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INTRODUCCIÓN
Se ha señalado que Claudio Galeno de Pérgamo removió el esternón y la pared anterior del pericardio de un soldado, en quién el descuido de una herida torácica había provocado una pericarditis supurativa1. Sin embargo, el origen de los esfuerzos del hombre por evacuar colecciones líquidas en la vecindad del corazón se remonta probablemente a inicios del siglo XIII, pero curiosamente no se encuentra en un texto de cirugía. El primer informe de un abordaje a la cavidad pericárdica, para drenar un hemopericardio, se halla en las primeras líneas del libro décimo del poema “Percival, una epopeya caballeresca” escrito por Wolfram von Eschenbach presuntamente alrededor del 1210, y ambientado en las praderas de la Europa del siglo VI2. Cuenta la historia del medioevo, que Sir Gawain, uno de los caballeros de la mesa redonda del Rey Arturo, encontró un herido agonizante que había sido atravesado por una lanza; comprendió rápidamente que la sangre le comprimía el corazón, y decidió evacuarla con una cánula confeccionada a partir de una rama de tilo, lo que puede considerarse -sin dudas- la descripción más antigua de una pericardiocentesis. Culmina el pasaje señalando que “el hombre volvió en sí y pudo hablar perfectamente” (3.
Desde mediados de siglo XVII varios cirujanos comenzaron a proponer vías de abordaje para evacuar la cavidad pericárdica, mediante trepanación del esternón o pequeñas aperturas intercostales4,5, pero no existen evidencias claras de que se hayan llevado a la práctica estas tentativas antes de 18001. Actualmente, la mayoría de los entendidos coinciden en afirmar que el primer drenaje operatorio de la cavidad pericárdica la realizó el cirujano catalán Francisco Romero en la primavera de 1801. El paciente fue Antonio de Mira, de 35 años, aquejado de hidropesía pericárdica, y el galeno accedió al pericardio mediante una toracotomía, de extensión no precisada, encima de la curvatura de la sexta costilla izquierda, donde comienza su cartílago4,6.
Casi tres décadas después, en 1829, el cirujano jefe de los ejércitos de Napoleón Bonaparte, Barón Dominique Jean Larrey, después de cinco años de experimentación en la búsqueda de una ruta expedita para acceder al pericardio, describió la vía subcostal oblicua7-9, que según nuestra experiencia ha caído en desuso actualmente.
Probablemente el primer abordaje al corazón mediante una incisión subxifoidea longitudinal ocurrió alrededor de 1911. Ese año, un cirujano de apellido Fuchsig -difícil encontrar otra información acerca de su vida- comunicó la reparación de una lesión del ventrículo derecho como consecuencia de una lesión por arma blanca en el tórax. La herida perforó el diafragma y la operación mostró por primera vez la posibilidad de suturar el corazón a través de una abertura en ese músculo, con plena recuperación del paciente10. En la intervención se seccionó la línea media desde la base del apéndice xifoides hacia abajo, en una extensión de 12-15 cms; se abrió la aponeurosis en la línea media con separación de la grasa preperitoneal para liberar la cara inferior del mencionado cartílago y resecarlo. La técnica se completaba, después de la disección roma para romper las inserciones frénico-esternales, con una incisión de 2 cms en el diafragma, que permitía la exploración, con buena visibilidad, de la cara inferior del corazón11.
Posteriormente, el cirujano más renombrado de la primera mitad del siglo XX, Ernst Ferdinand Sauerbruch, modifica la incisión de Fuchsig y la denomina pericardiotomía inferior longitudinal simple. Algunos autores ubican esta descripción en el año 192612, pero es poco probable que el alemán haya demorado 15 años en realizar sus aportes al procedimiento, máxime cuando se conoce que desde comienzos de siglo ya abordaba operatoriamente al corazón e innovaba maniobras que aún se describen en los textos actuales de cirugía9,13. Al parecer, históricamente se ha tomado como fecha para situar el origen de la técnica, el año en que Sauerbruch publicó su monumental obra Cirugía del Tórax, donde aparece descrito el procedimiento14 que, seguramente, ideó décadas antes. No obstante, debemos señalar que esta es una teoría nuestra, pues no hemos encontrado una descripción del procedimiento en una fecha anterior y, desafortunadamente, en su autobiografía, el gran cirujano teutón no la comenta15.
