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INTRODUCCIÓN
Las demandas crecientes del entorno generan cada día nuevos retos para las instituciones de educación médica superior, les comprometen al cumplimiento de los parámetros mínimos de calidad en el proceso formativo de los estudiantes en aras de asegurar el ejercicio apropiado de la Medicina. De ahí la necesidad de implementar la evaluación del proceso de formación del estudiante como una vía que contribuya a elevar su calidad.1
Los estudiantes constituyen una fuente de información básica para evaluar la calidad de la formación profesional, así como las fortalezas y debilidades del proceso y sus resultados. Esa información se nutre, entre otras, de dos fuentes: los resultados del aprendizaje y las valoraciones de sus experiencias, es decir, cómo clasifican lo que perciben en cuanto a su formación profesional a lo largo de la carrera.2,3
Uno de los elementos importantes que definen la percepción es el reconocimiento de las experiencias cotidianas para evocar prácticas y conocimientos previamente adquiridos en un período y contexto dados, con los cuales se comparan las nuevas experiencias, lo que permite identificarlas y aprehenderlas como base para su futura modificación.4,5
En cualquiera de los tres planes de estudio vigentes para la carrera de Medicina, desde el primero al quinto años se trabaja en el dominio progresivo de los modos de actuación profesional de los estudiantes (promoción en salud, prevención de enfermedades, atención a enfermedades y rehabilitación) lo que incluye la adquisición progresiva de las habilidades correspondientes.6
El último año -el internado- es decisivo en la formación del futuro profesional: se consolidan los modos de actuación y se preparan para resolver los problemas de salud en los diferentes ámbitos del ejercicio médico y para aplicar protocolos de atención, procedimientos, técnicas y métodos necesarios para elaborar el diagnóstico y el tratamiento de individuos y la comunidad acorde con su nivel de actuación, lo que necesita ser monitoreado y valorado.4
El propósito de los autores es describir la percepción estudiantil sobre la calidad de su formación profesional al terminar el 5to año de la carrera de Medicina del Plan de Estudio Perfeccionado de 2010, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo en la Facultad de Medicina de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara entre los meses septiembre-noviembre de 2019. El universo estuvo constituido por 402 estudiantes de la sede central que recién habían concluido el 5to año de la carrera, y la muestra por 267: 166 del sexo femenino (62 %) y 101 del masculino (38 %) seleccionados de manera aleatoria.
Se emplearon métodos teóricos: análisis-síntesis e inducción-deducción, para el estudio de la bibliografía y los documentos que norman el proceso docente educativo, arribar a conceptos fundamentales sobre el tema y la interpretación de los resultados.
Métodos empíricos:
Análisis de documentos que norman el proceso docente educativo: Plan de Estudios Perfeccionado de 20137 y Reglamento Docente-Metodológico para la Educación Superior.8
Encuesta en forma de cuestionario a los estudiantes: para indagar su percepción sobre la calidad de la formación y preparación con que iniciaban el internado, y a los profesores principales de las asignaturas pertenecientes a la disciplina principal integradora Medicina General Integral, sobre su apreciación acerca de cuán preparados estaban los estudiantes para enfrentar el internado, como nueva etapa de estudios.
La encuesta en forma de cuestionario aplicada a los estudiantes estuvo integrada por siete bloques de preguntas que exploraban la preparación del estudiante para efectuar la “Función médica integral” declarada en el Modelo del Profesional del Plan de Estudio Perfeccionado.7
I bloque: valoración del estudiante sobre su capacidad para realizar acciones propias del médico general.
II, III, y IV bloques: percepción del alumno sobre su preparación para la realización del examen físico, el diagnóstico y el tratamiento médico respectivamente.
V bloque: criterios sobre su competencia para el logro de habilidades diagnósticas y terapéuticas seleccionadas entre aquellas declaradas en el modelo del profesional.7
VI bloque: percepción sobre la calidad de las diferentes formas organizativas de la enseñanza durante la carrera.
VII bloque: criterio sobre las posibles barreras para la formación del médico general.
Las respuestas de los estudiantes correspondientes a los diferentes ítems de los bloques I al VI fueron evaluadas como:
Buena: si el estudiante estaba satisfecho con la calidad del aspecto consultado.
Regular: si consideraba que la calidad se veía afectada en alguna medida.
Mala: si era del criterio de que la afectación en la calidad era relevante.
Cada bloque de preguntas, excepto el VII, recibió una evaluación sobre la base del porcentaje de preguntas evaluadas de Bien, utilizando la siguiente escala:
5: si se alcanzaba la calificación de Bien entre el 90 y 100 % de las respuestas.
4: si los porcentajes se encontraban entre el 70 y 79 %.
