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INTRODUCCIÓN
En la educación médica cubana existe como principio que la docencia fortalezca la atención asistencial en los diferentes niveles de salud, y se parte del hecho de que, tal como apuntó Castro Ruz referido por Salas Perea et al.:1 “… allí donde hay un profesor, allí donde hay un hombre obligado al estudio constante y sistemático hay una mejor asistencia. (…) Si queremos ser potencia médica tenemos que ser una potencia en la docencia médica”.
El diseño del sistema de formación del especialista de Medicina General Integral (MGI) surgió en la década de 1980, sustentado en el subsistema de educación de posgrado en Cuba. Por su origen esta especialidad constituye un elemento renovador y revolucionario dentro del sistema de salud, tanto en el orden asistencial como docente.2
Hasta el momento ha sido identificado un grupo de problemas para enfrentar la tarea de formación del especialista en MGI. Rodríguez Jústiz et al.3 señalan: visión clínico-curativa biologicista de los MGI, no se utilizan adecuadamente el diagnóstico de salud ni el educativo e insuficiente preparación en técnicas educativas que constituyen un serio obstáculo para la participación social.
A juicio de los autores existen otros elementos que pueden considerarse limitantes para el buen desempeño de las funciones asistenciales, docentes, investigativas y de gerencia en el médico de la familia, relacionadas con el cúmulo de tareas documentales y atencionales según planes emergentes a desarrollar, entre ellos el más absorbente es el Programa Materno-Infantil.
En la formación de las competencias para la prevención y control del intento suicida, los autores consideran que la cantidad de información que reciben los estudiantes desde el pregrado es adecuada, por su presencia en los programas de la asignatura MGI en el tema II (5to año), y el internado en MGI (6to año) en el tema IV, referente a “La atención médica integral a las enfermedades crónicas no transmisibles y otros daños a la salud”. Sin embargo, en la distribución de las diversas formas de organización de la docencia planificadas se prioriza el estudio de las diferentes enfermedades, y otros daños a la salud donde se incluye el tema del suicidio, este es insuficientemente tratado o no abordado. De igual forma sucede en el programa de formación del residente en MGI el cual se desarrolla en 2 años, y en el primero, en el Módulo 5 “Salud Pública. Medidas de control de las enfermedades transmisibles, no transmisibles y otros daños a la salud” que es donde se debiera abordar el tema, la carga docente no lo permite; en 2do año, en el Módulo 23 “Enfermedades psiquiátricas” someramente alude a las urgencias psiquiátricas; estas carencias en el tratamiento del tema repercuten en la incompleta formación y desarrollo de las competencias profesionales del MGI para la prevención y control del intento suicida.
En consecuencia con lo expuesto, ha de estimarse como oportuna la superación aprovechando las modalidades de la enseñanza posgraduada para suplir las carencias del modelo vigente de formación, con el propósito de desarrollar competencias especializadas en la prevención y control del intento de suicidio en este profesional, encargado de ofrecer una atención oportuna y efectiva a la población de riesgo.
A pesar de que existe el Programa Nacional de Prevención y Control de la Conducta Suicida,4 las tasas de suicidio e intento continúan siendo elevadas para el territorio local y provincial, con tasas ajustadas de 8,4 por 100 000 habitantes según el Anuario Estadístico de la provincia Granma,5 en igualdad con la tasa nacional en las edades de 15-49 años, que constituye la cuarta causa de muerte para los grupos de edades de 10-19 años y de 15-49 años.6
Lo antes expuesto permite advertir la emergencia de una contradicción epistemológica de carácter externo, que se manifiesta en las elevadas estadísticas de intento suicida en el cuadro de salud, y la necesidad de la capacitación del médico de la familia para la prevención y control de este evento, por lo que el objetivo de esta investigación es: evaluar el nivel de conocimientos que tienen los estudiantes de Medicina y médicos de familia sobre la prevención y control del intento de suicidio.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el periodo de enero 2017-2018, en la Universidad de Ciencias Médicas de Granma. Constituyeron la población de estudio 75 estudiantes de Medicina y médicos de familia (residentes y especialistas en MGI); por muestreo aleatorio simple se escogió una muestra de 30 (38,4 %) distribuidos en 10 estudiantes de 6to año de la carrera de Medicina de un total de 23 que estaban en educación en el trabajo en el Policlínico I; 10 residentes de 2do año de MGI, de un total de 21; y 10 especialistas de MGI de un total de 31 que prestaban asistencia en los consultorios del médicos de la familia, como mínimo con un año de experiencia. Los residentes y especialistas laboraban en el Policlínico Docente 1. “Dra. Francisca Rivero Arocha”, de Manzanillo, Granma.
