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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades de las arterias coronarias representan la principal causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados1,2 y en 2016, fueron la principal causa de muerte en Cuba, con una tasa de 217,7 por cada 100 mil habitantes3.
Entre los pacientes afectados por síndrome coronario agudo, un número importante lo presentan sin elevación del segmento ST (SCASEST). En el electrocardiograma de doce derivaciones suelen aparecer alteraciones del tipo de: onda T invertida, infradesnivel o supradesnivel transitorio del segmento ST, aunque hasta la tercera parte pueden tener electrocardiogramas normales, y los marcadores enzimáticos muchas veces se encuentran dentro de valores normales4.
Desde la década del 80, de Zwaan, Bär y Wellens5 describieron el patrón de onda T negativa en derivaciones precordiales derechas, asociadas a una lesión grave de la arteria descendente anterior (DA) de localización proximal. Se define entonces el síndrome de Wellens por la presencia de5,6:
Ondas T negativas profundas o isodifásicas en derivaciones precordiales (V2-V3), y ocasionalmente en V1 y V4, después de episodios de angor torácico.
Ausencia de supradesnivel o supradesnivel mínimo del segmento ST (<1 mm).
Ausencia de ondas Q patológicas.
Normal progresión de la onda R en precordiales.
Todo esto acompañado de marcadores de necrosis miocárdica (enzimas cardíacas) normales o muy ligeramente elevados
Además, se diferencian los tipos I y II, el primero de estos es menos frecuente, pero con mayor sensibilidad5,6.
No obstante, las principales guías a nivel mundial sobre tratamiento de eventos coronarios agudos, no recogen estas variantes como presentación de alto riesgo de infarto de miocardio4,7,8. Aún queda un grupo de pacientes que si eventualmente no se le realiza una angiografía coronaria para tratamiento percutáneo sufrirían de un infarto anterior de gran extensión.
No existen publicaciones en Cuba que recojan la incidencia de este síndrome electrocardiográfico, ni las implicaciones que pudiera tener su identificación oportuna9, por lo que el objetivo de esta investigación ha sido demostrar la utilidad del síndrome de Wellens como predictor de obstrucción grave de la arteria DA.
MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo, con componente analítico, que incluyó a los 40 pacientes con diagnóstico de SCASEST, ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos del Hospital Comandante Manuel Fajardo, en el período de enero de 2016 hasta diciembre de 2017, a los que se les realizó coronariografía durante el ingreso hospitalario.
Las variables analizadas fueron edad, sexo, antecedentes patológicos personales, presencia de síndrome de Wellens y obstrucción grave de la DA, que se consideró cuando era igual o mayor del 75% de estenosis en la coronariografía. En la figura 1 se muestra un electrocardiograma con las alteraciones de la onda T que pueden encontrarse en este síndrome. La figura 2 muestra la lesión de la DA.
Figura 1 Segmento electrocardiográfico de un paciente que acude a urgencias con un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, donde se observa un patrón de Wellens tipo I.
Figura 2 Coronariografía que muestra arteria coronaria izquierda, en proyección oblicua anterior derecha con angulación craneal, donde se observa lesión grave de la arteria descendente anterior (flecha).
Procedimiento
Se realizó entrevista a todos los pacientes donde se indagó respecto a variables como: edad, sexo, datos clínicos y antecedentes patológicos personales. Se les realizó un examen físico general y cardiovascular al momento del ingreso en la unidad, así como un electrocardiograma convencional de 12 derivaciones a la llegada del paciente y diariamente en las primeras 72 horas de evolución. A todos los pacientes se les realizó coronariografía en las primeras 72 horas de ingreso.
Análisis estadístico
Todos los datos fueron obtenidos de las historias clínicas de los pacientes, y procesados en el software IBM SPSS Statistics versión 21.0 para Windows. Para definir la asociación entre las variables se utilizó la prueba de Ji Cuadrado de independencia. En caso de ser significativa, se empleó el riesgo relativo (RR) para definir la intensidad de esta asociación. En todos los casos se trabajó para un nivel de confianza de 95% y se prefijó una zona crítica o de rechazo (alfa) de 0,05; asociada al valor de probabilidades p. Es decir, si p < 0,05 existió significación estadística.
Consideraciones éticas
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales, que se han seguido los protocolos del centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que se ha mantenido, en todo momento, la confidencialidad de los datos y los pacientes. Debido al diseño del estudio no se requirió de consentimiento informado.
