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INTRODUCCIÓN
La lesión medular traumática puede afectar todas las funciones de la médula espinal, lo que determina limitaciones de la actividad y restricciones en la participación. Conocer el perfil epidemiológico propio es imperativo para planificar la asistencia, los recursos y actuar en prevención (Arriola et al., 2021 y Silva, 2021). Además, puede dar lugar a un espectro de problemas neurológicos que incluye la pérdida de la función motora y sensorial, disfunción de la vejiga e intestino, espasticidad, dolor neuropático y disreflexia autonómica e impacta en la familia y en la sociedad con altos requerimientos asistenciales a corto y largo plazos (recursos humanos especializados, tiempos prolongados de tratamiento) y elevados costos directos e indirectos.
La lesión de la médula afecta a una pequeña, pero significativa, parte de la población. Al revisar todas las causas de discapacidad en EE. UU desde 1976-1980, se encontró que la tasa de lesionados medulares era de 17 por 100.000 habitantes con un promedio de edad de 12 a 42 años y aproximadamente 10,000 nuevas lesiones de la médula espinal ocurren normalmente cada año (Echemendía, 2021).
El tratamiento se basa en la coordinación de un grupo de profesionales especializados: médicos, enfermeros y profesionales de la salud entre los cuales se destacan los especialistas de rehabilitación física, encabezados por los Licenciados en Cultura Física y Técnicos de rehabilitación. Ellos proporcionan los cuidados óptimos, gracias a la experiencia adquirida en centros especializados. Estos grupos de personal capacitado están comprometidos en proporcionar la continuidad de cuidados desde el lugar del accidente y a lo largo de la vida del lesionado medular.
Los elementos de este enfoque terapéutico, se fundamentan en la prevención, los cuidados pre-hospitalarios, los cuidados agudos, la rehabilitación y el seguimiento médico de por vida (Miller et al., 2016). Aunque en los últimos años ha sido foco de estudio con avances tecnológicos, como nanotecnología o robótica y adelantos científicos, como es la aplicación de células madre con grandes resultados en la reconstrucción de tejido nervioso (Chasman et al., 2019).
En neuro-rehabilitación, el entrenamiento de la marcha en lesiones medulares, se adapta a la musculatura residual existente, de forma que el tipo de marcha a alcanzar, las ortesis y las ayudas técnicas para la marcha (andador o bastones canadienses) dependen de la fuerza presente en los distintos grupos musculares. El trabajo físico va encaminado a trabajar o reeducar los músculos determinantes de la marcha; es decir, a mantener o liberar arcos articulares, a potenciar la musculatura, a controlar el tono elevado y a reeducar la coordinación y el equilibrio. A la vez que se trabajan específicamente los determinantes de la marcha, se desarrollan estrategias de compensación que facilitan el desplazamiento en función de las limitaciones (Echemendía, 2021).
El objetivo principal de la rehabilitación en el lesionado medular es proporcionar todas las herramientas al paciente para que consiga la máxima independencia en función de su lesión neurológica, edad y co-morbilidad. El otro gran objetivo es la reintegración del paciente al entorno familiar, social y laboral (Bataller et al., 2021).
Para la distinción entre las diferentes discapacidades, generalmente, se emplea la escala de evaluación ASIA que se aplica en base a la ausencia o presencia de la función motora y sensitiva.
Lesión completa A: ausencia de función motora y sensitiva que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5.
Lesión incompleta B: preservación de la función sensitiva por debajo del nivel neurológico de la lesión que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 y con ausencia de función motora.
Lesión incompleta C: preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los músculos llave por debajo del nivel neurológico tienen un balance muscular menor de tres.
Lesión incompleta D: preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los músculos llave por debajo del nivel neurológico tienen un balance muscular de tres o más.
Normal E: las funciones sensitivas y motoras son normales.
En los resultados de su aplicación internacionalmente, se observa un mayor predominio de la lesión de grado A, seguido de las de grado B y C y con menor frecuencia las de grado D y E. (Hernández, Rodríguez, 2014)
Estudios realizados en el año 2015, por la Organización Mundial de la Salud en Guinea-Bissau, determinaron que el 60 % de los pacientes lesionados medulares son jóvenes, un 40 % de ellos fueron afectados con lesiones medulares cervicales y el 95 % se debió a causas traumáticas, los cuales no han podido regresar a sus actividades sociales, debido a un largo período de recuperación que, en muchas ocasiones y por disímiles causas, resulta incompleto (Ministerio de Salud Pública, 2021).
