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INTRODUCCIÓN
La influencia del paradigma cualitativo en salud viene dado por la importancia otorgada al conocimiento del sentido común, de la vida cotidiana, espacio donde transcurre y se construye la existencia, mirada que se adentra en los mecanismos a través de los cuales, los seres humanos se comprenden a sí mismos y a los otros.
Se da una interesante apertura especialmente en el campo de la investigación clínica y socioepidemiológica, al reconocer que existe toda una compleja red de factores los cuales deben ser abordados a través de la mirada cualitativa.1
La investigación cualitativa es cada vez más utilizada por el equipo de trabajo en el primer nivel de atención de salud y por ello constituye una herramienta fundamental para el desarrollo de la actividad de todo profesional de esta rama.
El aporte de la metodología cualitativa se relaciona con el estudio de fenómenos complejos que son difíciles de abordar con herramientas cuantitativas ya que los instrumentos propuestos no lograrían abarcar en profundidad estas temáticas. Por ejemplo, si se considera que en los últimos años ha habido aumento de la sobrevida en enfermedades raras, resulta importante evaluar cómo es esta forma de vivir, cómo se da la transición a la vida adulta, los sentimientos, emociones y creencias que pueden impactar en el estado de salud de las personas.2
En la enseñanza médica, la mirada cualitativa es muy importante ya que la salud no es un área separada de otras de la realidad social. Tanto la teoría como la práctica médica están sometidas a las mismas vicisitudes, avances, retrocesos, interrogaciones y perspectivas de la totalidad sociológica de la cual forman parte. Dentro de ese carácter peculiar está su comprensión multidisciplinaria y estratégica.2,3
La investigación cualitativa en las ciencias de la salud se está desarrollando cada vez con mayor fuerza con basamento en el carácter humanista de la disciplina. Se dirige hacia las personas, hacia lo que sienten, cómo perciben y sobre todo, a la búsqueda de significados. Identificar y comprender los significados que las personas y las comunidades confieren a los procesos de salud y enfermedad resulta importante ya que podría contribuir al mejoramiento de la calidad del cuidado, la relación entre los profesionales de salud y las personas que demandan atención.
Por lo anterior, los autores definieron como objetivo: exponer la importancia de los principales elementos del paradigma de investigación cualitativa en la salud a través de la educación médica.
MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática de fuentes bibliográficas mediante una exploración exhaustiva y crítica de los documentos seleccionados, fundamentada en la experiencia de los autores, publicadas en el periodo entre 2016 y 2020, que incluyó documentos considerados clásicos en el tema estudiado, aun cuando hubieran sido publicados en etapas anteriores.
En una primera etapa se identificaron 45 documentos que cumplían los requisitos de inclusión, por lo que fueron preseleccionados. Se realizó un primer análisis de contenido básico en una lectura preliminar que permitió validar el cumplimiento de los criterios de inclusión para cada uno de los artículos. Este proceso permitió seleccionar 37 que constituyeron objeto de un segundo análisis de contenido más exhaustivo, a partir del cual se precisaron los contenidos emergentes prioritarios, sustentados en el criterio definido por la experiencia de los autores.
Criterios de inclusión: artículos científicos publicados en el periodo señalado, en idioma español, obtenidos a partir de búsqueda en Google Académico y en la red SciELO y el sitio web Infomed. Se incluyeron documentos normativos nacionales e internacionales vinculados al área temática y que cumplieran el requisito de contener las siguientes palabras clave: salud, investigación cualitativa, subjetividad.
Criterios de exclusión: se excluyeron los artículos que en el análisis básico preliminar no generaron elementos pertinentes al objetivo definido por los autores.
DESARROLLO
La metodología cualitativa
El paradigma cualitativo de investigación es el tipo de método de base lingüístico-semiótica usado principalmente en ciencias sociales. Se suele considerar técnicas cualitativas todas aquellas distintas a la encuesta y al experimento, como los grupos focales y nominales; es decir, entrevistas abiertas, grupos de discusión o técnicas de observación y observación participante. La investigación cuantitativa asigna valores numéricos a las declaraciones u observaciones, con el propósito de estudiar con métodos estadísticos posibles relaciones entre las variables, mientras que la investigación cualitativa recoge los discursos completos de los sujetos, para proceder luego a su interpretación analizando las relaciones de significado que se producen en determinada cultura o ideología.
