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INTRODUCCIÓN
A pesar del desarrollo de técnicas intervencionistas mínimamente invasivas, como la valvuloplastia mitral y el reemplazo valvular aórtico transcatéter1, la cirugía cardíaca valvular continúa siendo una indicación frecuente en el mundo, con más de un cuarto de millón de pacientes anuales intervenidos2; en Cuba tiene el segundo lugar dentro de la cirugía cardíaca realizada, solo superada por la revascularización coronaria3.
La supervivencia de los pacientes operados de cirugía valvular, tanto a corto, como a mediano y largo plazo, es un parámetro indispensable para evaluar la calidad de este procedimiento tan complejo4; que está determinado por un conjunto de variables que han sido evaluadas en varios modelos de predicción y que son de inestimable valor para la tomas de decisiones en cada paciente de manera particular5,6.
Varios estudios han analizado los resultados de la cirugía valvular en diferentes contextos, fundamentalmente en el período inmediato, que sin dudas es el de mayor riesgo de mortalidad por todas las características de esta etapa: anestesia, circulación extracorpórea, ventilación mecánica, entre otras7,8. No obstante, los estudios con seguimiento a plazos más largos -de cinco a diez años de operados- son menos frecuentes4. En nuestro medio son escasos los estudios que analizan los resultados de este tipo de cirugía a mediano y largo plazos.
Por lo anteriormente expuesto se consideró de interés realizar un estudio en los pacientes a los que se les practicó cirugía valvular mitral, aórtica, o ambas; con el objetivo de determinar la supervivencia a los cinco años de la intervención, así como las variables que pueden pronosticar de manera independiente una menor supervivencia en el seguimiento.
MÉTODO
Se realizó un estudio de cohorte, que evaluó a todos los pacientes con cirugía cardíaca valvular (reparación o sustitución mitral, aórtica, o ambas) en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Habana, que fueron egresados vivos del postoperatorio, hasta un período de 5 años posterior a la intervención. Los pacientes incluidos en el estudio fueron operados durante el trienio del 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2012, por lo que se concluyó el seguimiento el 31 de diciembre de 2017.
Mediante la revisión de las historias clínicas se recogieron los datos del perioperatorio definidos por las variables de interés y posteriormente se hizo un seguimiento a los pacientes a través de comunicación telefónica con ellos o sus familiares, según el caso, para determinar si se mantenían vivos o si habían fallecido; en tal caso, se precisó la fecha del deceso.
El estudio se condujo de acuerdo con las guías propuestas en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra institución.
Criterios de exclusión
Se excluyeron a los pacientes con enfermedad coronaria concomitante que requirieron, además, revascularización miocárdica; aquellos en los que, por diferentes motivos, no se pudo obtener la información preoperatoria suficiente, y los que no se pudieron contactar durante el seguimiento.
Variables del estudio
Evento de interés en el seguimiento: fallecimiento del paciente durante el tiempo de seguimiento y momento del deceso. Los que no presentaron este evento de interés se consideraron vivos y mantuvieron el seguimiento hasta el día 31 de diciembre de 2017. El tiempo promedio de seguimiento fue de 5,8 años (rango 1,5-6,6 años).
Estado del paciente en el seguimiento (variable dependiente): vivo o fallecido.
Variables independientes
Generales: edad, sexo, superficie corporal (Du Bois)9, antecedentes patológicos personales (diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrilación auricular crónica), hábito de fumar, etiología reumática o no, clase funcional III/IV de la New York Heart Association (NYHA).
Variables del perioperatorio: tipo de cirugía (mitral, aórtica o mitro-aórtica), tiempo de circulación extracorpórea, estadía hospitalaria, presencia de bajo gasto cardíaco en el perioperatorio (definido por la necesidad de apoyo inotrópico por más de 12 horas con o sin uso de balón de contrapulsación intraaórtico, asociado a ritmo diurético menor de 0,5 ml/kg/h).
Variables preoperatorias de laboratorio: hemoglobina, ácido úrico, filtrado glomerular calculado por CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).
