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Introducción
La insuficiencia renal crónica (IRC) es una enfermedad caracterizada por el fallo progresivo de la función renal que provoca que las sustancias resultantes del metabolismo del cuerpo humano no se eliminen. El aumento de las concentraciones sanguíneas de estas sustancias causa trastornos de la función de otros órganos vitales como el cerebro, hígado y corazón, entre otros.1
La IRC es una enfermedad, cuyo comportamiento crónico y su elevada morbilidad y mortalidad impactan negativamente no solo la capacidad funcional y la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud, sino también el entorno familiar y social, al afectar las relaciones interpersonales del paciente y su familia, y perturbar gravemente la dinámica y el funcionamiento personal, familiar y social.2
El tratamiento de la IRC requiere tomar medidas farmacológicas y no farmacológicas. Sin embargo, cuando la disfunción renal alcanza un valor crítico y aumenta considerablemente la acumulación de sustancias nocivas en la sangre es necesario comenzar la realización de hemodiálisis. La hemodiálisis es un tipo de tratamiento médico que consiste en eliminar artificialmente las sustancias nocivas o tóxicas retenidas en la sangre a causa de una IRC, para lo cual se necesita de un riñón artificial.3,4
La realización de la hemodiálisis se basa fundamentalmente en la atención de enfermería, por lo que parte del éxito de este procedimiento terapéutico, vital para los pacientes con IRC, depende, en gran medida, de las acciones que lleve a cabo el personal de enfermería, bajo la denominación de proceso de atención de enfermería a pacientes en diálisis. La IRC se considera como una enfermedad que requiere un ambiente humanístico para su cuidado.5
El profesional de enfermería tiene la responsabilidad de ofrecer los cuidados de salud con elevados índices de calidad y calidez que precisen los pacientes. Florence Nightingale señaló que la conservación y el mejoramiento de la vida es el más precioso regalo que Dios ha puesto en las manos de la enfermera. Por ello, el proceso de atención de enfermería (PAE) se convierte en el programa rector de los principios básicos del accionar de la enfermería.6
El PAE es un método de trabajo que permite la vinculación del profesional de enfermería con el paciente mediante el cuidado de su salud; también es una herramienta para la unificación de criterios clínicos de distintas enfermedades que incluyen los diagnósticos de enfermería. A partir del diagnóstico de enfermería, se traza el plan de acciones de cuidados que se debe implementar para cada paciente con el fin de obtener resultados óptimos en el cuidado del estado de salud, lo que conduce, a su vez, al crecimiento profesional y al mejoramiento del estado de salud general del individuo.7
El PAE proporciona las herramientas necesarias para ofrecer el máximo nivel de calidad en los cuidados que recibe el paciente, elemento vital y decisivo en la atención de pacientes con IRC que se encuentran bajo tratamiento con hemodiálisis.8 Al respecto, se describe que el personal de enfermería que trabaja en los servicios de hemodiálisis debe poseer un elevado nivel de desempeño profesional, y utilizar el PAE como el documento guia en la atención integral de los pacientes, lo cual refuerza los vínculos afectivos entre el paciente, el personal de enfermería y los demás profesionales de la salud que comparten la responsabilidad de atender a los pacientes con IRC en hemodiálisis.8,9
Por eso, el dominio de los principios metodológicos y funcionales del PAE es una prioridad en la formación de los profesionales de enfermería en todos los niveles de formación, por lo que es necesario conocer las particularidades de la atención de enfermería en los pacientes con IRC en tratamiento de hemodiálisis.
Teniendo en cuenta la creciente frecuencia de presentación de la IRC, sus implicaciones en el entorno personal, familiar y social; la importancia que reviste la atención de enfermería en el adecuado cumplimiento de la hemodiálisis en pacientes con IRC y la escasez de estudios relacionados con este tema de investigación, el objetivo de este trabajo es exponer las particularidades del programa de atención de enfermería incluidas en el PAE de pacientes con IRC sometidos a tratamiento con hemodiálisis.
Desarrollo
Perspectiva de modelos y teorías de enfermería en el cuidado del paciente en hemodiálisis
El cuidado del paciente con IRC requiere la preparación especial de las personas que tienen esa responsabilidad; es necesario que el profesional de enfermería, quien lleva las riendas de la atención durante la realización de hemodiálisis, cuente con sólidos conocimientos, habilidades y destrezas que permitan enfrentar situaciones de estrés y de cuidado médico. La resolución de los conflictos personales, familiares, de la relación médico-paciente y clínicos contribuirá al bienestar biopsicosocial del paciente, con hincapié en la esfera emotiva y psicológica general del paciente enfermo.