RESULTADOS
En el período estudiado se ingresaron 223 pacientes con SCASEST. De estos, se identificaron alteraciones electrocardiográficas compatibles con el síndrome de Wellens en 29 casos (13,5%). Se realizó coronariografía durante el ingreso a 40 pacientes (5,6% del total).
Hubo predominio del sexo masculino, con edades entre 56-70 años para los hombres, y mayores de 70 años para las mujeres (Tabla 1).
No se observaron diferencias significativas al comparar los pacientes con y sin patrón electrocardiográfico de Wellens con respecto a la edad y sexo. En el caso de las comorbilidades, aunque estas se identificaron en forma general con mayor frecuencia en los pacientes sin síndrome de Wellens, esto no fue significativo desde el punto de vista estadístico (Tabla 2).
Tabla 2 Comportamiento de las variables edad, sexo y comorbilidades en relación con la presencia de síndrome de Wellens.
Se observó una relación estadísticamente significativa entre la presencia del síndrome de Wellens y la obstrucción de la DA mayor de un 75%, al verse un riesgo relativo 3,4 veces mayor en los pacientes con este patrón electrocardiográfico (Tabla 3).
DISCUSIÓN
La incidencia de síndrome de Wellens en la población estudiada fue similar a lo informado en la literatura de forma general, que oscila entre un 10 y un 18%5,6,10. En su estudio de 1982, de Zwaan et al5 lo vieron en el 18% de los pacientes con angina inestable, lo cual sugiere que no es un hallazgo raro. A pesar de esto, se han publicado pocas series de casos, la mayoría de dos o tres pacientes11,13, y sí múltiples presentaciones de casos individuales14,20. Esto se relaciona posiblemente con el desconocimiento en general de este patrón electrocardiográfico, tanto por médicos emergencistas como por cardiólogos.
En otro estudio de de Zwaan et al6, los pacientes acudían a urgencias por episodios de angina inestable. Después de aliviado el dolor y tomado el electrocardiograma de doce derivaciones, solían presentar onda T negativas o isodifásicas en derivaciones precordiales derechas. El 75% de los que no fueron revascularizados sufrieron un infarto anterior extenso en los siguientes 23 días, con una media de 8,5 días. La conducta conservadora puede deberse a que estos cambios en la morfología de la onda T pueden aparecer una vez finalizado el episodio doloroso, y ser interpretados como inespecíficos(21. De hecho, Tandy et al22 informan de un caso que tuvo un infarto poco después de iniciar una prueba de estrés, lo cual muestra lo cuidadoso que se debe ser con estas presentaciones electrocardiográficas.
En nuestro estudio se evidenció un comportamiento muy similar en cuanto a las variables edad y sexo en pacientes con o sin síndrome de Wellens. Aunque se han identificado pacientes menores de 40 años en varias publicaciones23, esto no ocurrió en la presente serie. Si bien en los pacientes sin síndrome de Wellens se hallaron con mayor frecuencia comorbilidades previas, estas no tuvieron diferencia estadística significativa. A pesar de comunicaciones de pacientes sin factores de riesgo, la mayoría de los autores coinciden en que, en el síndrome de Wellens, estos están compartidos con los tradicionales para la enfermedad coronaria como: hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, historia familiar de enfermedad coronaria, obesidad y sedentarismo11,16.
En nuestra casuística se constató que los pacientes con síndrome de Wellens presentaron un riesgo mayor de 3 veces de una obstrucción superior al 75% de la DA. En 1989, de Zwann y colaboradores6, incluido Wellens, publicaron un análisis que incluyó a 180 pacientes, la mayoría hombres, en el cual se evidenció que el 89% de los pacientes con ondas T invertidas en precordiales derechas tenían una estenosis mayor del 50% de la arteria DA detectada por coronariografia. Desde la fecha se han publicado numerosos casos donde se relaciona la presencia de este diagnóstico con resultados desfavorables en el estudio angiográfico14,18,20,24.
La sensibilidad de la onda T negativa en derivaciones precordiales (V1-V4) para diagnosticar lesión crítica de la arteria DA en pacientes con síndrome coronario agudo es aproximadamente de 69 %, con una especificidad de 85 % según algunas series25.
La explicación del porqué se suceden tales cambios electrocardiográficos, aún no ha sido del todo esclarecida, aunque se han postulado numerosas hipótesis que hablan de la influencia del miocardio aturdido, posterior a la reperfusión espontánea de la arteria, en las alteraciones de la repolarización del músculo cardíaco; así como el papel que podría tener el espasmo coronario, la sobrecarga ventricular derecha y la enfermedad microvascular, como factores precipitantes o agravantes16.