Ecocardiograma preoperatorio: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), disfunción ventricular derecha (cuando la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo [TAPSE] fue menor de 12 mm) e hipertensión pulmonar, considerada cuando la presión media en la arteria pulmonar era mayor de 35 mmHg, calculada por ecuación de regresión de Maham (79 - 0,45 × tiempo de aceleración pulmonar)10.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico fue usado el programa SPSS para Windows versión 15.0. Los pacientes se dividieron en dos grupos: uno quedó conformado por los 128 operados que se mantenían vivos al concluir el seguimiento y el otro, por los 11 pacientes fallecidos durante el seguimiento. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas, a las que se les aplicó la prueba de Chi-cuadrado para homogeneidad, así como la prueba de Fisher para aquellas con frecuencias esperadas menores de cinco. En las variables cuantitativas se utilizó la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov y se empleó posteriormente la prueba de t-Student en las que presentaron distribución normal, así como la de U de Mann-Whitney en las que no; estas variables se expresaron como media ± desviación estándar. El nivel de significación empleado fue de p<0,05.
La supervivencia general de los pacientes al concluir el seguimiento fue calculada por el método de Kaplan-Meier. Posteriormente se realizaron las curvas correspondientes individuales con las variables que, en el análisis univariado, tuvieron diferencias significativas entre los grupos (p<0,05), que se compararon mediante la prueba de rangos logarítmicos (log rank) y se calcularon los HR (hazard ratio [índice o cociente de riesgo]) mediante la ecuación de Cox. Finalmente se realizó una regresión de Cox multivariada, donde fueron incluidas las variables que en el análisis univariado presentaron un valor de p<0,20, efectuándose paso a paso para calcular el valor, que de manera independiente, podían tener en la mortalidad durante el seguimiento, el valor de significación empleado fue también de p<0,05. Para su procesamiento algunas variables cuantitativas fueron agrupadas por rangos.
RESULTADOS
La población de este estudio estuvo constituida por 139 pacientes a los cuáles se les pudo concluir el seguimiento, el cual tuvo una media de 5,8 años posterior al tratamiento quirúrgico. Durante este período fallecieron 11 pacientes, para una supervivencia general del 93% (Figura 1) y una mortalidad del 7%. De manera general, según las variables estudiadas, la muestra resultó homogénea, solo se encontraron diferencias significativas entre los que fallecieron y los que no en cuanto a la edad (p<0,0001), que fue mayor en los fallecidos; el filtrado glomerular preoperatorio (p<0,0001), menor también en este grupo; así como la presencia de bajo gasto cardíaco durante el perioperatorio (p=0,012) que proporcionalmente fue más elevada entre los fallecidos (Tabla 1).
El filtrado glomerular preoperatorio menor de 75 ml/min se halló de manera significativa asociado a una menor supervivencia en el seguimiento, esa disminución de la sobrevida comenzó fundamentalmente a partir del año y medio de seguimiento, con un HR de 4,32 (p=0,01) (Figura 2). Otra de las variables que se asoció a una menor supervivencia fue la presencia del bajo gasto cardíaco durante el período perioperatorio, esa diferencia también empezó a hacerse notable a partir del año y medio de seguimiento, con un HR de 4,15 y un valor de p=0,001 (Figura 3).
Figura 2 Curva Kaplan-Meier de superviviencia a los 5 años, según filtrado glomerular preoperatorio (ml/min/1,73m2).
Figura 3 Curva Kaplan-Meier de superviviencia a los 5 años, según la presencia de bajo gasto cardíaco perioperatorio.
La edad mayor de 65 años fue la variable que mayor significación tuvo (HR=23,25; p<0,0001) en relación a una menor supervivencia, diferencia que se observó desde el mismo comienzo del seguimiento (Figura 4).
Por último, el análisis multivariado mostró cómo las dos variables que de manera independiente se encontraron asociadas a una mayor mortalidad (o, dicho de otra forma, a una menor supervivencia) en el seguimiento, fueron el incremento de la edad y el antecedente de haber sufrido bajo gasto cardíaco perioperatorio. En este caso la edad, analizada como variable continua, incrementa entre un 6 y un 25% la probabilidad de fallecer en el seguimiento por cada año de aumento previo al tratamiento quirúrgico (HR=1,15; p=0,001). Los pacientes con bajo gasto cardíaco tuvieron una probabilidad 3,5 veces mayor de fallecer en los 5 años siguientes a la operación que los que no tuvieron esta complicación perioperatoria, con un valor de significación estadística de p=0,037 (Tabla 2).
DISCUSION
Los resultados evidencian cuánto puede mejorar el pronóstico de un paciente con una enfermedad valvular cardíaca, que necesita tratamiento quirúrgico, luego de este. Si se tiene en cuenta que la supervivencia general al terminar el seguimiento fue de un 93%, se puede afirmar que el resultado es bueno y comparable con otros estudios que analizan la sobrevida postoperatoria4,7,11.