El Servicio de Cirugía Cardiovascular del Cardiocentro de Villa Clara asume cada año más de una decena de procedimientos de evacuación pericárdica en pacientes sin esternotomía previa, provenientes de diversos centros médicos de la región central del país, y en especial de un hospital oncológico colindante, al consistir la pericardiotomía subxifoidea el tratamiento quirúrgico clásico del derrame pericárdico de origen neoplásico16,17. A continuación se comentan y analizan algunas modificaciones practicadas por los autores, en el último lustro, a la técnica de abordaje subxifoideo al pericardio, descrita por Sauerbruch (modificación de la de Fuchsig), y mal llamada “de Parsonnet” en muchos servicios quirúrgicos de nuestro país.
TÉCNICA
La técnica descrita por Sauerbruch también abre la piel exactamente en la línea media, pero solamente en una longitud de 5-6 cms, y como paso inicial libera la cara anterior del apéndice xifoides. Este último no se reseca inmediatamente, sino que se rechaza hacia arriba con un separador, para facilitar la liberación de sus aspectos laterales (hasta los ángulos con las séptimas costillas) y la sección mediante bisturí de las digitaciones medias del diafragma (porción esternal), que se insertan en la parte media de la base del mencionado cartílago. Realizado este corte se accede finalmente al pericardio el cual se abre mediante una pequeña incisión.
La incisión longitudinal realizada por los autores de este trabajo no se desarrolla en la línea media, sino en una localización paraxifoidea izquierda, también en una extensión aproximada de 5-6 cms (Fig. 1A). No se considera necesario liberar la cara anterior del xifoides y mucho menos resecarlo; solo se necesita cortar con electrobisturí o tijera el tejido de su extremo lateral izquierdo, en la mayor longitud posible en dirección cefálica, hasta el cartílago de la séptima costilla, lo suficiente como para permitir la disección digital roma en profundidad y la colocación de dos separadores, preferiblemente de Kocher (dentados), que faciliten la elevación del esternón, del lado derecho, y del último cartílago esternocostal del lado izquierdo.
Figura 1 A. Esbozo preoperatorio de la localización de la pequeña incisión en una línea paraxifoidea izquierda. Posteriormente, la tracción y elevación de los bordes de la herida, permitirá prolongar la disección hasta el último ángulo costo-esternal sin necesidad de ampliar la incisión cutánea. B. El empleo combinado de aspiración y movilización de la grasa pre-pericárdica, mientras se extrae con pinzas Allis, ha resultado una estrategia efectiva en los pacientes. Esta maniobra puede concluir con la sujeción del pericardio con la pinza, si no está demasiado tensionado.
La introducción del dedo índice del cirujano en dirección al hombro izquierdo del paciente, generalmente permitirá palpar la actividad cardíaca, independientemente de la cuantía del derrame. La apertura de una capa que visualmente se asemejae al pericardio, pero bajo la cual no se sienta el latido cardíaco, habitualmente conducirá a la cavidad abdominal.
Un aspecto importante de la técnica consiste en desalojar la capa de grasa mediastinal subxifoidea18 que descansa sobre el pericardio para permitir su adecuada sujeción. Para esta maniobra no se ha descrito un instrumental específico19, puede realizarse con la cánula de aspiración, con una pinza larga protegida con gasa, o desgarrando el tejido adiposo con una pinza Allis o de anillo. Una vez que ha quedado descubierto un pequeño segmento del pericardio, el siguiente paso es asirlo para abrirlo de manera controlada. Una forma bastante sencilla de facilitar este procedimiento consiste en anclar el pericardio con un punto amplio de sutura gruesa, que permitirá su tracción casi hasta el nivel de la piel; en ese momento el cirujano puede optar por realizar la pericardiotomía o colocar otro punto a cierta distancia del primero, para realizar la incisión entre ambos.
La colocación del drenaje por contraabertura y el cierre de la incisión se realizan de la forma habitual. A los autores les ha dado magníficos resultados el cierre de todos los planos con un solo hilo de sutura absorbible, donde primero se afrontan las aponeurosis y se concluye con un cierre intradérmico de la piel e inclusión del nudo en el extremo de la herida.