La pluralidad de los factores en salud pública, de las disciplinas y de los sectores sociales que influyen en los fenómenos salud y enfermedad, ayudan a que se reconozca la validez de una metodología diferente a la epidemiológica en el estudio de la salud y la enfermedad, la llamada metodología cualitativa que como la epidemiología, contribuye al estudio de los determinantes de la salud y la enfermedad, a la planificación sanitaria, a la detección de necesidades y a la evaluación de las intervenciones para la salud y que además conlleva una compresión más global de la concepción cultural y simbólica que implica la vivencia de la salud por los individuos y las sociedades.4
Autores como González Moreno5 y Chapela6 plantean que en la metodología cualitativa el elemento de estudio no son los hechos, sino los discursos y su herramienta no es la cuantificación, sino el análisis y la interpretación del lenguaje. Los discursos que la metodología cualitativa analiza e interpreta en situaciones de investigación surgen tras el diseño metodológico de las condiciones de producción de estos, ya sean entrevistas personales y/o reuniones de grupo.
Los autores consideran que el paradigma cualitativo puede plantear como objeto de estudio, los discursos, tanto de las personas que trabajan en el sistema de salud, como el de las personas a las que van dirigidas sus prestaciones, sean sanas o enfermas y acudan o no a recibirlas, lo cual permite conocer cuáles son los elementos que se relacionan en cada uno de los problemas investigados, así como las estructuras simbólicas que puedan existir en ellos. Pero, además, como veremos más adelante, con la metodología cualitativa se estudia la salud, no solo como el resultado de determinadas intervenciones, sino explorándola desde el punto de vista de la concepción cultural y simbólica que la población tiene de ella, lo que implica una perspectiva fundamental para el desarrollo de la salud pública.
La investigación cualitativa en salud: avances y desafíos.
Dentro de los grandes desafíos de la investigación cualitativa en salud está la rigurosidad que debe estar presente, no solo en el manejo de lo metodológico, sino en el campo de lo teórico. Su utilización exige toda una serie de cualidades que debe poseer el investigador, especialmente, una vasta formación y mucha creatividad. Este paradigma tiene que dar lugar a una investigación creíble y fiable. En este sentido, es conveniente reflexionar sobre estos aspectos ya que son los flancos más débiles y por donde más se le ataca. Una vía para asegurar la confiabilidad cualitativa en la investigación en salud es el examen cruzado de información, contrastando diversas intersubjetividades.
De Souza Minayo7) habla de dos tipos de confiabilidad dentro de la investigación cualitativa: interna y externa. La primera está relacionada con el grado de coincidencia entre varios investigadores que forman parte del mismo estudio; el mejor aval para la confiabilidad interna es el trabajo en equipo. La externa, alude a la participación de investigadores ajenos a la investigación en el proceso de reconstrucción del análisis. Estos autores también recomiendan seleccionar informantes representativos, delimitar las condiciones sociales donde tiene lugar el estudio y utilizar adecuados métodos de recolección y análisis de datos. Otro procedimiento de validación muy utilizado es la triangulación, que consiste en reunir una variedad de datos y de métodos referidos al mismo tema y tiene como finalidad confrontar datos, utilizando variedad de técnicas y actores.
La investigación cualitativa representa hoy en el campo de la investigación en salud, toda una revolución epistemológica, un acercamiento a lo subjetivo construido en torno a las metáforas sobre la salud, la enfermedad, la vida, la muerte, abriendo espacios para la construcción de nuevas perspectivas epistemológicas a partir de la confluencia multidisciplinar. El interés por la investigación cualitativa en el campo de las ciencias de la salud es de reciente data. Interés que ha partido de las ciencias sociales, incorporados estos no solamente en las instituciones de salud, sino en la academia.8
Los investigadores cualitativos valoran los entornos cotidianos donde puede comprender mejor las experiencias de las personas. El contexto cotidiano de la vida de las personas es un elemento crítico del diseño cualitativo porque influye en las perspectivas, experiencias y acciones de los participantes en el estudio. Es la trama interpersonal y sociocultural que configura los significados y las acciones, expresan los datos cualitativos en las palabras de los participantes, en imágenes y a veces en cifras.9
La investigación cualitativa se desarrolla en escenarios y situaciones naturales. En la tradición cualitativa, el investigador se considera a sí mismo como el instrumento de observación por excelencia. El principio de flexibilidad en lo cualitativo es uno de sus principios más contundentes ya que se indaga una realidad que no se conoce. El diseño debe tener un carácter abierto y circular que permita rediseñar permanentemente todo el proceso. Ella parte del supuesto de que todos los seres humanos, como elementos previamente socializados, somos a la vez producto y productores de un mapa mental de carácter intersubjetivo que modela nuestra percepción de la realidad. No tenemos acceso a ello en forma enteramente objetiva desde fuera pues nuestros sentidos, fundamentalmente, nos engañan.
