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Introducción
Las enfermedades reumáticas son un grupo de afecciones crónicas, de origen autoinmune, que tienen en el proceso inflamatorio su principal mecanismo etiopatogénico. Desde el punto de vista clasificatorio pueden dividirse en enfermedades degenerativas e inflamatorias; incluso, dentro del mecanismo etiopatogénico de las enfermedades degenerativas se señala la inflamación como un componente que exacerba la degeneración articular.1,2,3
En el grupo de enfermedades inflamatorias se incluyen la artritis reumatoide (AR), las espondiloartropatías (EAs), miopatías inflamatorias y el lupus eritematoso sistémico (LES) entre otras. El LES es una enfermedad inflamatoria, sistémica y crónica que afecta a personas jóvenes, con predominio de afectación en mujeres y cuya prevalencia es variable, pero se sitúa entre el 0,7 % y el 2,1 % de la población adulta. En esta afección las manifestaciones extraarticulares constituyen las de mayor frecuencia de presentación y expresión dentro del cortejo sintomático, complicaciones y morbimortalidad de la enfermedad.4,5
El bruxismo, por su parte es considerado un hábito involuntario de apretar o rechinar las estructuras dentales sin propósitos funcionales que se presenta entre un 10 % y 20 % de la población. No existen diferencias de presentación en cuanto al sexo y el mayor porcentaje de casos se sitúa entre los 17 y 40 años de edad. Como enfermedad, la manifestación clínica predominante es el rechinamiento de los dientes sin objetivo específico, también son frecuentes la cefalea y el dolor de la articulación temporomandibular por afectación del aparato músculo ligamentoso que rodea dicha articulación.6,7
El objetivo de este estudio es reportar el caso de un paciente masculino de 31 años de edad en el cual existe un diagnóstico confirmado de LES de 4 años de evolución. El paciente con antecedentes de bruxismo refiere exacerbaciones de las manifestaciones clínicas de esta última enfermedad, llegando hasta la presencia de trismo como expresión máxima del proceso inflamatorio. Se considera un caso importante para el conocimiento de estas enfermedades por parte de los profesionales de la salud.
Caso clínico
Se trata de un paciente masculino de 31 años de edad con historia de 4 años de diagnóstico confirmado de LES, con adecuado seguimiento en relación con la periodicidad del mismo y tratamiento diario con 10 mg de prednisona, 100 mg de aspirina y 200 miligramos de hidroxicloroquina. Acude a consulta de emergencia refiriendo dolor intenso (escala visual análoga de 8) de tres días de evolución y que en las últimas 4 horas se adiciona dificultad para abrir la boca, lo que dificulta la alimentación y el habla fundamentalmente. Se recoge el antecedente de infección respiratoria aguda 4 semanas previas tratado con 500 mg cada 12 horas de ciprofloxacilo durante 7 días.
Al examen físico se identifica como dato positivo la presencia de dificultad para abrir la boca, con gran limitación que limita el habla y la alimentación; se observa presencia de lívedo reticular, no otra sintomatología. Dentro de los hallazgos de laboratorio destacan la presencia de una ligera leucopenia (3,7 ( 109/L), trombocitosis (479,000 plaquetas ( mm3) y positividad de los anticuerpos antinucleares con consumo de complemento (C3 en 6).
Con los datos obtenidos al interrogatorio, examen físico y análisis de los resultados de los exámenes complementarios se llega al diagnóstico de una exacerbación de la actividad lúpica, cuyo proceso inflamatorio activa el bruxismo y genera la presencia de trismo. Se comienza esquema terapéutico con 4 mg de betametasona intramuscular y posteriormente 20 mg de prednisona diario; se adicionan 150 mg de diclofenaco sódico diarios durante 20 días y se prescribe tratamiento local con crioterapia y esquema de ejercicios rehabilitadores.
El paciente tuvo una evolución satisfactoria con mejoría de la intensidad del dolor y recuperando la abertura de la cavidad bucal a las 48 horas de tratamiento. Posteriormente, teniendo en cuanta que se recogía el antecedente de otras exacerbaciones de la enfermedad, se decide adicionar 50 mg diarios de azatioprina al esquema terapéutico prescripto.
Discusión
Varios son los elementos a destacar en este caso clínico. El primero de ellos es el diagnóstico de LES en un paciente masculino. Si bien es cierto que se describe que la enfermedad puede presentarse en personas de cualquier edad y sexo, se describe un predominio de la enfermedad por el sexo femeninos y en pacientes jóvenes. Sin embargo, el hecho de que la enfermedad se presente con mayor frecuencia en pacientes femeninas no limita su presencia en pacientes masculinos.8,9,10) Más en este caso que se trata de un paciente conocido del servicio de reumatología.
El tratamiento inicial del paciente se ajustaba a los requerimientos farmacológicos descritos en la literatura. El uso de esteroides está indicado como medicamento útil para el control del proceso inflamatorio y también ejerce cierto papel inmunomodulador del sistema inmune, por lo que ayuda en ambos sentidos al control de la enfermedad.9,11
El uso de hidroxicloroquina es una de los fármacos modificadores de la enfermedad descritos para el tratamiento del LES. Se reporta que además de su función inmunomoduladora, ejerce una adecuada regulación de la producción de autoanticuerpos, lo cual es frecuente en el LES. Por su parte, la dosis de aspirina prescripta ejerce función antiagregante y reduce el riesgo de aparición de complicaciones trombóticas que se encuentra aumentado en los pacientes con LES.11,12
Un elemento a tener en cuenta es el antecedente de infección respiratoria previa, que, aunque no existe un diagnóstico certero, por desconocimiento del paciente, parece ser un evento infeccioso ya que se le prescribió tratamiento con antibioticoterapia. Existe consenso en la literatura en torno a que la presencia de procesos infecciosos genera exacerbación de la actividad clínica de las enfermedades reumáticas, como es el caso del LES.3,6,9,10) Esto se debe a que todo proceso infeccioso trae consigo un proceso inflamatorio que se adiciona al componente inflamatorio de la enfermedad.2,4,9
La presencia del trismo, como exacerbación del bruxismo, se asocia directamente al proceso inflamatorio que caracteriza la activación de la enfermedad lúpica. Se describe que los procesos bucodentales son frecuentes en periodos de exacerbación de las enfermedades reumáticas.13 La afectación de la articulación temporomandibular es el resultado del proceso inflamatorio pero a su vez genera bruxismo y espasmo de la musculatura periarticular que genera el trismo.14
En el caso que se reporta, la exacerbación del bruxismo con contractura y espasmo muscular que generan el trismo, constituyeron la primera expresión de exacerbación del LES; lo cual se confirma posteriormente con las alteraciones hematológicas.
De esta forma se muestra el alcance sistémico de las enfermedades reumáticas, específicamente en el caso del LES. El proceso inflamatorio no solo afecta a estructuras articulares, sino también a estructuras extrarticulares, complicando más aún la evolución de la enfermedad y aumentando el riesgo de aparición, de complicaciones.
Conclusiones
El proceso inflamatorio que caracteriza al LES puede expresarse tanto de forma local como sistémica. En el caso que se reporta la expresión de exacerbación de la enfermedad fue la presencia de las manifestaciones clínicas del bruxismo con trismo incluido. El proceso inflamatorio puede afectar cualquier estructura anatómica de la economía humana.