El incremento de la edad es una de las variables de mayor influencia negativa en los resultados tanto a corto, como mediano y largo plazos, en la cirugía cardíaca4,12. Sin embargo el continuo envejecimiento de nuestra población y la reducción de enfermedades valvulares reumáticas3, han aumentado notablemente la edad de los pacientes que se diagnostican con una valvulopatía mitro-aórtica con indicación de cirugía valvular, lo cual constituye un reto para el equipo médico12. En este estudio se encontró que la edad, en el momento de la cirugía, fue la variable de mayor peso en la disminución de la supervivencia durante el seguimiento, al observar una reducción de la sobrevida en los mayores de 65 años desde el comienzo mismo del postoperatorio. No obstante, no se puede valorar la tercera edad como un factor para no indicar el tratamiento quirúrgico, ya que también los beneficios son elevados, pues en este estudio se demuestra que la supervivencia general a los cinco años de seguimiento -en este grupo particular- fue de 70%, mucho mayor que la sobrevida esperada si no se hubiera intervenido quirúrgicamente, que puede estar alrededor de un 30% en dicho tiempo13; además hay estudios que plantean no solo la mejoría de la supervivencia en los ancianos, sino el impacto favorable en su calidad de vida, luego de la intervención quirúrgica14.
La disfunción renal preoperatoria, en cualquiera de sus grados, es una de las variables que se relaciona con resultados quirúrgicos discretos, tanto de manera inmediata como a plazos mayores15,16. En el seguimiento se observó que un valor de filtrado glomerular preoperatorio por debajo de 75 ml/min se asociaba a una menor sobrevida, y la misma comenzaba a disminuir a partir del año y medio de la cirugía. Si bien en el análisis multivariado de Cox no alcanzó la significación estadística como para considerarlo un factor con valor independiente, los autores consideran que pudieran efectuarse otros estudios diseñados específicamente para evaluarlo.
El bajo gasto cardíaco es una de las complicaciones perioperatorias más frecuentes que presentan los pacientes que concurren a cirugía cardíaca, el cual incrementa notablemente la mortalidad perioperatoria15,17. Son varios los factores de riesgo que favorecen su desarrollo, entre ellos se encuentran la edad mayor de 65 años en el momento de la cirugía, la insuficiencia renal, la diabetes, los tiempos prolongados de circulación extracorpórea, entre otros18. Durante el seguimiento de los pacientes se observó que aquellos que lo presentaron tuvieron una menor supervivencia, la cual comenzó a distinguirse a partir del año y medio de la intervención. En la literatura a nuestro alcance, solo se encontró un estudio que relaciona el bajo gasto cardíaco con una menor sobrevida a largo plazo en la cirugía valvular cardíaca19.
Finalmente las dos variables que presentaron un valor independiente luego de la regresión de Cox, fueron el incremento de la edad y el haber presentado bajo gasto cardíaco durante el perioperatorio. La edad es reconocida un como un factor de riesgo para complicaciones perioperatorias y su incremento se asocia a menores supervivencias a mediano y largo plazos1,4,5,14, por lo cual este resultado confirma lo informado en la literatura. Por su parte, el bajo gasto cardíaco es reconocido como una complicación que incrementa notablemente la mortalidad a corto plazo15,17; sin embargo, la evidencia de que a plazos mayores influya en la sobrevida no parece ser alta, ya que solo se halló un estudio en que se reconoce como tal19. No obstante, en los pacientes estudiados, su ocurrencia en el perioperatorio marcó una menor supervivencia en el seguimiento, lo cual también pudiera estar asociado a otros factores de riesgo como: edad, diabetes, insuficiencia renal, entre otros, que comparten los pacientes que lo sufren con mayor frecuencia18.
La principal limitación de este estudio fue que se realizó en un solo centro y, como tal, el número de pacientes no es muy elevado; no obstante, aborda un tema complejo como es el resultado quirúrgico más allá del período perioperatorio. Por lo tanto, se sugiere realizar un estudio bien diseñado, donde intervengan todas o la mayoría de las instituciones que en nuestro medio realizan intervenciones de este tipo, cuyos resultados ayudarían a la toma de decisiones.
CONCLUSIONES
La supervivencia de los pacientes estudiados a los cinco años de realizado el tratamiento quirúrgico fue elevada. Las principales variables que, de manera independiente, se asociaron a una disminución de la sobrevida fueron el incremento de la edad y la ocurrencia de bajo gasto cardíaco perioperatorio.
