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INTRODUCCIÓN
La calidad de vida es una medición que se ha convertido cada vez más en una herramienta de vital importancia para la evaluación del impacto negativo en la cotidianidad de pacientes con enfermedades vasculares, como la enfermedad arterial periférica (EAP), pues tienen la capacidad de guiar mejor las estrategias de intervención y evaluar el impacto de la enfermedad en aspectos biopsicosociales de las personas.
La Organización Mundial de la Salud define el término calidad de vida como “la percepción personal de un individuo de su situación dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses vitales”1. Es un concepto multidimensional; es el punto de partida para la evaluación clínica y la toma de decisiones donde surge la denominación calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Varios autores coinciden en el hecho de evaluar la enfermedad desde la visión de quien la padece, al tener en cuenta sus opiniones, expectativas y sufrimientos.
La enfermedad vascular, especialmente la EAP, se ha estudiado en busca de estrategias para reducir los factores de riesgo que participan en su génesis y promueven la actividad física supervisada: el control de los lípidos y la glucosa, los cuales se relacionan directamente con los cambios en el estilo de vida de las personas2,3.
El desarrollo de la medición de la calidad de vida, se perfecciona de manera constante y justifica la aparición de estudios sobre la efectividad de los programas de rehabilitación cardiovascular sobre los parámetros de CVRS, como medidas de resultado a tener en cuenta, así como en la determinación de la fiabilidad y la validez de estos instrumentos en el paciente cardíaco. Los cuestionarios más utilizados representan la valoración de cómo el paciente considera su estado de salud en forma de una cifra única a lo largo de una escala, que resuma dicho concepto de manera simple y numérica; además, se centran en aspectos de la calidad de vida propios de una enfermedad concreta4. La utilidad de la valoración de la CVRS en los pacientes incorporados a programas de rehabilitación cardiovascular radica en el aporte para planificar futuros cuidados, es predictiva de la respuesta al tratamiento y ayuda en la toma de decisiones.
El cuestionario que se utilizó en la investigación fue el Índice Europeo de Calidad de Vida, EUROQOL-5D (EQ-5D). Es simple, genérico, internacional, estandarizado, y ha sido validado al español en población de pacientes crónicos y críticos. Es utilizado además de forma amplia, para evaluar la calidad de vida en pacientes con enfermedad coronaria con una importante correlación en su ítem ansiedad/depresión4-6.
MÉTODO
Se realizó un estudio observacional analítico prospectivo que incluyó a todos los pacientes egresados de la unidad de cuidados coronarios del Hospital General Docente Camilo Cienfuegos de la provincia Sancti Spíritus, en el período comprendido del primero de marzo de 2011 al 30 de febrero de 2018, con diagnóstico de síndrome coronario agudo con (SCACEST) y sin elevación del segmento ST (SCASEST), que después de la realización de la prueba ergométrica y a los 21 días del alta fueron incorporados, de manera voluntaria, al programa de rehabilitación cardiovascular. A la totalidad de estos pacientes (N=497) se les realizó la determinación del índice tobillo-brazo (ITB) después de realizada la ergometría, como recomiendan Ibanez et al7.
Criterios de exclusión
Presentar síntomas y signos de enfermedad arterial periférica de grandes arterias: hipogástricas bilaterales y aorto-ilíacas que requieran intervencionismo o cirugía de revascularización.
Criterios de salida
Suspendido en dos ocasiones o más del programa rehabilitador por descompensación de su enfermedad de base, abandono voluntario y pobre adherencia al tratamiento.
Muestra
Quedó conformada por 484 pacientes. Se excluyeron dos pacientes por enfermedad arterial ilíaca grave, tres pacientes diabéticos que no lograron la compensación adecuada de su enfermedad y ocho pacientes que abandonaron la rehabilitación cardiovascular de manera voluntaria. De los 484 pacientes incluidos en la rehabilitación cardiovascular, 298 presentaron un ITB inferior o igual a 0,9; 12 de ellos con diagnóstico previo de claudicación intermitente y 186 con un ITB >0,9. La totalidad de los pacientes recibieron tratamiento rehabilitador para la EAP durante 6 meses de seguimiento y evaluación.