Entre las actividades fundamentales se encuentra la preparación para el uso sistemático de la máquina de hemodiálisis. Esta tarea puede desensibilizar a un profesional de la enfermería poco preparado o desmotivado, ya que tener que realizar la misma actividad diariamente, sin que se atienda de forma directa al paciente puede influir en la desmotivación. Pero el personal de enfermería debe interpretar correctamente la situación y considerar la máquina de hemodiálisis como la herramienta que permite el vínculo directo con el paciente. La correcta preparación de la máquina de hemodiálisis constituye una variante del cuidado indirecto al paciente, con lo cual evidencia contacto físico y atención personalizada enfocada hacia el bienestar del enfermo.10,11
Es necesario que se incluya en el PAE acciones encaminadas a la superación de las competencias y habilidades del personal de enfermería; entre ellas, la actualización de conocimientos relacionados con la preparación, la supervisión y el funcionamiento de la máquina de hemodiálisis; el perfeccionamiento de las normas de comunicación para establecer una adecuada relación con el paciente que permita explicar el adecuado funcionamiento de la máquina, lo que hace partícipe al paciente de su propio tratamiento.12
El éxito del cuidado de enfermería, basado en el estricto cumplimiento del PAE trazado, requiere integrar todos los conocimientos de la profesión y las actitudes de los profesionales para tener un impacto positivo en el bienestar de los pacientes.11 Así, los modelos y las teorías de enfermería enmarcan las posibilidades de intervención y acción inmediata; y, a su vez, brindan al paciente las herramientas suficientes para ser parte activa de su autocuidado.12 Sin embargo, integrar a su práctica clínica diaria estos conocimientos continúa siendo un desafío para el profesional de enfermería, aún más cuando en un servicio de clínica se atiende a pacientes con una alta comorbilidad y riesgo de complicaciones y muerte.
Algunos de los factores que describe el profesional de enfermería como obstáculos para la implementación de un correcto PAE son: el modelo que usaba como estudiante no le es útil en la labor diaria; los documentos de registros actuales de enfermería no favorecen trabajar bajo un modelo diferente, posiblemente porque han quedado obsoletos, son complejos, de difícil manejo y no se conocen en profundidad; el poco apoyo institucional en su implementación, la ausencia de modelos innovadores en un ambiente cambiante y la poca formación posgraduada que tienen estos profesionales.11,13
Lo anteriormente descrito destaca la importancia que tiene la aplicación del PAE en la práctica clínica, basado en los fundamentos filosóficos y teóricos de la atención de enfermería. Estos no solo son un instrumento de perfeccionamiento de la atención al paciente, sino que permiten una visión más amplia, profunda y abarcadora de la enfermería que viabiliza el camino a la excelencia en la atención al paciente.11,14 También es fundamental preparar al profesional, tanto en el pregrado como el posgrado, en el conocimiento e implementación de modelos y teorías para su práctica diaria, así como implantar mecanismos para su uso en las instituciones.
Los elementos metodológicos a utilizar durante el proceso de formación del profesional de enfermería, aplicables al diseño y la confección del PAE comprenden:15,16
la identificación de los cuidados de enfermería,
la identificación del tipo de cuidado de enfermería,
los diseños de las acciones a implementar,
la personalización de las acciones a implementar,
la sistematización de acciones de enfermería,
la autoevaluación y evaluación de las acciones implementadas,
la comunicación previa al paciente de las acciones a desarrollar,
la obtención del consentimiento del paciente sobre las acciones de enfermería que se pretende implementar,
el cumplimiento de los manuales de seguridad, guia de buenas prácticas, procedimientos correctos de administración de medicamentos y demás documentos rectores.
Los estudiantes de enfermería deben conocer y dominar estos requisitos; corresponde a los docentes la tarea de formación de pre- y posgrado del personal de enfermería. Solo una formación docente sistemática, seria, responsable y consciente logrará la ansiada meta de contar con una atención de enfermería con elevados índices de calidad y calidez.