Según Zeca (2019), en Guinea Bissau, existe ausencia de un control estricto de los pacientes lesionados medulares cervicales incompletos motrices a nivel nacional. A esto se le suma, la ausencia de una estrategia sanitaria para que la población guineana tome conciencia de los beneficios que la actividad física aporta a la salud; por otra parte, no existen trabajos específicos que vinculen la práctica de la actividad física con la salud de la población.
Los pacientes con lesiones medulares cervicales incompletas motoras tienen como única referencia, para su tratamiento, la prescripción médica y solo siguen procedimientos farmacológicos; el 95 % son de bajos recursos económicos y el 5 % puede seguir el tratamiento en hospitales. Existe un desconocimiento casi total de los beneficios del ejercicio físico para su tratamiento, por lo que se considera insuficiente el desarrollo de estrategias sanitarias en lo referente a la práctica de ejercicios físicos para estos pacientes.
El objetivo del estudio que se presenta se centra en determinar el impacto de los ejercicios físicos en la rehabilitación de pacientes con lesiones medulares cervicales incompletas en Guinea-Bissau.
MATERIALES Y MÉTODOS
La investigación está estructurada de la siguiente forma: tipo de estudio longitudinal, prospectivo, pre-experimental, con seguimiento a un solo grupo. La población la constituyeron pacientes ingresados en el área terapéutica de la Escuela Nacional de Educación Física y Deporte, Bissau, en Guinea-Bissau y son portadores de lesiones medulares cervicales incompletas motoras y la muestra, diez pacientes: seis de sexo masculino y cuatro del sexo femenino, todos comprendidos entre los 13 y 58 años de edad, con lesiones medulares en el nivel C4 a C8.
Metodología
Los métodos utilizados dentro del orden cualitativo fueron:
Revisión documental, se utilizó este método para la revisión de las historias clínicas y los documentos en función de la rehabilitación de dicha enfermedad.
Cuantitativos:
La medición, como uno de los métodos más utilizados, se empleó en gran parte del estudio para precisar aspectos relacionados con la marcha y actividades de la vida diaria. Se evaluó con la escala ASIA, modificada por Centro Nacional de Rehabilitación Hospital Julio Díaz, de Cuba.
El experimento, se organizó con los siguientes pasos:
Se seleccionaron cuatro profesores de Educación Física que tuvieron mejores aprovechamientos durante el curso de capacitación que se hizo con el fin de preparar los profesionales, como una de las acciones para la implementación de los ejercicios físicos.
Se elaboró el criterio de inclusión y exclusión para la selección de los 10 pacientes que integraron la muestra.
Criterio de inclusión
No más de dos años de evolución con la enfermedad.
Pacientes con lesiones medulares cervicales incompletas motoras clasificados en ASIA entre nivel C4 a C8.
Pacientes que no han participado en tratamiento fisioterapéutico en otro espacio similar.
Escara por presión nivel I.
Consentimiento informado firmado.
Criterio de exclusión
Imposibilidad de asistir a las sesiones.
El paciente podrá suspender su participación al estudio en cualquier momento que lo desee.
El investigador podrá decidir la retirada de un paciente del proyecto si este no cumple las normas del protocolo o por su seguridad.
c) Aplicación de la evaluación inicial de los pacientes seleccionados, con el empleo de los instrumentos siguientes:
Spanish version of the Spinal Cord Independence Measure version III (SCIM III), modificada por el Centro de Referencia Nacional Hospital Julio Díaz, de Cuba y la escala ASIA (Garrido et al., 2015). De la escala SCIM III, se excluyeron algunos ítems relacionados con otras actividades y solo se analizaron los ítems relacionados con: alimentación y cuidados (alimentación, baño, vestido y aseo); respiración y esfínteres (vejiga, intestino e inodoro); la fuerza en todos los músculos claves; movilidad (interiores y exteriores, en cualquier superficie) mediante ellos se evaluó la marcha del paciente en determinados entornos con niveles de complejidad que le permitieran al especialista en Cultura Física prever la capacidad de desplazamiento que pudiera lograr un paciente, así como la disminución de barreras que permitieran su integración social.
Alimentación, aseo y baño: ilustró la habilidad del paciente en el uso de materiales básicos para tal fin, con escala de 0 a 3 puntos.
Vestido: relacionado con uso de vestuarios, con una escala de 0 a 4.
Respiración y manejo del esfínter:
Respiración: control de capacidad respiratoria, con puntuación de 0 a 10.
Manejo de vejiga: vinculado a control del aparato urinario, con escala de 0 a 15.
Manejo de intestino: indicó la capacidad del paciente en controlar el funcionamiento del intestino, puntúa de 0 a 10
Uso del inodoro, con escala de 0 a 5 puntos.