3: para valores de preguntas evaluadas de Bien entre el 55 y 69,9 %.
2: para valores por debajo del 55 %.
Para el bloque VII las respuestas debían ser Sí o No, en dependencia de sus consideraciones.
Las propuestas de mejora se obtuvieron a través de la técnica “tormenta de ideas”.
Para la evaluación del cuestionario a los profesores principales de las asignaturas de la disciplina principal integradora se utilizaron los mismos criterios en las calificaciones de Buena, Regular y Mala descritos anteriormente.
Los datos provistos por los cuestionarios se registraron de manera automática en una planilla electrónica de Microsoft Office Excel, y luego fueron exportados al paquete estadístico SPSS versión 20.0 para Windows.
Los resultados obtenidos de la revisión documental y la aplicación de los diferentes instrumentos a los distintos actores fueron triangulados lo que permitió contrastar, generalizar criterios y arribar a conclusiones.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Dentro del perfil profesional del médico general que aparece declarado en el Modelo del Profesional del Plan de Estudios Perfeccionado7 se definen cinco funciones, la rectora es Atención Médica Integral, explorada en el presente estudio. El 31,3 % de los estudiantes tenía un índice académico acumulado de 4,6 a 5; el 59,7 % estuvo entre 4 y 4,5 % y el resto, entre 3 y 3,99; valores que se corresponden con los históricos para este año de la carrera.
La apreciación de los estudiantes sobre su nivel de preparación en las habilidades que caracterizan el accionar del médico general aparece en la Tabla 1.
Tabla 1 Percepción estudiantil sobre su nivel de preparación en habilidades que distinguen a la medicina general integral. Facultad de Medicina. Curso 2018-2019.
Fuente: cuestionario.
La percepción en la preparación en estas cuatro habilidades recibió de conjunto la evaluación de 4 teniendo en cuenta que más del 83 % del total de respuestas la catalogaron de buena. Puede observarse que entre ellas la habilidad de mejor situación, atendiendo al porcentaje de respuestas evaluadas de bien, la tuvo “identificación de riesgo y grupos vulnerables” la que alcanzó una evaluación de 5, mientras “la realización del análisis de la situación de salud” alcanzó el nivel más bajo con calificación de 3, a pesar de que es el método científico utilizado para analizar la situación de salud de grupos, comunidad o población, es la principal investigación del médico de familia y dentro de sus objetivos se encuentra entender las causas y consecuencias de los problemas de salud de la comunidad.8 Por su parte, algunos de los profesores principales de la disciplina integradora difieren del criterio de los estudiantes pues en su mayoría consideraron la preparación de ellos Regular para cuatro de las habilidades exploradas.
El método clínico incluye los pasos organizados en secuencia que todo médico asistencial aplica en la búsqueda del diagnóstico de sus pacientes. Así obtiene los síntomas mediante el interrogatorio y los signos a través del examen físico, o sea, la información necesaria para establecer después las hipótesis diagnósticas y presuntivas y llegar a su comprobación final mediante la contrastación, que en la mayoría de las veces se realiza a través de análisis complementarios.9
La opinión de los estudiantes sobre la calificación que tienen para realizar el examen físico, el diagnóstico médico como parte del método clínico, e indicar un tratamiento adecuado a partir del diagnóstico, se muestra en la Tabla 2.
Tabla 2 Percepción de los estudiantes sobre su preparación para realizar el examen físico, el diagnóstico médico e indicar un tratamiento adecuado. Facultad de Medicina. Curso 2018-2019.
Fuente: cuestionario
El examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la semiología clínica que realiza el médico para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.10 La percepción por los estudiantes para realizar el examen físico del total de asignaturas exploradas fue evaluada de 4; para la mayoría de las asignaturas particulares fue también de 4, excepto Pediatría que obtuvo calificación de 5, y Cirugía y Urología de 3. En cuanto a los profesores principales, siete calificaron la preparación para el examen físico de Buena, aunque Propedéutica, Medicina Interna y Oftalmología la valoraron Regular al considerar que había algunas insuficiencias. El grupo focal integrado por estudiantes del año consideró que se debía tener en cuenta que ellos recibieron el examen físico general, regional y por aparatos como temas dentro de las asignaturas Introducción a MGI, Promoción de Salud y Prevención en Salud. A juicio de la casi totalidad de los estudiantes la manera de impartir estos contenidos tuvo más desventajas que ventajas por cuanto no siempre se logró la precedencia de los conocimientos básicos de morfología y fisiología requeridos. En una publicación de la época11 se ejemplificaron algunas de esas dificultades: el examen físico regional del cuello requiere conocimientos de la compleja anatomía de esa parte del cuerpo, que no la recibirían hasta terminar Morfofisiología y aunque se realice en un aparato requiere del conocimiento de otros; por ejemplo, el examen físico del sistema osteomioarticular no puede comprenderse cabalmente si no se domina la anatomía y fisiología del sistema nervioso que se impartiría un semestre después.