Lenguaje de enfermería y taxonomías
La comunicación aporta sustancialmente al éxito de la atención de enfermería. Un lenguaje común, organizado, sin términos rebuscados o de contenido científico y adaptado a las condiciones socioculturales imperantes aumenta la comunicación entre los profesionales de salud y los pacientes. En general, permite tener claro el objeto de estudio y saber con exactitud los problemas de salud a los cuales se enfrenta para poder enfocarse en su resolución.17 El empleo de una adecuada comunicación permite la sistematización del trabajo y la calidad de los cuidados prestados.11,18
La taxonomía NANDAa abarca un total de 234 diagnósticos de enfermería que facilitan el abordaje integral de los problemas de salud a identificar en el enfoque diagnóstico del paciente. Su implementación constituye un elemento de gran importancia para el diseño de un PAE adecuado.19,20 Su uso facilita el lenguaje de diagnósticos estandarizados para documentar lo realizado por enfermería y, de una forma eficaz, lograr un entendimiento interdisciplinar que se integre a la práctica asistencial.21,22
Para llegar a la identificación de los diagnósticos de enfermería se ha empleado el PAE como método sistematizado de identificación y resolución de problemas de salud, siempre dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar. Consta de cinco fases: valoración, diagnóstico de enfermería, planificación, ejecución y evaluación.23,24 En cada una de ellas, la comunicación, basada en el lenguaje verbal y extraverbal, es fundamental.
A pesar de la relevancia del proceso de atención de enfermería en el cuidado de los pacientes con IRC y sus familias, en la mayoría de los estudios revisados se observa que solo llegan a la segunda fase del proceso que es la identificación de diagnósticos prioritarios de los pacientes en hemodiálisis.11,25,26 Por ello, es necesario ampliar las investigaciones en las otras fases del proceso de atención de enfermería y evaluar de forma más amplia el proceso completo para constatar las bondades del PAE en todas sus etapas.27
En relación con los elementos docentes pedagógicos del lenguaje a utilizar, los principales conceptos de formación profesional de enfermería comprenden:15,16
el adecuado conocimiento y uso del lenguaje técnico,
el adecuado nivel de síntesis e interpretación,
la adecuación del lenguaje técnico al lenguaje convencional,
la identificación rápida del nivel de conocimiento y educacional del paciente y del entorno familiar o social que lo rodea,
el empleo del lenguaje comprensible, sencillo y claro, con explicaciones de iguales características y concisas.
Mediante la comunicación acertada se puede incidir en la participación y el compromiso del paciente con su propio autocuidado, lo cual favorece la adherencia farmacológica y el cumplimiento estricto del plan terapéutico prescrito. Resulta fundamental que el paciente esté consciente de la importancia, los beneficios y riesgos que corre con su esquema terapéutico. Esta es la base de una correcta relación entre el paciente y los profesionales de la salud.28
Diagnósticos de enfermería en el paciente en hemodiálisis
Determinar los diagnósticos de enfermería comunes en los sujetos sometidos a hemodiálisis, ayuda al profesional de enfermería en la atención a los pacientes renales crónicos, ya que proporciona herramientas para la planificación de la asistencia.29,30,31 Durante el PAE se describen los diagnósticos de enfermería reales en los cuales se detallan problemas y alteraciones de la salud del individuo. Estos deben ser validados clínicamente mediante la identificación de los signos y síntomas que los definen; también se precisan los diagnósticos de enfermería de riesgo, a los cuales se llega mediante los juicios clínicos que realiza el personal de enfermería al valorar la vulnerabilidad del paciente para resolver un problema concreto.32
Los diagnósticos de enfermería reales en pacientes en hemodiálisis descritos en la literatura con más frecuencia son el volumen excesivo de líquidos, la eliminación urinaria afectada y la perfusión tisular ineficaz que puede identificarse por los signos y síntomas siguientes: hipotermia, movilidad física disminuida, debilidad, fatiga, intolerancia a la actividad, integridad de la piel afectada, disfunción sexual, deterioro de la dentición, percepción sensorial perturbada, patrón de sueño y memoria alterado, dolor, estreñimiento, diarrea, conocimientos deficientes, control ineficaz del régimen terapéutico, déficit de autocuidado, desequilibrio nutricional, temor, ansiedad, desesperanza y aislamiento social.33,34,35
Los diagnósticos potenciales de enfermería más frecuentes en la misma población son los riesgos de desequilibrio electrolítico, de infección, de caídas, de glucemia inestable, de soledad y de baja autoestima situacional.34
El profesional de enfermería debe confirmar cada uno de los diagnósticos, reales o de riesgos. Para esto se necesita un entrenamiento constante e intensivo sobre los elementos que permiten identificar cada uno de estos diagnósticos. Desde el punto docente, se debe insistir en el conocimiento actualizado de las complicaciones de la enfermedad, del procedimiento y de los elementos relacionados; solo de esta forma se podrá abordar integralmente el proceso salud-enfermedad del paciente.