Movilidades interiores: el cual definió la capacidad del paciente de moverse dentro de su hogar y se puntuó de 0 a 8.
Movilidad en distancias moderadas: que representó la capacidad del paciente de moverse en distancias entre 10 y 100 metros y se puntuó de 0 a 8.
Movilidad en exteriores: que representó la capacidad del paciente de moverse en distancias mayores de 100 metros y se puntuó de 0 a 8.
Manejo de las escaleras: que evaluó la capacidad del paciente de subir y bajar escaleras que se puntuó entre 0 y 3.
Escalas para evaluación de 32 músculos clave, se puntuó de 0 a 5 por cada uno y la puntuación general es de 160 puntos.
d) Aplicación de los ejercicios físicos para la rehabilitación de los pacientes con lesiones medulares: consistió en la aplicación de los ejercicios físicos por cuatro profesores de Educación Física en Guinea-Bissau, habilitados en neuro-rehabilitación, seleccionados durante 24 meses para cada paciente, con la siguiente organización por etapas:
En el proceso de tratamiento, la base esencial fueron los ejercicios físicos y para la descripción de los ejercicios, se tuvo en cuenta el programa del CIREN (Echemendía & Gómez, 2021) que sirvió como herramienta para determinar las etapas, las indicaciones metodológicas y las partes que componen las sesiones de tratamiento mediante los ejercicios físicos; los mismos, se describieron detalladamente con la característica de poder ser ejecutados de manera sencilla y con pocos recursos materiales, en cualquier centro que tenga como requisito fundamental la adecuada preparación de un rehabilitador.
Como objetivo general, se propuso favorecer la independencia funcional en los pacientes con lesiones medulares cervicales incompletas mediante los ejercicios físicos y como objetivos específicos:
Etapas del sistema de ejercicios físicos
Al confeccionar el programa para pacientes con estas características, se tuvo en cuenta la división en etapas de diferentes programas de rehabilitación neurológica revisados, se consideró estructurarlo en tres etapas fundamentales.
Etapa de preparación general: se comenzó la preparación física general del paciente. Se trabajó en la recuperación del movimiento y la amplitud articular, así como el desarrollo de cualidades motoras, por tanto, los objetivos de la misma fueron: mejorar la postura, normalizar el tono muscular y mejorar la amplitud articular, incrementar la capacidad de trabajo físico y mejorar el equilibrio en sedestación y en bipedestación, con las ayudas técnicas ortopédicas necesarias.
Etapa de preparación especial: los objetivos de esta etapa estuvieron dirigidos a continuar el trabajo de la etapa anterior, mejorar la resistencia a la fuerza y el tono muscular, desarrollar la resistencia, mejorar las actividades de la vida diaria, instaurar patrones de marcha estáticos y dinámicos y desarrollar capacidades como el equilibrio y la coordinación.
Etapa de preparación funcional: estuvo dirigida a perfeccionar los patrones de marcha estáticos y dinámicos, el equilibrio y la coordinación, mantener la fuerza y el tono muscular alcanzados en etapas anteriores, realizar una marcha funcional con el menor número de aditamentos y perfeccionar las actividades de la vida diaria.
Las etapas, aunque se dirigieron a objetivos diferentes, estuvieron estrechamente relacionadas; ello permitió un proceso continuo, dinámico y flexible.
Contenidos que se incluyeron en el programa.
Primera etapa. Preparación general
Ejercicios para el cuello.
Ejercicios para miembros superiores.
Ejercicios para el tronco.
Ejercicios para la cadera.
Ejercicios para el equilibrio.
Ejercicios para fortalecimiento de los miembros inferiores.
Segunda etapa. Preparación especial.
Ejercicios para fortalecimiento de los brazos.
Ejercicios con aparatos.
Ejercicios para fortalecimiento de los hombros.
Ejercicios con aparatos.
Ejercicios para fortalecimiento del tronco.
Ejercicios en posición de gateo o apoyo con las manos, las rodillas y los pies.
Ejercicios para fortalecimiento de los miembros inferiores.
Ejercicios con aparatos.
Tercera etapa. Preparación funcional
Marcha con muletas antebrazos o andador con o sin ortesis (largas, cortas, corrector equino, rodilleras estabilizadoras).
Marcha con muletas antebrazos o andador (con los mismos aditamentos o sin ellos).
Marcha con muletas antebrazos o bastón (IDEM).
Ejercicios de patrones estáticos y dinámicos de marcha en pacientes que no necesiten de ayuda.
Marcha sin muletas antebrazos.
Marcha con obstáculos.
Marcha fuera de paralelas y terrenos irregulares.
