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INTRODUCCIÓN
La muerte súbita cardíaca (MSC) es un problema de salud pública importante por su frecuencia y características demográficas. Representa la mitad de todas las muertes cardiovasculares, las cuales muchas veces aparecen en los años productivos de las víctimas. A pesar de la reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria en los últimos 30 años, la MSC no ha disminuido de igual manera ya que la aparición de parada cardíaca súbita (PCS) se ha mantenido fija o actualmente se ha incrementado en relación a la mortalidad total1,2.
Los criterios utilizados en la literatura para definir la PCS y la MSC han sido muy variados y han evolucionado en el tiempo para lograr una definición específica adecuada. En la actualidad, según Koene et al3, la definición de Myerburg y Castellanos de MSC es muy aceptada, la cual considera que es una muerte natural debido a causa cardíaca, con abrupta pérdida de conocimiento hasta 1 hora después del inicio de los síntomas agudos, de manera inesperada, considerándose hasta 24 horas cuando el paciente estaba estable y fue encontrado fallecido sin que la muerte fuera presenciada por nadie. Si se emplean maniobras de recuperación que logran restaurar la circulación, entonces se considera PCS3.
La incidencia de PCS por arritmias ventriculares en la fase hospitalaria del infarto agudo de miocardio (IAM) representa hasta un 6% en las primeras 48 horas tras la aparición de los síntomas, con más frecuencia durante la reperfusión o antes. Además de una revascularización coronaria rápida y completa, pueden ser necesarias intervenciones no farmacológicas y tratamiento farmacológico para controlar las arritmias ventriculares en esta situación4.
Los dos mecanismos más implicados relacionados con la aparición de arritmias ventriculares fatales en pacientes con cardiopatía isquémica son: la isquemia coronaria aguda en pacientes con ruptura de la placa y oclusión de una arteria coronaria epicárdica, detectadas en autopsias en el 20-80% de los casos, y que se asocia a fibrilación ventricular primaria en más del 60% de los pacientes. El segundo mecanismo de cómo la enfermedad coronaria origina PCS y MSC es la aparición de taquicardia ventricular relacionada con la cicatriz formada después de un infarto de miocardio, lo cual es un requisito para la reentrada, creando bloqueo unidireccional y áreas de conducción lenta5,6.
A pesar del reconocimiento de la asociación entre síntomas de aviso como el dolor precordial y el síncope, que se remontan a Hipócrates alrededor del año 400 antes de Cristo, los avances en la predicción, prevención y tratamiento de la PCS y la MSC no comenzaron a aparecer hasta hace cerca de 50 años1.
La predicción de la MSC es la piedra filosofal de la arritmología, y los intentos de proporcionar factores de riesgos o predictores fiables de MSC han impulsado una de las áreas más activas de investigación en la arritmología durante las últimas décadas4.
Durante más de 20 años los investigadores de todo el mundo han concebido varios marcadores no invasivos de riesgo de MSC para pacientes con isquemia miocárdica, entre los que se encuentran, la necesidad de estimulación ventricular programada, los potenciales tardíos, la variabilidad del ritmo cardíaco, la sensibilidad barorrefleja, la dispersión del intervalo QT, la microalternancia de la onda T y la turbulencia del ritmo cardíaco7-9. Sin embargo, a pesar de los prometedores resultados de los estudios iniciales, ninguno de estos «predictores» ha influido en la práctica clínica. Como consecuencia de ello, el único indicador que ha mostrado, de manera constante, asociación con mayor riesgo de muerte súbita en el marco del IAM y la disfunción ventricular izquierda es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Esta variable se ha utilizado durante más de una década para indicar el uso de desfibrilador automático implantable (DAI) para la prevención primaria de la MSC por arritmias ventriculares; sin embargo, la FEVI no es un parámetro clínico exacto, varios estudios concluyen que tiene baja sensibilidad para prevenir la muerte súbita, sobre todo durante la hospitalización del evento coronario agudo, ya que menos del 50% de los pacientes con un primer IAM, que hacen PCS o MSC tienen una FEVI por debajo de un 30%7,8.