La conducta está permeada constantemente de significados que se atribuyen a los hechos e influyen sobre ellos. Es de interés para la investigación en salud indagar estos significados para reconstruir la realidad desde la perspectiva de los directamente involucrados en cualquier situación que tenga que ver con la vida. Comprender el sentido de las acciones humanas es entonces uno de sus principios fundamentales. Lo cualitativo parte de una lógica interactiva que sustituye una lógica lineal por una de tipo relacional; en otras palabras, interpretar y comprender la conducta humana y el marco donde los sujetos interpretan sus pensamientos, sentimientos y acciones.10
En opinión de los autores, la salud pública como disciplina en sus intentos por encontrar nuevos derroteros epistemológicos, tiene que hallar métodos posibles que den cuenta de las necesidades establecidas en este proceso de transición paradigmática que se está viviendo, es decir, una doble hermenéutica o ruptura epistemológica en la aproximación a la realidad en salud.
Estudios cualitativos en salud
La metodología cualitativa es muy valiosa a la hora de poner en marcha nuevos programas de salud pública y tomar decisiones, muchas veces en contextos muy sensibles sobre temas como: planificación familiar, prevención de infecciones de trasmisión sexual, relaciones de género, entre otras cuestiones fundamentales de salud que a lo largo del tiempo, no solo han sido necesarias las justificaciones científicas cuantificadas, sino también profundizar en lo sociocultural para poder contextualizar la interpretación cuantitativa con el contexto sociocultural de un individuo. Puede guiar al descubrimiento de comportamientos básicos, actitudes y percepciones que tienen consecuencias para la salud, ayudar a explicar impedimentos sociales y programáticos que dificultan una elección bien fundada o la utilización de los servicios, explicar el éxito de las intervenciones y facilitar un mejor conocimiento de los contextos políticos, sociales y jurídicos en que se adoptan las decisiones en materia de salud.
Muchos problemas fundamentales para la investigación y la práctica en el campo de la salud pública están profundamente arraigados en sus respectivos contextos culturales. Entre tanto, la investigación cualitativa es un descubrimiento sistemático, su propósito es generar conocimientos acerca de acontecimientos y procesos sociales al determinar lo que significa para las personas explorar y documentar cómo interactúan entre sí y con el mundo; también busca establecer patrones de interpretación compartida y la variabilidad de esos patrones.10
De los estudios cualitativos, la fenomenología es la que ha tenido mayor relevancia en el área de la salud. Los análisis fundamentados en sus supuestos muestran que las concepciones de salud y enfermedad son culturalmente específicas.10,11
Las características básicas de los estudios cualitativos se pueden resumir en que son investigaciones centradas en los sujetos que adoptan la perspectiva desde el interior del fenómeno a estudiar de manera integral o completa.12) El proceso de indagación es inductivo y el investigador interactúa con los participantes y con los datos, busca respuestas a preguntas que se centran en la experiencia social, cómo se crea y cómo da significado a la vida humana.