La percepción de la preparación del estudiante para el diagnóstico médico se muestra en la misma Tabla 2. Pediatría fue la única en alcanzar calificación de 5, mientras que el “diagnóstico de las afecciones quirúrgicas urgentes”, correspondiente a Cirugía fue la más baja, 3.
La preparación en seis de las nueve de las asignaturas evaluadas fue valorada de 3 y en dos de 2: Psiquiatría y Urología. Pediatría la única con calificación de 4, la más alta calificación. Por su parte, entre los profesores encuestados tienen una percepción más favorable pues el 50 % de ellos califica la preparación de Buena, y el resto se distribuye entre Regular y Mal en ese orden.
En un estudio efectuado en universidades argentinas para conocer las percepciones de los alumnos de quinto año de Medicina acerca de sus habilidades clínicas para realizar el examen físico y ciertos procedimientos para atender el estado de salud de un paciente pediátrico, los resultados mostraron deficiencias graves a criterios sus autores, pues solo el 18,7 % consideró ser capaz del reconocimiento de opistótonos y el 6,5 % de lograr la prescripción correcta de una indicación terapéutica.12
Como puede apreciarse en la Tabla 3, la opinión de los estudiantes sobre su nivel de preparación en cuanto a las habilidades, técnicas y procedimientos que allí se listan no fue favorable, pues de 9 habilidades, 4 obtuvieron calificación de 2. Sorprende que en algunas tan importantes como “Identificar alteraciones básicas del EKG” se sienta bien preparado solo el 29,9 %, y “Calcular la dieta de un paciente obeso” el 27,7 %. De esta manera la evaluación de las habilidades, técnicas y procedimientos en el total de las asignaturas fue de 2 aunque situaciones como estas ya han sido reportada por Pérez Bada et al.10 en este mismo contexto y Karper et al.13) en Norteamérica. Este último en un estudio sobre algunas de sus competencias clínicas en estudiantes de quinto año de la carrera de Medicina encontró deficiencias graves para realizar ciertos procedimientos básicos como punción venosa, colocación de sonda vesical, reanimación cardiopulmonar básica, interpretación de un electrocardiograma o de una radiografía simple de tórax, entre otras.
Tabla 3 Percepción de los estudiantes sobre su preparación para realizar las habilidades, técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos señalados. Facultad de Medicina. Curso 2018-2019.
Fuente: cuestionario
Atendiendo a los resultados encontrados, los autores consideran que una estancia de urgencias médicas en el internado podría contribuir a reforzar el aprendizaje de muchas de las habilidades señaladas; por otro lado, podría ser útil con el mismo fin extender a otras asignaturas la experiencia de la “Práctica clínica”: clases prácticas con pacientes que se realizan antes de la educación en el trabajo y donde el profesor orienta al estudiante cómo hacer, demuestra cómo se hace, observa al estudiante haciendo y los retroalimenta.14
La apreciación de los estudiantes en relación con la calidad de las distintas formas organizativas docentes en su conjunto fue de 3 en un 62 % de las respuestas que la evalúan así, como puede apreciarse en la Tabla 4.
Tabla 4 Evaluación otorgada por los estudiantes a la calidad de las diferentes formas organizativas docentes. Facultad de Medicina. Curso 2018-2019.
Fuente: Cuestionario
Los seminarios y las guardias médicas fueron las formas organizativas de mejores resultados en el cuestionario aplicado a los estudiantes, ambas con valoración de 4. Los profesores coinciden con los estudiantes en evaluar de Buena la calidad de los seminarios, no así las guardias donde 7 de los 13 profesores principales la consideraron Regular. Cabe señalar que en la literatura revisada se hacen indicaciones para la realización de la Guardia Médica 15 que pudieran mejorar la calidad de esta forma de educación en el trabajo utilizando todos los espacios asistenciales disponibles: el laboratorio clínico, los locales de electrocardiografía, radiografías y ultrasonidos y el cuarto de enfermería. Sugieren que antes de retirarse de la guardia el estudiante reciba una calificación rigurosa, la que formaría parte de las evaluaciones frecuentes a tener en cuenta en su recorrido.