COMENTARIOS
El aumento de la práctica de técnicas de apertura de ventanas en el pericardio comenzó a mediados de la década de 1960, cuando muchos grupos quirúrgicos dejaron de mostrar satisfacción con la pericardiocentesis20, la que muchas veces no logra la evacuación completa del fluido y está asociada a elevados índices de recurrencia21 y complicaciones22. Ese momento también marcó el inicio de múltiples esfuerzos por modificar las técnicas clásicas que se comenzaron a describir a finales de la década de 1820, en un intento de hacer menos cruentos los abordajes y disminuir sus complicaciones; la introducción de la guía ecocardiográfica para la punción pericárdica en 1979, es un ejemplo de esto23,24.
La pericardiotomía longitudinal subxifoidea es una técnica segura25, eficiente26 y fácil de realizar27, que debe ser dominada por todos los cirujanos, y aún por médicos que laboren en servicios de urgencias. No necesita un instrumental quirúrgico sofisticado; se aconseja su realización en el salón de operaciones con anestesia general endotraqueal24, pero también se practica en situaciones de emergencias19, con anestesia local25 o incluso sin esta. Actualmente su indicación principal se encuentra en escenarios donde, por cualquier motivo, no es posible la realización de la pericardiocentesis guiada por ultrasonido, o cuando se sospecha la presencia de sangre coagulada, adherencias y tabiques que impidan la total evacuación del derrame25,28,29. Una variante diferente de la técnica se realiza en el posoperatorio de cirugía cardiovascular26,30, donde la apertura de un pequeño segmento distal de la esternotomía facilita el drenaje mediante la disección digital de los planos hasta alcanzar la cavidad pericárdica.
En relación con la incisión de la pericardiotomía inferior longitudinal simple, su ubicación en la línea media ha permanecido inamovible a lo largo del tiempo7,21,25,31,32. En la revisión de la literatura no hemos encontrado otro grupo que secunde nuestra iniciativa de abrir la piel en una línea paraxifoidea, aunque -obviamente- se pudo haber pasado por alto algún informe. No se le encuentra conveniencia alguna al hecho de que en la totalidad de las descripciones encontradas se realice la incisión en la línea alba, encima de alguna porción del xifoides, para luego tener que lidiar con su interposición y muchas veces resecarlo13,19,25-27,32-35. La técnica que aquí se presenta evita, en la medida de lo posible, perturbar la anatomía de dicho cartílago y nunca hemos necesitado diseccionar su aspecto anterior y su borde derecho, ni seccionarlo. Debe recordarse que alrededor del xifoides se diseminan algunas ramas terminales de la arteria torácica interna36 y su lesión puede provocar un sangrado difícil de corregir que, en todo caso, demorará el procedimiento quirúrgico. Puesto que Larrey estableció, 190 años atrás, que el trayecto más corto al pericardio comienza en el ángulo del xifoides con la séptima costilla1, resultan inexplicables algunas extensas incisiones en la línea media, que incluso pueden alcanzar el ombligo31, o la propuesta de ciertos autores de complementar la apertura longitudinal con un corte transversal32.
Curiosamente, el retiro de la grasa pre-pericárdica que entorpece la identificación visual del segmento que debe controlarse, puede resultar la fase más demorada de la cirugía, pues es lo suficientemente firme como para resistirse a ser desalojada por la cánula de aspiración, y lo suficientemente laxa como para desgarrarse con facilidad cuando se intenta extraer con pinzas. Los autores no tienen predilección por un procedimiento específico para esta lipectomía;es posible que la estrategia más adecuada sea una inteligente combinación de los dos métodos comentados (Fig. 1B). Algunos grupos señalan la importancia de realizar una hemostasia cuidadosa en esta fase de la cirugía para evitar confusión en el diagnóstico, una vez que se haya abierto el pericardio13,34. Nuestra experiencia nos ha demostrado que si se respetan los principios que hasta ahora hemos presentado, parece infundada esa preocupación, y es muy poco probable que se lesione algún vaso importante; la mayor parte del sangrado en nuestros pacientes se controla espontáneamente, y en el caso específico de la mediastinotomía subxifoidea en enfermos con esternotomía reciente, nunca hemos tenido necesidad de emplear el electrocauterizador durante la cirugía.