A pesar de los avances, aun se considera insuficiente la estratificación de riesgo para la prevención primaria de la MSC por arritmias ventriculares malignas. Como existen varios factores, además de la FEVI, que pueden afectar el pronóstico de los pacientes con infarto, tanto en la fase hospitalaria como durante el seguimiento, se siguen estudiado numerosas variables no invasivas para ser consideradas predictoras de riesgo, entre las que se encuentran las relacionadas con los antecedentes del paciente, clínicas, genéticas, de laboratorio, electrocardiográficas y ecocardiográficas, con el fin de identificar a los pacientes con mayor riesgo de PCS y MSC9,10.
Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en Cuba y el 64,9% es debido a enfermedades isquémicas del corazón, de las cuales un 45,3% las provocó el IAM; por lo que al cierre de 2017 fallecieron por esta causa 7982 pacientes, muchos de los cuales presentaron MSC extrahospitalaria o durante el ingreso11.
Si se tiene en cuenta el envejecimiento de la población cubana y la deficiente prevención primaria y secundaria de los factores de riesgo, en los próximos años la cifra de fallecidos puede aumentar, de ahí que la estratificación de riesgo en este tipo de pacientes -y sobre todo en aquellos que pueden fallecer de manera repentina debido a PCS- reviste especial interés en aras de trazar estrategias para brindar a los pacientes de mayor riesgo las terapéuticas más adecuadas. Por tal motivo se realizó este trabajo con el objetivo de determinar factores predictivos de PCS en arritmia ventricular en pacientes con IAM.
Método
Se realizó un estudio analítico en el Servicio de Cardiología de Las Tunas, en el período de enero de 2011 a diciembre de 2017. La población de estudio estuvo constituida por los 917 pacientes que ingresaron con IAM en el período de estudio, a los que se les pudo recoger la totalidad de las variables, los que se dividieron en dos grupos: el de estudio, conformado por los 90 pacientes que presentaron PCS durante el ingreso hospitalario y en los cuales se constató taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, o ambas; y el grupo control, constituido por los 827 pacientes que no presentaron PCS.
Se utilizaron las siguientes variables: sexo, edad, antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, historia previa de infarto de miocardio, hábito de fumar, hipercolesterolemia, hiperlipidemia, tipo de IAM y topografía, número de derivaciones afectadas en el electrocardiograma, sumatoria del supradesnivel o infradesnivel del ST del electrocardiograma y FEVI al ingreso, así como medicamentos administrados en primera asistencia médica, realización y efectividad de la trombólisis, valores de creatina quinasa, creatinina y glucemia al ingreso, además de las complicaciones durante la hospitalización.
Se utilizó la estadística descriptiva a través del análisis porcentual y la media aritmética para las variables descriptivas. Para la determinación de los factores de riesgos de PCS por arritmia ventricular maligna durante la hospitalización se utilizó un modelo de regresión logística múltiple, que usó como variable dependiente la PCS. Se calcularon los índices de probabilidad u oportunidad (odds ratio [OR]) y los intervalos de confianza, para un 95% de confiabilidad. Se consideró un valor de p<0,05 como estadísticamente significativo.
RESULTADOS
La media de la edad se comportó de igual manera entre ambos grupos, y el 73,0% de los pacientes con IAM que presentaron PCS en arritmia ventricular durante el ingreso, fueron del sexo masculino (Tabla 1). El factor asociado más frecuente en ambos grupos fue la hipertensión arterial, la cual se encontró en el 77,8% de los pacientes con PCS y en el 75,8% de los que no presentaron parada cardíaca. El hábito de fumar fue el segundo factor más frecuente en ambos grupos (44,4% vs. 38,1%). Un 18,6% de los pacientes con PCR súbita eran obesos, cifra superior al 6,6% de los casos en el otro grupo. Los que no presentaron PCS tuvieron un mayor porcentaje de administración de antiagregantes plaquetarios (87,2% vs. 77,8%) y betabloqueadores (24,6% vs. 10,0%) en el lugar de la primera asistencia médica. La media de los valores de creatina quinasa total fue muy superior en los pacientes que presentaron PCS (1736±22 vs. 887±32 UI).