Procedimiento y evaluación
La evaluación inicial del paciente y el seguimiento fueron llevados a cabo por el equipo multidisciplinario a cargo de la rehabilitación cardiovascular, quienes verificaron el cumplimiento del programa rehabilitador. El dato primario se obtuvo a partir de las historias clínicas del gimnasio de rehabilitación cardiovascular, con las cuales se llenó el modelo de recogida de la información en los que se incluyeron datos demográficos (edad, sexo, hábito de fumar, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad e hipertensión arterial, tipo de síndrome coronario agudo (SCACEST o SCASEST), tratamiento médico, resultados de la coronariografía, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), ergometría y cuestionario de calidad de vida aplicado.
El paciente con diagnóstico de síndrome coronario agudo al egreso, fue evaluado mediante ergometría evaluativa precoz con ejercicio submáximo (60-70% de frecuencia cardíaca máxima), realizada entre los 4 a 7 días de evolución del paciente no complicado, en cinta rodante con un equipo ERGOCID AT/PLUS8,9. Cuando esta ergometría resultó no concluyente, por la presencia de claudicación intermitente que le impidió al paciente realizar una prueba submáxima, entonces se le realizó el ITB post-ejercicio (claudicometría), respaldado con un nivel de evidencia clase IB; lo que permite documentar de forma objetiva el grado de limitación funcional de los pacientes, establecer el diagnóstico de EAP y realizar el diagnóstico diferencial con otras molestias en los miembros inferiores relacionadas con la deambulación o la claudicación de origen no vascular10.
La medición de ITB basal se realizó con equipo Edan Sonotrax Vascular Doppler de 8 MHz, después de 10 minutos de reposo en decúbito supino con las extremidades desnudas; se calculó para cada extremidad inferior, para ello se dividieron las presiones sistólicas más elevadas de las arterias tibial posterior y media entre la presión sistólica más alta medida en ambas arterias humerales. Si el ITB era ≤0,9, una segunda profesional especializada repetía la técnica; si la medición era >0,9, la primera profesional repetía la medición y se consideraba como válido el último valor, se consideró como ITB representativo de cada individuo la cifra de la extremidad inferior con el ITB más bajo. Se realizó igual procedimiento para la medición después de la ergometría, llamado claudicometría, y su valor fue el confirmativo de la EAP.
El ITB se consideró bajo cuando su valor fue ≤0,9; limítrofe con valores entre 0,9 y 1,0; normal entre 1,0 y 1,40; y alto, mayores de 1,4011.
La distancia caminada sin dolor (DCSD) se consideró como los metros recorridos por el paciente en la estera (Physiomed), sin dolor en miembros inferiores. En los valores que se obtuvieron durante la realización del ejercicio, se consideró como mejoría de la DCSD cuando los valores, a los 6 meses de la evaluación, tras la rehabilitación, fueron superiores a los iniciales.
Medición de la CVRS mediante cuestionario EQ-5D
Para la determinación de la calidad de vida se empleó el cuestionario EuroQol-5D (EQ-5D), por ser sencillo y fácil de administrar12-15. Además ha sido empleado para evaluar la calidad de vida en el síndrome coronario agudo15. El cuestionario incluye un total de cinco dimensiones con tres niveles de respuesta, con valor de un punto cada uno. Para calcular el valor de cualquier estado de salud, primero, se asigna 1 al estado 11111 (sin problemas de salud en ninguna dimensión). Para realizar el cálculo de la escala derivada de las dimensiones se procede de la siguiente manera:
Si el estado fue distinto al 11111, se restó el valor de la constante (Tabla 1). Posteriormente, en los problemas de nivel dos en una determinada dimensión, se restó el valor correspondiente a cada una de ellas. Se siguió el mismo procedimiento con los problemas de nivel tres, aunque se multiplicó previamente por dos el valor de la dimensión con problemas. Por último, el coeficiente que corresponde al parámetro N3 (representa la importancia dada a problemas de nivel 3 en cualquier dimensión), se restó una sola vez cuando existió al menos, una dimensión con problemas de nivel tres15.