Atendiendo a la profundidad del análisis los estudios cualitativos se pueden clasificar en dos categorías:
Estudios descriptivos (diseños etnográficos, diseños fenomenológicos, diseños biográficos o narrativos, diseños investigación acción, diseños documentales)
Estudios interpretativos (teoría fundamentada, inducción analítica).13
El diseño metodológico en investigación cualitativa ha sido conceptualizado desde distintas perspectivas y no se evidencian antecedentes consensuados para su delimitación. El diseño metodológico cualitativo tiene tres perspectivas:
El diseño metodológico cualitativo este podría organizarse a partir de tres argumentos: el diseño como organización de la investigación, como elección paradigmática y según el tipo de estudio y/o método. Estas categorías teóricas son orientadoras y no deberían entenderse como una taxonomía rígida, lo que se ve reflejado en las múltiples correspondencias entre las dimensiones epistemológica, teórica y procedimental a las cuales cada una se refiere respectivamente. Más bien, estas deberían remitir al lector a discursos sobre el diseño en las publicaciones analizadas y las dimensiones a ejes discursivos desde donde los autores argumentan principalmente su posición metodológica respecto al diseño y las decisiones referidas a este.14
Diseñar una investigación cualitativa en salud pública bajo el esquema fenomenológico, implica contemplar aspectos relacionados con la epistemología del método. El investigador debe asumir una postura epistemológica clara debido a la gran diversidad de estudiosos y aristas que tiene la escuela fenomenológica. Corresponde al investigador definir el presupuesto epistemológico, el significado a través de la experiencia vivida, moverse por el espacio y a través del tiempo para interpretar un fenómeno a la luz de la fenomenología.15
Este tipo de estudio ha demostrado ser útil para comprender los aspectos subjetivos de la salud y la enfermedad y generar información valiosa sobre el contexto: ambiente, vivencias y significados que construyen los sujetos. En ese sentido, los estudios cualitativos abordan problemas acerca de las vivencias, experiencias de situaciones sociales y culturales de la salud, enfermedad y servicio. El estudio de estas problemáticas requiere de diseños cualitativos diferentes.16
La investigación cualitativa se puede realizar desde posiciones teóricas o descriptivas, tales como:17,18
Estudios teóricos: son trabajos en los que no se aportan datos empíricos originales de los autores, es decir, se hace referencia a todos los trabajos de revisión que no son el informe de una investigación empírica.
Estudios descriptivos mediante observación: componen esta categoría los estudios que utilizan observación sistemática con un objetivo que es descriptivo, sin que en su planteamiento se incluyan hipótesis propiamente dichas.
La etnografía es un proceso que utiliza el trabajo de campo para comprender un grupo humano, cuyo producto suele ser una monografía sobre el grupo estudiado. Así, la etnografía como proceso proporciona métodos naturalistas para obtener datos. La etnografía ha sido concebida como la ciencia que estudia, describe y clasifica las culturas o pueblos. Es el estudio de un grupo en el que se integra el investigador y recoge la evidencia mediante un conjunto de técnicas no estructuradas, en las que predomina la observación participante.15,16,17,18)
Actualmente, la investigación cualitativa está siendo cada vez más utilizada en el campo de la salud para abordar sobre todo los problemas de enfermedades crónicas, producto de los estilos de vida no saludables de la población durante el curso de la vida, cuyos orígenes, causas y respuestas, de cómo intervenir y modificar su evolución se encuentra en la comprensión del comportamiento de las personas. Poder entrar en el mundo subjetivo, indagando en profundidad las conductas del ser humano, con diversas técnicas metodológicas, requiere del rigor científico que esta metodología ha propiciado e indudablemente, de la experiencia de los investigadores.19,20
Los autores consideran que la aproximación cualitativa ha evolucionado dentro del ámbito de la evaluación, la sociedad y el sistema biomédico. Permite utilizar las técnicas cualitativas para responder a preguntas de evaluación de tratamientos, servicios, organizaciones, necesidad de comprensión de fenómenos complejos; se puede llegar a espacios donde no es posible con otro tipo de investigaciones. La comprensión de factores de éxito/ fracaso de intervenciones y servicios y sus beneficios requiere combinar enfoques y metodologías.
Los estudiantes de ciencias médicas y el aprendizaje sobre investigación cualitativa
Las tendencias mundiales en la educación médica durante los últimos 30 años han hecho énfasis en el aprendizaje centrado en el estudiante, con una sólida preparación científica y técnica, sustentada en el desarrollo de capacidades, habilidades y valores en correspondencia con los que refrenda la sociedad contemporánea y el marco ético de su actuación profesional.