Se utilizaron distintos tipos de métodos:
Del nivel teórico:
Histórico-lógico para el estudio de los antecedentes históricos del abordaje de la conducta suicida.
Análisis-síntesis: en todo el proceso investigativo durante la fundamentación teórica, explicación y argumentación del tema tratado.
Inducción-deducción: en el estudio de la bibliografía consultada, determinación del problema, valoración teórica desde lo general a lo particular y de lo particular a lo general y en el análisis e interpretación del tema abordado.
Del nivel empírico:
Se diseñó una encuesta con 14 preguntas (abiertas, semicerradas y cerradas) para evaluar el nivel de conocimientos que tenían sobre la identificación de individuos y grupos de riesgo de intento suicida, así como el seguimiento de los pacientes, según el Programa de Prevención y Control de la Conducta Suicida. A cada pregunta se le asignó una puntuación:
Pregunta 1: 1 punto por cada respuesta correcta (total: 3 puntos).
Pregunta 2: 1 punto si responde Sí y 3 puntos por la argumentación correcta (total: 4 puntos).
Pregunta 3: 1 punto si marca la segunda opción (total: 1 punto).
Pregunta 4: 1 punto si marca el tema suicidio (total: 1 punto).
Pregunta 5: 1 punto si marca Sí (total: 1 punto).
Pregunta 6: 1 punto si marca Sí (total: 1 punto).
Pregunta 7: 1 punto si marca Sí (total: 1 punto).
Pregunta 8: 10 puntos:
a) 1 punto cada respuesta (total: 3 puntos).
b) 1 punto cada respuesta (total: 5 puntos).
c) 1 punto si marca Sí (total: 1 punto).
d) 1 punto si marca Sí (total: 1 punto).
Pregunta 9: 1 punto si marca Sí (total 1: punto).
Pregunta 10: 1 punto por cada respuesta correcta (total: 5 puntos).
Pregunta 11: 1 punto por cada respuesta correcta (total: 3 puntos).
Pregunta 12: 1 punto por cada respuesta correcta (total: 5 puntos).
Pregunta 13: 1 punto si marca respuesta correcta (total: 1 punto).
Pregunta 14: 1 punto por cada respuesta correcta (total: 3 puntos).
A partir de las respuestas del cuestionario se puede obtener un máximo de 40 puntos, que integralmente evalúan el nivel de conocimientos sobre el tema, subdividido en:
Del nivel estadístico:
Para procesar los datos fueron utilizados los números absolutos y el análisis porcentual.
Se utilizó el consentimiento informado para llevar a cabo la investigación.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Resultó evidente, según se aprecia en la Tabla 1, que la mayoría de los encuestados mostraron desconocimiento en la identificación, atención de individuos y grupos de riesgo para cometer un intento de suicidio; solo el 16,6 % de los encuestados tiene un nivel de conocimientos Bueno. El 70 % de los estudiantes estuvieron incluidos en la categoría Mal, en los residentes sobresalen las categorías de Regular y Mal (40 %) y en los especialistas fueron notorias las categorías de Regular (50 %) y Mal (20 %).
