palpables, de tamaño variable y con signos inflamatorios locales, que tienden a tener alta tasa de recidivas. Su importancia radica en que clínica y radiográficamente puede simular un carcinoma de mama, por lo que conduce a procedimientos quirúrgicos innecesarios.5,6 No hay un consenso sobre la pauta terapéutica a seguir en estos casos; sin embargo, se han notificado buenos resultados con el uso de glucocorticoides orales, metotrexate y procedimientos quirúrgicos.7,8
Presentación de caso
Caso clínico 1. Mujer de 34 años de edad, mestiza, con antecedentes de hipotiroidismo y mastitis puerperal en el seno derecho 3 años atrás, con antecedentes quirúrgicos de fractura en la tibia izquierda y consecuente desarrollo de osteomielitis crónica. Consultó debido a un cuadro clínico de 4 meses de evolución, consistente en lesiones nodulares en la mama derecha, dolorosas, sin eritema, no edematosas, ulcerativas ni supurativas, ubicadas en el cuadrante superior interno. La paciente no tenía antecedentes familiares o personales de cáncer de mama u ovario ni historia de trauma reciente, consumo de anticonceptivos orales, tabaco o productos herbales. Se realizó ecografía que constató cambios ecogénicos mamarios por edema y colecciones laminares que se clasificaron como BI-RAS 3, con biopsia por aspirado con aguja fina (FNA) no concluyente.
La paciente reconsultó 3 meses después por un cuadro febril, asociado a eritema, dolor y salida de material serosanguinolento en la región nodular mamaria, por lo que se realizó ecografía de control que evidenció cambios inflamatorios en el cuadrante superior interno de la mama derecha, con colección de 1 cm y edema notable. Su médico tratante decide establecer terapia antibiótica con clindamicina a 300 mg cada 6 h.
Ingresó a hospitalización 20 días después por la persistencia de los síntomas, esta vez asociados a ulceraciones centradas, regulares, de bordes bien definidos y sin supuración activa (Fig. 1 y 2). En el examen físico se encontró nódulos dolorosos palpables en la mama derecha, con área eritematosa de aproximadamente 5 cm en la región superior interna, con ulceración de los bordes bien delimitados de 4 x 3 cm en dicha región, sin compromiso ganglionar, pulmonar, cardiaco, abdominal, articular ni neurológico.
Se realizó hemograma y proteína C reactiva (PCR) que se hallaron en rangos normales; además, se llevó a cabo una biopsia Trucut con resultado histopatológico de histiocitos epiteloides, linfocitos, células gigantes de Langhans multinucleadas y leucocitos polimorfonucleares sin necrosis caseosa. Se concluyó inflamación granulomatosa crónica, sin hallazgos de malignidad, con coloración Ziehl-Neelsen y Periodic Acid-Schiff (PASS) negativa para microorganismos patógenos. Después, se realizó un drenaje con cultivo negativo.
Dado el historial clínico y el resultado de la biopsia se decidió tratar a la paciente como un caso de MGI, y se remitió a la Consulta de Reumatología donde se indicó terapia inmunosupresora con prednisolona 10 mg/día, metotrexate 15 mg/semana y ácido fólico 1 mg/día, excepto el día del metotrexate. La paciente tuvo una adecuada respuesta y se evidenció a las 2 semanas la resolución del cuadro clínico.
Fig. 1 Mama derecha con presencia de nodulaciones con relieve y ulceración sin supuración en el cuadrante superior interno.
Fig. 2 Mama derecha con ulceración sin supuración activa en el cuadrante superior interno. Se observa hipopigmentación supraareolar y nodulaciones con relieve de distribución difusa.
Caso Clínico 2. Mujer de 20 años de edad, mestiza, sin antecedentes clínicos, quien consulta por un cuadro clínico de 6 meses con aparición de nódulos en la mama derecha, con supuración recurrente y requerimiento de varios ciclos de antibióticos sin mejoría alguna (Fig. 3). Al examen físico, su mama derecha presentaba tres nodulaciones hiperpigmentadas dolorosas a la palpación, sin ulceraciones ni secreciones. El resto del examen físico fue normal. Se realizó hemograma y PCR, cuyos resultados estuvieron en los rangos normales, una ecografía de la mama derecha que mostró moderados cambios inflamatorios en la mama derecha con pequeñas zonas de colección residual. Por ello se realizó una biopsia Trucut, cuyo resultado histopatológico reveló infiltrado polimorfonuclear neutrófilo, adenosis con presencia de células gigantes de Langhans multinucleadas, sugestiva de mastitis granulomatosa, sin evidencia de malignidad.
La paciente recibió tratamiento inmunosupresor con prednisolona 15 mg/día, metotrexate 15 mg/semana, y ácido fólico 1 mg cada día, excepto el día del metotrexate. La paciente tuvo una adecuada respuesta y la resolución de los síntomas en 3 semanas.