La investigación cualitativa constituye una perspectiva de conocimiento necesaria en salud. El trabajo asistencial se lleva a cabo siempre en contextos complejos y su mejora requiere de metodologías de investigación que asuman dicha complejidad. Sin embargo, el conocimiento y la puesta en práctica de la investigación cualitativa en los servicios de salud continúan siendo muy limitados. Los profesionales de la salud presentan determinadas particularidades que han de ser tenidas en cuenta en el diseño y desarrollo del proceso enseñanza aprendizaje orientado a dicho campo.20
En la organización del pensamiento de los estudiantes en la realización de investigaciones en el pregrado aún existen obstáculos por el afán de priorizar el aprendizaje técnico y disciplinar dejando atrás todos los demás componentes de la formación integral, lo cual provoca la falta de motivación asociada al poco entrenamiento de los docentes en temas relacionados con la investigación cualitativa.21,22
La investigación en ciencias de la salud se relaciona con la calidad de vida del paciente y necesita el adecuado entrenamiento por parte de los profesionales de la salud hasta el desarrollo de nuevas tecnologías para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.
La formación en investigación es un tema que está siendo explorado aún, la investigación estudiantil tiene una gran responsabilidad pues aporta las herramientas y moldea al estudiante en cuanto a la formación del profesional de forma integral, capaz de responder a las necesidades que la sociedad les impone. La responsabilidad de la investigación estudiantil es formar profesionales capaces de resolver problemas de la sociedad y sobre todo, íntegros que no solamente conozcan de ciencias de la salud, si no que posean la capacidad de razonar y responder a cualquier evento, susceptible de exponerse.
La investigación en salud ha estado ligada al desarrollo de los estudios epidemiológicos e incluso antes del advenimiento de la epidemiología clínica como tal, basada en diseños metodológicos que se adaptan a las preguntas de investigación; sin embargo, la linealidad que se trabaja actualmente ha dejado a un lado la integralidad del entorno para generar un nuevo conocimiento.23
En opinión de los autores, el pensamiento investigativo no solamente parte de la educación trasmitida tradicionalmente, si no de la integralidad con la que se prepara a un estudiante para que aprenda a pensar. La epidemiología y el conocimiento científico como fundamentos son esenciales para la estructuración del pensamiento, al abordar todos los aspectos de la salud y teniendo en cuenta el entorno, con el fin de mejorar la atención del paciente.
La sociedad del conocimiento les presenta desafíos a los futuros profesionales de la salud: la necesidad de poseer altas capacidades investigativas que les permitan organizar la información, discernir sobre la más útil y aplicarla de la mejor forma; para esto, las competencias investigativas pueden contribuir de manera significativa y suplir esta necesidad. Este proceso necesita de elementos propios de la formación en investigación, teniendo en cuenta los paradigmas cualitativos y cuantitativos, necesarios para su formación porque permiten una mejora significativa en los procesos de formación pues el número de médicos y la cantidad de información disponible, no permite una actitud pasiva frente al conocimiento y a las competencias laborales.23
El confinamiento de la población, incluidas las personas investigadoras, apunta a la necesidad de adaptar la metodología cualitativa, sus técnicas y herramientas, al contexto actual generado por la COVID-19. Internet y los medios o redes sociales posibilitan la recogida de datos textuales, secuencias, imágenes o narrativas sobre una realidad limitada para el acceso de forma presencial. Entramos en la era de la investigación, matizando y reorientando la observación, la conversación, la recogida y el análisis de la información. En la actualidad se trabaja en técnicas y modelos de buenas prácticas en esta materia.24
En opinión de los autores, para lograr este perfil ideal, es necesario motivar a los alumnos en una serie de estudios que, aunque su objeto sea cuantitativo, no olviden la importancia y la profundidad que permite lo cualitativo en salud. Esta formación debe adaptarse a los cambios de la ciencia y del entorno, obligando a la formación de un sujeto integral, no solo en el campo de la salud, sino en la capacidad humana que se ve reflejada en la relación con el paciente.
La metodología cualitativa es muy valiosa para poner en marcha nuevos programas de salud pública y tomar decisiones, muchas veces en contextos muy sensibles, permite profundizar en el contexto sociocultural de los individuos.
CONCLUSIONES
Como resultado de la revisión se ha expuesto la importancia de los principales elementos del paradigma de investigación cualitativa en la salud a través de la enseñanza médica. Este tipo de investigación puede llevar al descubrimiento de comportamientos básicos, actitudes y percepciones que traen consecuencias para la salud, ayuda a explicar impedimentos sociales y programáticos que dificultan una elección bien fundada o la utilización de los servicios, tributa al éxito de las intervenciones y facilita un mejor conocimiento de los contextos políticos, sociales y jurídicos en que se adoptan las decisiones en materia de salud.