Tabla 1 Características basales de los pacientes con infarto agudo de miocardio con o sin parada cardíaca súbita por arritmia ventricular. Servicio de Cardiología, Hospital Ernesto Guevara, 2011-2017.
En la tabla 2 se puede observar que el 67,2% de los pacientes con PCS por arritmia ventricular presentó, al ingreso, más de 7 derivaciones electrocardiográficas afectadas con isquemia; y el 54,1%, más de 15 mm de la sumatoria entre el supra y el infradesnivel del segmento ST; ambas cifras muy superiores a las encontradas en el otro grupo control. En ambos grupos predominó el IAM con elevación del segmento ST (89,7% y 81,5%), con topografía predominantemente anterior en los pacientes con presencia de PCS (40,0%) e inferior (40,8%), sin ella. Es de señalar la diferencia entre ambos grupos en relación a los IAM biventriculares, que se presentaron en un 24,7% de los casos con parada cardíaca y sólo en el 8,2% de los pacientes que no presentaron esta complicación.
Tabla 2 Alteraciones electrocardiográficas, fracción de eyección del ventrículo izquierdo y tipo de infarto al ingreso.
La mayoría de los pacientes en ambos grupos presentaron FEVI durante el ingreso por encima de 35%; sin embargo, el porcentaje de casos con valores inferiores fue superior en los pacientes que presentaron PCS (18,9%) en relación al otro grupo (7,0%). En ambos grupos existió cierto número de casos donde fue imposible medir la FEVI al ingreso (Tabla 2).
En ambos grupos se administró tratamiento trombolítico a más del 50% de los casos, pero fue mayor (69,4% vs. 53,7%) y más efectiva (43,5% vs. 35,6%) en los pacientes sin parada cardíaca (Tabla 3). Como era de esperar, en el grupo estudio hubo un mayor porcentaje de pacientes (46,3% vs. 30,6%) que no recibieron trombólisis.
Tabla 3 Pacientes con infarto que presentaron o no parada cardíaca súbita recuperada por arritmia ventricular, según realización y efectividad de la trombólisis.
En la tabla 4 se puede comprobar que los pacientes del grupo estudio, que presentaron PCS por arritmia ventricular durante el ingreso, después -en el seguimiento y debido a recurrencias de estas o a otras complicaciones asociadas-, presentaron una elevada mortalidad en comparación con el grupo control (41,1% vs. 10,9%). El 66,6% de los primeros presentaron fallo de bomba III-IV, según la clasificación de Killip y Kimball, con mayor prevalencia de reinfartos (24,4%), bloqueos aurículo-ventriculares de alto grado (23,3%) y complicaciones mecánicas (6,6%), que los pacientes del grupo control.
Tabla 4 Otras complicaciones durante la hospitalización, según presencia o no de parada cardíaca súbita recuperada por arritmias ventriculares.
Al realizar el estudio de regresión logística, teniendo a la PCS en arritmia ventricular como variable dependiente (Tabla 5), se evidencia que la presencia de Killip-Kimball IV (OR=15,3; p<0,0001), FEVI menor del 35% (OR=8,51; p<0,0001), valores de creatina quinasa > 1200 UI (OR=2,77; p=0,001), obesidad (OR=3,16; p=0,011), hábito de fumar (OR=2,28; p=0,017), más de 15 mm de supra/infradesnivel del segmento ST en el electrocardiograma (OR=2,23; p=0,043) e IAM de topografía anterior (OR=2,39; p=0,015) se comportaron como factores predictivos de aparición de PCS en arritmia ventricular. Las cifras de glucemia por encima de 15,0 mmol/L y de creatinina superiores a 200 µmol/L, así como la presencia de más de 7 derivaciones afectadas en el electrocardiograma, presentaron valores de OR superiores a 1, pero con valores de p no significativos, resultados que pueden estar influenciados por el reducido tamaño muestral.