El pase de visita en sala tuvo un predominio de evaluaciones de Bien entre los profesores mientras los estudiantes la calificaron de 3, lo que obliga a profundizar en las razones de estas diferencias dada la importancia de esta forma de educación en el trabajo. En la literatura revisada se hacen sugerencias que pudieran mejorar la realización del pase del pase de visita, las que pudieran estudiarse para su posible aplicación en este contexto.16
La consulta médica, la atención ambulatoria en la APS y las discusiones clínico-patológica y radiológica fueron las de peor calidad de acuerdo con los estudiantes, obteniendo evaluaciones de 2.
Los autores consideran que el estudiante pudiera tener una participación más activa en las consultas médicas si interactuara con los pacientes antes de ser consultados: recoger el motivo de consulta, tomar los signos vitales, medir el peso y talla, entre otras. También son del criterio de que las consultas docentes (hoy realizadas a manera de “conferencias panorámicas” que en la práctica se convierten en repasos), deberían dirigirse a su objetivo fundamental: que los estudiantes reciban orientación pedagógica y científica mediante indicaciones, aclaraciones y respuestas de los docentes a las preguntas formuladas en relación con su autopreparación.
La percepción de los estudiantes sobre las principales barreras para la formación del médico general se muestra en la Tabla 5.
Tabla 5 Percepción de los estudiantes sobre las barreras para la formación del médico general. Facultad de Medicina. Curso 2018-2019.
Fuente: cuestionario
La “Matrícula estudiantil que supera las posibilidades para su adecuada atención” fue la principal barrera según la opinión de más del 80 % de los estudiantes encuestados y del 100 % los profesores.
Las elevadas matrículas para la carrera de Medicina en Villa Clara, como en otras facultades, responden a la necesidad de dar respuesta a las demandas de médicos en el país, y cumplir los numerosos compromisos internacionales; los autores de esta investigación opinan que es necesario implementar una estrategia realmente efectiva que permita, aún con elevadas matrículas, evitar un número excesivo de estudiantes en las actividades docentes, particularmente aquellas en los servicios de salud o educación en el trabajo. Esto pudiera lograrse mediante la creación de nuevos escenarios o usando los que hoy no son aprovechados, simultaneando actividades docentes en distintos espacios o instaurando la doble sesión: mañana y tarde.
Otras tres barreras son seleccionadas tanto por profesores como estudiantes, aunque en diferente magnitud: La “Inadecuada selección de los estudiantes que ingresan a la carrera”, el “Tiempo insuficiente para alcanzar habilidades prácticas en algunas estancias” y el “Insuficiente entrenamiento dedicado a alcanzar las habilidades prácticas”. A su vez los profesores incluyen como barreras a tener en cuenta la “Falta de la dedicación al estudio por una parte de los estudiantes”, y “El paternalismo de algunos de los profesores”, mientras los estudiantes señalan “Problemas organizativos del proceso docente”, no mencionada por los profesores.
Entre las deficiencias de la enseñanza de la Medicina en otras latitudes se destaca su enfoque excesivamente teórico, con planes de estudio en los que no se ha implantado de manera decidida la enseñanza por competencias,17) mientras Mendoza Molina et al.18 en relación con la educación en el trabajo desde la atención primaria recogieron opiniones negativas relacionadas con la poca diversidad de enfermedades que aparecen en la población. Entre los estudiantes de sexto año la inconformidad principal se refirió a la carga de trabajo asistencial de los tutores que les hacía imposible atender y orientarlos adecuadamente.
Las propuestas de los estudiantes a los que se les aplicó la técnica “tormenta de ideas” en busca de alternativas para mejorar las dificultades que mostró el cuestionario aplicado se resumen en las siguientes:
Aunque se comprende la importancia de la formación de médicos para satisfacer las necesidades nacionales y de otros países, la matrícula debe estar en correspondencia con las posibilidades reales de una logística que garantice una mejor preparación en los estudiantes.
Incrementar el número de semanas de las rotaciones “cortas” de 5to año.
Incluir una estancia de urgencias médicas en el internado para reforzar las competencias necesarias en atención a las exigencias que demanda este tipo de paciente; adiestramiento necesario para el médico general que está en la primera línea de la atención primaria de salud.
CONCLUSIONES
La percepción de los estudiantes respecto a la calidad de su formación al terminar el 5to año de Medicina en el curso 2018-2019 en la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara se puede considerar buena en cuanto a las habilidades propias de la medicina general: realización del examen físico y el diagnóstico médico; aunque señalan algunas limitaciones que atentan contra una mejor formación: la excesiva matrícula, falta de aplicación y ejercitación de los contenidos, breve duración de los cursos de algunas materias y la insuficiente función tutorar de algunos docentes. El estudio realizado contribuye a continuar perfeccionando el proceso docente educativo en aras de lograr un egresado de las ciencias médicas cada día más competente.