En nuestras primeras pericardiotomías subxifoideas resultaba difícil el control del pericardio para su apertura. Todo cirujano cardiovascular sabe lo dificultoso que puede resultar asir entre dos pinzas un pericardio a tensión, incluso a través de una esternotomía longitudinal media. A pesar de eso, la mayoría de los autores describen su sujeción con pinzas Allis o Kocher antes de su apertura, pero nuestra experiencia nos demuestra que con un derrame cuantioso, generalmente este agarre es débil y rápidamente fracasa, perdiéndose su control y prolongando la cirugía, incluso después de realizada la pericardiotomía. La maniobra, obviamente, se vuelve más compleja a través de una pequeña incisión cutánea, con poca visibilidad y sobre todo en pacientes obesos, con pericarditis constrictiva31, o con el diafragma elevado a causa de distensión gástrica. En relación con esta última situación, encontramos favorables resultados con la colocación de una sonda nasogástrica en uno de nuestros pacientes, sometido a la cirugía de urgencia en el período posprandial.
El control del pericardio con un punto de sutura gruesa, insertado ampliamente para evitar su desgarro cuando se traccione, es una maniobra inocua que facilita sobremanera la apertura de la cavidad. Los autores de este trabajo la realizan en todos los casos (Fig. 2), incluso en aquellos donde se ha logrado controlar efectivamente el pericardio con pinzas, por el latente peligro de que se desprendan durante su tracción, como se mencionó previamente. Obviamente, el punto debe introducirse casi tangencialmente para evitar la lesión del miocardio, pero esto no debe preocupar demasiado pues la banda de líquido interpuesta evita esa situación. En este sentido, consideramos que la maniobra es segura incluso con derrames de pequeña cuantía, pues en esa porción del saco pericárdico es donde existe una relación menos íntima entre el corazón y la capa mesotelial que lo recubre37, motivo por el cual es el sitio de elección para la realización de la pericardiocentesis «a ciegas»38-40.
Figura 2 A. Independientemente de que se haya agarrado el pericardio con pinzas, siempre se coloca un punto amplio de seda gruesa para un mejor control durante la pericardiotomía. B. Cuando es difícil asir un pericardio a tensión o se desliza la pinza al traccionarlo, una simple depresión digital del diafragma, permitirá el campo suficiente para insertar el punto tangencialmente en la capa mesotelial.
Derrames de gran cuantía, con pericardio tensionado, comienzan a drenar espontánea y rápidamente a través de los orificios que ha horadado la aguja; en ese momento el líquido puede coleccionarse para los estudios pertinentes. La tracción del punto permite acercar el pericardio, prácticamente a nivel de la piel, lo que facilita su apertura con una tijera o, si se desea mejor control del mismo, la colocación de otro punto y posterior pericardiotomía entre ambos (Fig. 3). El posicionamiento de un segundo punto resulta ventajoso pues, una vez que se ha abierto la cavidad, uno de estos -generalmente el más distal-brinda excelente referencia para tomar una muestra de biopsia del pericardio que lo rodea; mientras se mantiene un control efectivo de la abertura mediante el punto más proximal, lo que además facilitará la adecuada colocación del drenaje.
Figura 3 La tracción del pericardio con el punto de seda permitirá acercarlo casi al nivel de la piel. Después de haberse evacuado el derrame, un corte circular del pericardio alrededor de uno de los puntos facilitará la toma de biopsia. En este paciente el apéndice xifoides permaneció prácticamente intacto en su posición normal (señalada con una X); no hubo sangrado y el pericardio se abrió en menos de tres minutos.
Algunos de los procedimientos que hemos comentado, son modificaciones que los autores han añadido a la técnica de pericardiotomía longitudinal inferior propuesta por Sauebruch41 a comienzos del pasado siglo. Su aplicación ha logrado disminuir considerablemente la duración de la cirugía, al emplearse menos de tres minutos entre la incisión de piel y la pericardiotomía, en pacientes sin excesiva obesidad. En los últimos cinco años, en el grupo de pacientes donde se han ejecutado estas innovaciones, no han existido complicaciones, relacionadas con el procedimiento operatorio, durante ni después de la cirugía. No podemos asegurar que estas modificaciones sean exclusivamente realizadas por nuestro grupo y este artículo no tiene la intención de establecer un precedente de autoría. Solo se desea compartir nuestra experiencia con el gremio, para continuar perfeccionando su hermosa labor de curar las enfermedades con las manos.