DISCUSIÓN
La enfermedad coronaria es la causa más frecuente de MSC, con lesiones agudas a ese nivel (ruptura de placa, trombosis coronarias) detectadas en autopsias entre el 20-80% de los casos, y la PCS en fibrilación ventricular primaria es su responsable en más del 60% de los pacientes. En aquellos con IAM previo, la presencia de cicatrices, que produce heterogeneidad eléctrica, favorece la aparición de reentradas lo que conlleva a la génesis de taquicardia ventricular, siendo estos los mecanismos fisiopatológicos más frecuentes de PCS y, por tanto, de MSC en caso de no ser posible la recuperación1,2.
Entender las causas de la PCS por arritmia ventricular en los pacientes con IAM es muy compleja, algunos estudios plantean que aumenta con la edad, y es mayor en aquellos con más de 75 años; pero investigaciones como las realizadas por Kim et al12 y Garberich et al13 no encontraron diferencias entre ambos grupos de estudio en relación a esta variable.
La incidencia de PCS es más frecuente en el sexo masculino, aunque después de los 65 años se reduce la relación a 2:1 o menos. El efecto del género en los resultados tras una PCS se examinó en un estudio de cohorte retrospectivo de 9651 pacientes de ambos sexos. Las mujeres tenían menos probabilidad que los hombres de tener una fibrilación ventricular como primer ritmo (25% frente a 43%), y presentaron mayor probabilidad de éxito en la reanimación y, por tanto, menos incidencia de MSC1,14.
Se ha demostrado que fumar induce cambios fisiológicos que predisponen a la PCS, como el incremento de la trombogénesis y de la demanda miocárdica de oxígeno, así como la disminución del flujo sanguíneo coronario. El hábito de fumar se asocia a un incremento de 2-4 veces del riesgo de presentar PCS; de hecho, en pacientes con DAI, los que continúan fumando tienen 7 veces más episodios de shock apropiado del DAI15.
La obesidad constituye un factor que parece influir en la proporción de muertes coronarias de manera súbita. En el estudio Framingham el porcentaje de este tipo de muertes aumentó de manera lineal asociada al aumento del peso corporal, de tan solo un 39% en los pacientes normopesos hasta el 70% en los obesos1.
En un estudio realizado en el Minneapolis Heart Institute - Abbott Northwestern Hospital entre 2005-201413, de los 4001 pacientes atendidos con IAM con elevación del segmento ST, el 11,8% de los casos presentó PCS previo al intervencionismo coronario percutáneo. En estos pacientes se encontró más shock cardiogénico, con predominio de los IAM anteriores y FEVI más baja, resultados similares a los obtenidos en este trabajo. La FEVI tiene baja sensibilidad para predecir la muerte súbita, menos del 50% de los pacientes con un primer infarto que presentan una PCS y que al final fallecen, tienen una FEVI por debajo del 35%; sin embargo, la reducción grave de este parámetro de función ventricular es el predictor más usado de MSC, independiente de la presencia de cardiopatía coronaria o no16.
Varios estudios (MADIT17, MUSTT18, SCD-HeFT19) avalan la importancia de esta variable como predictor de PCS y MSC, sobre todo asociada a la clase funcional según la clasificación de la NYHA (New York Heart Association). En la mayoría de las escalas para determinar la implantación de un DAI, ya sea como prevención primaria o secundaria, la FEVI constituye el pilar fundamental. A pesar de que en este estudio existió un reducido porcentaje de pacientes a los que no se les pudo calcular la FEVI durante el ingreso, lo que constituye una limitación del trabajo que puede haber afectado el resultado final de la magnitud de esta variable como predictora de parada cardíaca súbita, resultó la segunda variable que más se asoció a la aparición de PCS en arritmia ventricular en los pacientes hospitalizados por IAM.