Educación del paciente en hemodiálisis
La educación ofrece a los pacientes con IRC las bases de un conocimiento que facilita su participación activa en las decisiones sobre su propio cuidado para lograr los resultados deseados. Los objetivos educativos se deben orientar a las necesidades del paciente, con un plan educativo que dé cuenta del estilo de aprendizaje y los posibles obstáculos. Al educar continuamente a los pacientes sobre los temas que son importantes para ellos, el personal de enfermería puede ayudar a mejorar los resultados, crear actitudes positivas en cuanto a su tratamiento y volver más independiente al enfermo.36
Durante la formación profesional, el personal de enfermería debe recibir preparación sobre técnicas de educomunicaciónb y sobre intervenciones educativas. La preparación debe basarse en técnicas objetivas encaminadas a aumentar el nivel de conocimiento del paciente y sus familiares.
Autocuidado del paciente en hemodiálisis
El paciente con IRC sufre cambios en su vida cotidiana, por lo que el conocimiento de la hemodiálisis es crítico para que entienda las complicaciones, restricciones en alimentos y líquidos, uso de medicamentos y amenazas a su propia imagen que le generan estrés, conflicto y ansiedad; todo lo cual interfiere con la adherencia farmacológica. Estos conocimientos influyen en el autocuidado, dado que el individuo es el principal responsable de su calidad de vida, la cual se asocia a la necesidad de vivir con la hemodiálisis.
Los efectos beneficiosos de la intervención de cuidados de enfermería promueven un cambio positivo significativo en el autocuidado; mejoran el comportamiento de las actitudes relacionadas con la dieta, el control de la tensión arterial, del peso y la relación ejercicio-descanso. Por lo tanto, el cuidado en salud de enfermería se debe utilizar activamente en la práctica clínica para que los pacientes sometidos a hemodiálisis realicen su autocuidado a través de la retroalimentación continua generada por el intercambio de información con el personal médico y de enfermería.11
Importancia de la familia en el cuidado del paciente
El papel de la familia en la estabilidad clínico-emocional del paciente con IRC es esencial para generar prácticas de buenos hábitos que ayuden al paciente a mejorar su estilo de vida. La familia tiene el papel de alentar y disminuir las tensiones que se vayan presentando a lo largo del proceso de la enfermedad; por esta razón, el personal de enfermería debe apoyarse en la familia para la planificación de cuidados con el fin de favorecer beneficios al paciente. Para ello, se debe analizar las condiciones físicas, económicas y socioculturales, lo que brinda la noción de condiciones domiciliarias para la atención adecuada, basado en el afrontamiento correcto de la enfermedad y de los múltiples cambios en el estilo de vida del paciente.11,13
Además, es importante que se involucre a la familia en el tratamiento del paciente. El apoyo y la cooperación de enfermería hacia la familia le ayuda a disminuir su incertidumbre y a prepararse para desempeñar un papel activo en el cuidado del paciente en el hogar. Esto le permite elegir el tipo de soporte más adecuado que cubra las necesidades propias, y así poder decidir hasta dónde desea tener parte en el cuidado de la persona enferma.
Por eso, el apoyo del personal de enfermería debe manifestarse con diagnósticos enfocados en la familia y en la forma de ayudar al paciente en hemodiálisis, los que harán posible la búsqueda de diferentes tipos de apoyo en la planificación de cuidados y autocuidados que puedan generar diagnósticos positivos al paciente.
La satisfacción del paciente como objetivo de calidad
La evaluación de la satisfacción de los pacientes y sus familiares permite, por un lado, identificar las áreas deficitarias desde el punto de vista del paciente y, por otro, la evaluación de los resultados de los cuidados. Los aspectos que influyen en la satisfacción de los pacientes son la puntualidad de las sesiones de hemodiálisis, la rapidez con que consiguen y cumplen los objetivos trazados, el interés del personal de enfermería por los pacientes y el tiempo de espera para ser atendido por el médico. La satisfacción personal y familiar es un concepto difícil de lograr y existen muchos factores que de una forma u otra pueden incidir en su contra.37
Conclusiones
La atención de enfermería es esencial para lograr los objetivos del tratamiento en los pacientes con IRC sometidos a hemodiálisis. El PAE permite identificar diagnósticos y trazar las acciones pertinentes para mejorar y estabilizar el estado de salud del paciente. Se debe insistir durante la formación de pregrado en los elementos metodológicos de esta herramienta de trabajo. La preparación del personal de enfermería es un proceso continuo que comienza con la formación de pregrado, pero se mantiene durante toda la carrera profesional.