Subir y bajar escaleras y planos inclinados.
Caminar sobre la huella de Frankel.
Estructura organizativa de las sesiones de tratamiento.
La sesión de tratamiento debió tener una duración de 120 minutos, divididos en 3 partes:
Inicial: preparación básica para que el paciente pudiera comenzar el trabajo. Tuvo una duración de 20 minutos.
Principal: donde se dio cumplimiento a los objetivos de la sesión. Contó con una duración de 85 minutos.
Final: permitió la recuperación de las cargas recibidas durante las partes anteriores de la sesión y tuvo una duración aproximada de 15 minutos.
Dosificación de la sesión que se estableció a partir del grupo funcional.
Los ejercicios físicos terapéuticos fueron aplicados en tres etapas y cada una tuvo una duración de ocho meses, debido a las características de la enfermedad; la duración de cada sesión fue de dos horas con cinco frecuencias semanales en un tiempo de 24 meses.
Orientaciones metodológicas para la aplicación de los ejercicios físicos
Tiempo de recuperación: entre las serias de ejercicios de dos a cinco minutos.
Velar porque el paciente o los familiares den el consentimiento informado y tener certificado médico por los pacientes para someterse al tratamiento propuesto.
El local debe ser amplio, con adecuada ventilación e iluminación.
Se deben respetar las condiciones técnico-higiénicas necesarias para este proceso.
El tratamiento debe suspenderse, si aparece algún síntoma que indique riesgo para la salud (fiebre, hemorragia, dolor, entre otros).
Los pacientes deben usar ropa cómoda para facilitar los movimientos.
El tratamiento se debe aplicar al menos dos horas después de ingerir alimentos, pero no en ayunas.
Las movilizaciones se deben hacer desde las zonas distales hacia las proximales.
En cada sesión se debe registrar la reacción del organismo ante las cargas y evaluar periódicamente las variaciones del paciente.
El descanso durante la sesión debe permitir la recuperación completa de los pacientes.
Para trabajar la fuerza se recomienda ejecutar entre un 40 % y un 60 % del esfuerzo máximo, utilizando el método de repeticiones.
Se debe explicar al paciente en qué consisten las actividades a realizar antes de comenzarlas.
Enseñar al familiar a tomar la frecuencia cardiaca, para emplearla en las sesiones de trabajo.
Los pacientes deben hidratarse antes, durante y al finalizar los ejercicios.
Se deben realizar los ejercicios respiratorios en el descanso entre series.
En caso de pacientes con espasticidad se les debe relajar y después comenzar las movilizaciones.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En el experimento, se aplicaron los ejercicios físicos durante el tratamiento en el proceso de rehabilitación de los pacientes con lesiones medulares cervicales incompletas. Los resultados obtenidos brindaron elementos que permitieron conocer la influencia positiva de estos ejercicios en dichos pacientes. El impacto de estos ejercicios en los pacientes se obtuvo a partir del análisis comparativo, en los test aplicados.
Análisis comparativo de los resultados de test inicial y final de los músculos clave
Los resultados presentados en la figura 1 demostraron que todos los pacientes participantes en la investigación alcanzaron un aumento significativo en la capacidad física y funcional después de 24 meses de práctica de actividad física. De todos los participantes, el paciente con menor resultado fue el número cuatro que en su test inicial comenzó con 31,8 % y en el test final alcanzó 81,8 %. En los casos, los pacientes número siete, ocho y nueve fueron los que lograron mayores resultados, el paciente siete inició el proceso de tratamiento con 6,2 % y finalizó con 100 %, y el paciente ocho fue el que mejor resultado obtuvo, porque en su test inicial empezó con 5,6 % y terminó con 100 %, se puede señalar que el paciente nueve obtuvo en el test inicial 18 % y después de haber recibido el tratamiento alcanzó 100 %.
Lo anterior significa que los ejercicios físicos influyeron de forma positiva en la mejoría de autovalidismo de los pacientes participantes en la investigación, ello favoreció la reintegración socioeconómica (Figura 1)
Análisis estadísticos descriptivos de los resultados de test inicial y final de los pacientes
En la tabla 1, se presentan los datos estadísticos descriptivos de las pruebas funcionales, analizados en forma grupal, realizados al inicio y al final del período de tratamiento de los pacientes. Lo más relevante que se observó en ambas pruebas es una mejoría de los parámetros de actividad de vida diaria y marcha de los valores finales en cuanto a la media, se observó también que la dispersión de los datos disminuyó en ambas pruebas, asimismo también el rango entre los valores máximo y mínimo de la muestra (Tabla 2).