Chew et al20 afirman que la disminución de la FEVI tempranamente después del IAM identifica a pacientes con mayor riesgo de complicaciones; sin embargo, los cambios que puede experimentar esta variable en las semanas o meses venideros, durante el seguimiento, brinda una información más certera sobre el pronóstico. En este trabajo los autores evaluaron los cambios tempranos (2-7 días) y tardíos (2-12 semanas) de la FEVI posterior a un primer IAM, en tres estudios diferentes (REFINE, CARISMA e ISAR) y dividieron a los pacientes en 3 grupos según los cambios de la FEVI: grupo 1, sin cambios; grupo 2, con incremento modesto (1-9%) y grupo 3, con un alto incremento > 10%. Los pacientes que no tuvieron mejoría de la FEVI tuvieron alto riesgo de muerte independientemente de si recibieron revascularización percutánea o medicamentos adecuados, de ahí que la mayoría de los algoritmos para determinar la implantación de un DAI tomen en cuenta el valor de la FEVI al cabo de semanas posteriores a la fecha del evento coronario agudo20.
Múltiples han sido los marcadores electrocardiográficos que se han asociado a la aparición de MSC, específicamente como predictores de arritmias ventriculares malignas, entre los cuales se encuentran la variabilidad de la frecuencia cardíaca, la duración del QRS, la dispersión y prolongación del QT, y el microvoltaje de las ondas T alternantes, entre otros. Según Yodogawa et al21 y Reinier et al22, el Risk Estimation Following Infarction, Noninvasive Evaluation (REFINE) study, evidenció que la combinación de la evaluación de la frecuencia cardíaca, del microvoltaje de las ondas T alternantes y la FEVI menor de 50%, evaluados a 8 semanas después del IAM, identificó a pacientes con riesgo de MSC, recuperada o no, por arritmias ventriculares. Por otra parte, la presencia de una sumatoria de supra/infradesnivel del segmento ST mayor de 15 mm constituye una variable indirecta que puede estar en relación con mayor área de lesión durante el IAM y extensa zona de miocardio en riesgo, lo que condiciona un incremento del sustrato isquémico que puede estar en relación con una mayor inestabilidad eléctrica y mayor predisposición a presentar arritmias ventriculares de manera súbita21,22.
La mayor frecuencia de shock cardiogénico y de una elevada mortalidad en los pacientes con PCS por arritmias ventriculares se ha demostrado en varios estudios. Garberich et al13 encontraron que un 40% de los pacientes con IAM con elevación del segmento ST y PCS presentaron shock cardiogénico, además de una mortalidad hospitalaria elevada (29,7%) en relación con los pacientes que no presentaron PCS (2,8%). En nuestro trabajo se encontraron resultados similares; sin embargo, tanto la frecuencia del shock como la mortalidad, fueron superiores a los encontrados por estos autores. Nuestro criterio se basa en que existen dos aspectos a tener en cuentan que pueden explicar estos resultados, en primer lugar la muestra del estudio realizado por Garberich et al13 fue muy superior, pues se analizaron los datos de 4001 pacientes; y en segundo lugar -y mucho más importante-, es que en ese estudio se realizó intervencionismo coronario percutáneo a la arteria responsable del IAM al 95,6% de los casos, con un tiempo puerta-balón promedio de 124 minutos, ¡excelente! Múltiples estudios coinciden en que los tratamientos de revascularización precoces y enérgicos son los que han posibilitado la disminución del shock cardiogénico, de las arritmias ventriculares y, por ende, de la mortalidad. La presencia de este shock representó el principal factor de riesgo para la aparición de PCS en arritmia ventricular en nuestro trabajo13,23.
CONCLUSIONES
El shock cardiogénico, la FEVI < 35%, la creatina quinasa > 1200 UI, la obesidad, el hábito de fumar, tener más de 15 mm de supra/infradesnivel del ST en el electrocardiograma y el infarto de localización anterior, fueron factores predictivos de parada cardíaca súbita en arritmia ventricular.