Un estudio en el Policlínico Nueva Paz,7 que evaluó indicadores de estructura, proceso y resultados sobre la ejecución del Programa Nacional de Prevención y Control de la Conducta Suicida, en la variable estructura, identificó la preparación del personal para enfrentar las acciones vinculadas con esta problemática buscando las necesidades de aprendizaje en médicos y enfermeras de la familia y trabajadores del Centro de Salud Mental municipal, esta investigación obtuvo como principal resultado que el 53,85 % de los encuestados no poseía ningún conocimiento, el 26,92 % tenía conocimientos insuficientes y las principales debilidades en el área del conocimiento estaban dadas por la inadecuada evaluación del intento suicida, insuficiente identificación de los factores de riesgo individuales, familiares y comunitarios, inadecuada clasificación de los métodos utilizados e insuficiente identificación de las acciones a realizar por el equipo básico de salud. A pesar de que se evalúa como un todo la calidad de la ejecución del Programa de Prevención y Control de la Conducta Suicida queda claro que forma parte importante para su evaluación la necesidad de la preparación del personal que debe garantizar la identificación, seguimiento de los individuos y grupos de riesgo en los que se evidencian serias deficiencias.
En el análisis por preguntas realizadas hubo mayores respuestas incorrectas referidas a la No. 3 en la que no sabían distinguir si el intento suicida se identifica como una enfermedad crónica o un daño a la salud, en la No. 4 la mayoría respondió que en pregrado no recibieron ningún contenido sobre el tema, en la No. 5 a la mayoría no le enseñaron ni hablaron del mencionado programa, en la No. 6 la mayoría de los residentes respondieron no haber sido evaluados en ese tema, en la No. 8 nadie respondió correctamente los tres objetivos que persigue el programa y en la No. 10, referente a la evaluación y seguimiento del paciente que comete intento suicida, la mayoría dieron respuestas erradas. Por otra parte, en las preguntas No. 11 y 12, referentes a si conocían algún método, escala, guía o test, que ayude a identificar cuál es el riesgo real o potencial en un paciente para cometer un intento suicida y cómo se evalúan, sobresalieron los que desconocían tales recursos.
En esencia se constató de manera general, un notable desconocimiento sobre el tema en estudiantes y médicos, el resultado ofreció una visión del problema y concuerda con diversas investigaciones de otras provincias.
Integrando el tema de las competencias relacionadas con el saber y el hacer del MGI y el cumplimiento de la atención al paciente con riesgo suicida existen algunas investigaciones como la de Pérez Martínez,8 que estudia el comportamiento suicida desde la perspectiva clínica afirmando que el papel de este especialista consiste, fundamentalmente, en el reconocimiento y manejo integral de este comportamiento autolesivo; para que pueda evitarse muestra en sus resultados la existencia de un déficit en los conocimientos y habilidades de los médicos que integran los equipos básicos de salud.
Vinculada con la labor asistencial dentro de las actividades de promoción y prevención para afrontar tales retos, el especialista en MGI debe contar con las habilidades que le permitan cumplir con lo establecido en el Programa Nacional de Prevención y Control de la Conducta Suicida, el cual contiene tres objetivos principales:
Las pautas para el seguimiento del paciente que comete intento suicida están descritas en el programa nacional, pero lo que debe hacer en cada momento el binomio de salud y en especial el médico, no está explicitado. El profesional debe saber integrar elementos del diagnóstico de salud mental, el educativo y el dominio de métodos, escalas, guías y test que ayuden a identificar cuál es el riesgo real o potencial en un paciente para cometer un intento. Esto último limita, a juicio de este equipo de investigadores, el saber, el saber hacer y saber actuar creativamente ante cada caso o paciente en riesgo; así como cumplir con el saber estar, del conjunto de normas, valores, actitudes y circunstancias que permiten interactuar con éxito en el medio social;9 sobre esta base se asume que existen importantes insuficiencias en las competencias profesionales para este particular en el residente y especialista en MGI por ser ellos los responsables de la atención a individuos y grupos de riesgo en el nivel primario.