Tabla 1. - Estadísticos descriptivos
| N | Media | Desv. Desviación | Mínimo | Máximo | |
| AC1 | 10 | 2,60 | 3,273 | 0 | 10 |
| Res.Esf.1 | 10 | 32,20 | 3,011 | 26 | 35 |
| Mov1 | 10 | ,80 | 1,932 | 0 | 6 |
| TP. SCIM.1 | 10 | 35,60 | 5,985 | 27 | 49 |
| AC4 | 10 | 16,40 | 1,578 | 12 | 17 |
| Res.Esf.4 | 10 | 39,10 | 1,449 | 36 | 40 |
| Mov4 | 10 | 38,10 | 2,807 | 31 | 40 |
| TP. SCIM.4 | 10 | 93,60 | 4,377 | 82 | 97 |
Leyenda: AC Alimentación y Cuidados. Res.Esf. Respiración-Esfínter. Mov. Movimiento.
Para verificar los resultados, se procedió a realizar la prueba no paramétrica de Wilconxon con nivel de significación de p< 0,5 (Tabla 2), donde claramente se observó que en ambas pruebas se obtuvieron cambios estadísticamente significativos, de lo cual se pudo inferir que la mejoría obtenida por los pacientes en la marcha, actividades de vida diaria y la reinserción social, se debió a la introducción de los ejercicios físicos.
Tabla 2. - Estadísticos de contrasteª
| N | Media | Desv. Desviación | Mínimo | Máximo | |
| AC1 | 10 | 2,60 | 3,273 | 0 | 10 |
| Res.Esf.1 | 10 | 32,20 | 3,011 | 26 | 35 |
| Mov1 | 10 | ,80 | 1,932 | 0 | 6 |
| TP. SCIM.1 | 10 | 35,60 | 5,985 | 27 | 49 |
| AC4 | 10 | 16,40 | 1,578 | 12 | 17 |
| Res.Esf.4 | 10 | 39,10 | 1,449 | 36 | 40 |
| Mov4 | 10 | 38,10 | 2,807 | 31 | 40 |
| TP. SCIM.4 | 10 | 93,60 | 4,377 | 82 | 97 |
Al analizar los resultados del test inicio y final fueron menos significativos, según la prueba de rangos señalados de Wilcoxon (0,001< 0,05). A los 24 meses se corroboró la existencia de diferencias a favor de los resultados del test final, donde los rangos del test inicial fueron inferiores a los rangos del test final, lo que significó que después de la aplicación de la estrategia el cambio fue significativo (Tabla 3).
DISCUSIÓN
Los ejercicios físicos socializados con los profesionales de la muestra garantizaron un proceso funcional metódico para el tratamiento de pacientes con lesiones medulares cervicales incompletas motoras de forma organizada, planificada, orientada, ejecutada de forma sistemática y controlada; lo que permitió establecer una guía de trabajo común para todos los rehabilitadores del Área Terapéutica de la Escuela Nacional de Educación Física y Deporte. Los resultados del estudio preliminar mostraron un incremento de la capacidad funcional en los pacientes, sin la presencia de complicaciones, ello influenció positivamente sobre la mejoría del autovalidismo y la reinserción socio-laboral. Todos los pacientes cumplieron el objetivo en los 24 meses previstos y el 100 % de los pacientes participantes en el proceso de tratamiento lograron una independencia funcional, según la escala final SCIM de los ítems valorados.
Con este estudio, se pudo comprobar que cuando se tienen los instrumentos seleccionados para la evaluación de los pacientes con lesiones medulares ASIA (SCIM III) y se cuenta con una adecuada organización y control, se pueden obtener resultados satisfactorios como lo demuestran los estudios de Echemendía (2021) y De Oliveira, et al. (2021) que presentan resultados similares. Otro de los logros del estudio estuvo en resaltar los cambios positivos que se pueden obtener en los pacientes, a través del ejercicio físico intensivo en lesiones medulares, apoyados en diferentes estudios como el de Gaspar et al. (2019) y Hicks (2020), lo que representó el logro de una mayor independencia para la calidad de vida de los pacientes como lo corroboran las investigaciones de Amtmann, et al. (2019); Da Silva (2019) y Ribeiro, et al. (2020).
CONCLUSIONES
Los ejercicios físicos permitieron la mejoría de la capacidad física funcional, las habilidades motoras y la integración socio-laboral de los pacientes con lesiones medulares cervicales incompletas en Guinea-Bissau.
El análisis de los resultados arrojó la existencia de diferencias significativas entre los resultados del postest en relación al pretest, lo que influyó positivamente en mejoría del autovalidismo en los mismos.