Discusión
La MGI es una enfermedad inflamatoria benigna de la mama que ha incrementado su frecuencia a pesar de su rareza.9 Ocurre principalmente a mujeres en edad fértil (segunda a cuarta década de la vida); la edad promedio es de 32 años, con prevalencia en madres posparto o lactantes.10 Su causa exacta se desconoce, aunque actualmente existen hipótesis que la asocian con causas autoinmunes o respuestas dirigidas a procesos traumáticos.9,10 Otros autores sugieren una relación con los niveles altos de prolactina, uso de anticonceptivos, tabaco o a posibles procesos infecciosos vinculados a colonización por especies de Corynebacterium.2,11 Sin embargo, en nuestra paciente no se presentó ninguna de estas condiciones, excepto la edad.12
La presentación clínica más frecuente descrita en la literatura es la de una masa unilateral palpable, aproximadamente entre el 68 y 88 % de los casos y se ha visto acompañada de dolor, eritema e inflamación en un 12 %, al igual que las ulceraciones,11 lo cual es compatible con el mismo cuadro clínico de nuestra paciente. La afectación del lado derecho es más común que la izquierda (60 % versus 40 %) y el compromiso bilateral puede ser hasta del 20 %. Otras manifestaciones como induración cutánea, aumento de tamaño de la mama, secreción por el pezón y fístulas cutáneas son menos frecuentes.13
Dentro del enfoque inicial se debe descartar en primera instancia la presencia de una malignidad, por lo que el uso de la ecografía y de la mamografía es muy importante. Pluguez-Turull y otros reportaron una serie de casos en los que los hallazgos imagenológicos no fueron específicos y tenían muy poca sensibilidad, ya que sobreponían hallazgos benignos y malignos.14 Sin embargo, el hallazgo mamográfico más común es una asimetría focal, que se manifiesta como una masa irregular o asimétrica que aumenta la densidad de la mama.14,15
La ecografía es útil para la evaluación de anomalías palpables en pacientes con una mamografía normal o no concluyente. Los hallazgos ecográficos en la MGI son variables y pueden incluir masas, distorsión arquitectónica, edema parenquimatoso, colecciones de líquidos, engrosamiento de la piel y linfadenopatía axilar. La mayoría de los resultados de la ecografía comprenden ecogenicidad mixta, pero la masa predominantemente hipoecoica con márgenes angulares sigue siendo el hallazgo más común.15 Es mandatorio realizar una biopsia con estudios histológicos. La literatura notifica una baja sensibilidad para el FNA de aproximadamente el 39 %, por lo que recomienda realizar la biopsia por aguja gruesa (Trucut) con sensibilidad del 96 %.15
Otras entidades que pueden asociarse con igual cuadro son la tuberculosis, sarcoidosis, ectasia mamaria ductal y enfermedades granulomatosas con poliangitis, entre otras afecciones granulomatosas y microbiológicas, por lo que es necesario un panel completo para descartarlas.16,17
Al igual que en los estudios reportados, nuestros casos no evidenciaron cambios iniciales ecográficos ni mostraron cambios histológicos concluyentes por FNA. Ello implicó que el diagnóstico tardara y llevara a complicaciones posteriores. Los estudios microbiológicos y el Trucut fueron determinantes en el diagnóstico de la enfermedad.
El tratamiento actual para esta entidad continúa siendo controversial. Existen diversos estudios que plantean un protocolo. En distintas cohortes y series de casos, al igual que en nuestro casos, se propone un tratamiento inicial con antibióticos, aunque la evidencia demuestra una tasa de curación muy baja que oscila alrededor del 3 al 6 %.17 Otros estudios confirman la eficacia de la prednisolona, durante 4 a 6 semanas, con recurrencias muy bajas;18 la adición de inmunomoduladores como el metotrexate ha llevado a tasas de recurrencia del 1 %, y esta es la mejor terapia reportada.18,19,20,21,22
Las opciones quirúrgicas han demostrado tener una tasa de remisión mayor que las opciones farmacológicas.23,24 Sin embargo, por las consecuencias estéticas sobre el seno se prefiere esta opción en pacientes que desean una pronta resolución. La terapia dual de prednisolona y cirugía convencional ha llevado a tasas de curación del 100 % con remisión en 5 años de más del 1 %. El tratamiento de las pacientes con MGI debe ser de acuerdo con las diferentes presentaciones clínicas y el contexto de la paciente, siempre buscando en primera instancia el tratamiento no quirúrgico.23,24
En nuestros casos, se administró un tratamiento conservador, consistente en terapia dual con prednisolona y metotrexate, con los que se obtuvo la resolución total de las manifestaciones clínicas y hasta el momento sin recurrencia de su enfermedad.
Conclusiones
La mastitis granulomatosa idiopática es una entidad poco frecuente, cuyas causas no están claras, con manifestaciones clínicas y radiográficas que pueden simular un carcinoma de mama. Dado que la conducta y la tasa de respuesta difieren notablemente, es relevante conocerla y considerarla como un posible diagnóstico diferencial en las pacientes que se presenten con afección mamaria, especialmente lesiones nodulares. La terapia dual con prednisolona y metotrexate promete la resolución total de las manifestaciones clínicas y sin recurrencia.