Otros estudios10,11) declaran la necesidad de preparación de los profesionales que laboran en la atención primaria, los que deben velar por la dispensarización y seguimiento de individuos con riesgo de intento suicida; Rodríguez Almaguer et al.10 apuntan que los conocimientos que poseían médicos de familia habían sido adquiridos durante su formación, pero no habían recibido una capacitación específica ni habían desarrollado estrategias instructivas en los centros escolares, laborales o en la comunidad; de igual forma refieren los encuestados, con respecto a la prioridad otorgada a la prevención de la conducta suicida, que en la práctica se priorizaban otros programas de salud mental y/o de control de epidemias en alza, de mayores exigencias y más vigilados por las organizaciones de salud provincial y municipal. Por otra parte, los médicos de familia poseían una baja percepción de la necesidad de prevenir la conducta suicida en adolescentes; sus opiniones e ideas al respecto presentaban poca elaboración, no existía una sensibilización suficiente hacia el problema que movilizara su comportamiento en el plano profesional.
En mayo de 2013 la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su 66ª Asamblea Mundial de Salud adoptó el primer plan de acción sobre salud mental en su historia, que contiene la prevención del suicidio y se propone reducir su tasa en un 10 % para el 2020. En este año la OMS publicó el informe titulado Prevención del Suicidio: un Imperativo Global. Su objetivo es priorizar su inclusión en las políticas y concientizarlo como una cuestión de salud pública. El informe fue elaborado empleando un proceso de consulta a nivel mundial y está basado en la evidencia científica disponible.12
Por cada suicidio cometido hay múltiples intentos, el primero es el factor de riesgo más importante para los futuros; 12) tales evidencias obligan al personal de salud, específicamente al médico de familia, a estar preparado para prevenir, detectar y tratar cada caso que en el área de salud muestre indicadores de riesgo, con énfasis en los grupos más vulnerables: adolescentes y adultos mayores.
El conocimiento acerca de la conducta suicida ha aumentado enormemente en los últimos decenios. Hay indicios de que, por cada adulto que se suicida, posiblemente más de 20 lo han intentado.13) Las estadísticas a nivel mundial denuncian la necesidad de trabajar con estilos preventivos en los casos reconocidos con riesgos. Cuba, en los últimos años ha mantenido tasas elevadas con énfasis en los adolescentes, justamente el periodo de la vida, que por sus características, marca el desarrollo posterior del adulto.14
Existen mitos que deben ser bien interpretados por el personal de salud, entre ellos: “El que se quiere matar no lo anuncia”, y la intención contraria: “El que lo anuncia no lo hace”. Esto puede conducir a no prestar atención a las personas que manifiestan sus amenazas, la opinión de los expertos señala que de cada 10 personas que lo llevan a vías de hecho, 9 de ellas expresaron sus propósitos y la restante dejó entrever sus intenciones de alguna manera.15
A pesar de existir una tendencia descendente del suicidio a nivel nacional con tasas inferiores a 9,6 por 100 000 habitantes, en la región oriental: Holguín, Granma y Las Tunas se mantienen entre las provincias con tasas superiores en los últimos cinco años, además de Villa Clara en la región central y Mayabeque en la región occidental, según anuarios estadísticos.6) Estas mantienen tasas altas de forma estable a diferencias de otras donde existe gran variabilidad de un año a otro. Autores como Cuenca Doimeadios et al.16 consideran que en las altas tasas mantenidas influyen factores socioculturales muy arraigados en sus poblaciones.
Los análisis mostrados en diversas investigaciones14,17 en la provincia Granma refieren la necesidad de continuar trabajando en la sistematización de conocimientos sobre el tema con énfasis en la APS, por ser el escenario ideal para evitar la ocurrencia de un primer intento y/o su consumación, en cumplimiento de los objetivos del Programa Nacional para la Prevención y Control de la Conducta Suicida, para lo cual se deben aprovechar todos los espacios formativos.
CONCLUSIONES
Se constataron insuficiencias notables en el conocimiento sobre la prevención del intento suicida entre los estudiantes de Medicina y en médicos de la APS encuestados, lo que es considerado por los autores como un problema a resolver desde la academia en el proceso de formación y superación profesional a fin de formar competencias específicas para revertir esta situación.