La evaluación de la CVRS de los pacientes se realizó al inicio del tratamiento rehabilitador y a los 6 meses.
Análisis estadístico
Se utilizó el software estadístico SPSS®, versión 21,0 (Statical Package for the Social Sciences) instalado sobre el sistema operativo Windows 10, y las variables se analizaron de la siguiente manera: las cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas, y las cuantitativas en su media y desviación estándar.
La distribución normal de las variables se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov con un umbral de significación de p>0,05. La comparación de variables cuantitativas entre grupos, con distribución normal, se realizó con la prueba t de Student para muestras independientes; cuando no se siguió dicha distribución, se empleó el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Para comprobar la fortaleza de asociación entre variables cualitativas fue seleccionada la prueba no paramétrica Chi cuadrado de Pearson. Ante situaciones en que más del 20% de las frecuencias esperadas presentaron valores menores de cinco se utilizó la prueba exacta de Fisher. La validación estadística de los resultados de la investigación adoptó un nivel de significación del 95% (p < 0,05), para los grados de libertad previamente fijados en cada una de las circunstancias presentadas. La correlación entre variables cuantitativas se evaluó mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Para contrastar la hipótesis de igualdad entre dos medianas poblacionales en variables ordinales y de intervalo, se utilizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Se emplearon tablas de contingencia, histogramas de frecuencia y gráficos de dispersión para mostrar los resultados obtenidos.
Aspectos éticos
Para la realización del estudio se tuvieron en cuenta los principios de la declaración de Helsinki16 y fue aprobado por el comité de ética del Hospital. No se publicaron datos identificativos de los pacientes, y se respetó la confidencialidad durante la rehabilitación.
RESULTADOS
Del total de pacientes incluidos en el estudio con diagnóstico de síndrome coronario agudo, el 61,6% presentó un ITB ≤0,9 y por tanto, EAP. El valor del ITB que se utilizó fue el determinado en la claudicometría como confirmación diagnóstica de la enfermedad, y se estableció como punto de corte el valor de ITB ≤0,9, por ser de fácil determinación en la práctica clínica y por su valor pronóstico17.
La edad media de la población estudiada fue de 59,5 años, sin diferencias relevantes relacionadas con los valores del ITB; 59,3 (DE=7,2) en pacientes con ITB ≥0,9 y 59,6 (DE=7,9) con un ITB ≤0,9 (Tabla 2). No se incluyó en la tabla el color de la piel por la pobre relevancia clínica; solo hubo 5 pacientes no blancos (1,03%) y 4 de ellos fueron excluidos del estudio. El sexo masculino representó el 81,8% del total de pacientes incluidos.
Tabla 2 Características basales clínico-demográficas de los pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad arterial periférica.
En relación a los factores de riesgo cardiovascular existió un predominio del hábito de fumar y las dislipidemias en el total de pacientes y en ambos grupos; y en el grupo con ITB ≤0,9 los otros más relevantes fueron la hipertensión arterial (58,7%; p=0,100), la diabetes mellitus (47,3%; p=0,298) y la obesidad (42,6%; p=0,011).
En esta serie se determinó que la presencia de SCACEST (54,3 vs. 51,7%) y SCASEST (45,7 vs. 48,3%), en relación con el punto de corte del ITB, fue similar en ambos grupos; sin alcanzar significación estadística.
En relación al tratamiento médico, el grupo de pacientes con ITB ≤0,9, recibió más doble antiagregación plaquetaria con clopidogrel (90,3 vs. 80,6%; p=0,003) y ácido acetilsalicílico (94,3 vs. 82,8%; p<0,0001), ambas con diferencia estadística significativa. De igual manera, usaron más estatinas (73,2%) e inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II (66,3%), pero sin mostrar significación estadística.
En cuanto a los hallazgos coronariograficos, en los pacientes con ITB ≤0,9 se constató un mayor porcentaje de estenosis significativa (>50%) en 2 arterias coronarias principales (50,7%) y de enfermedad de tronco coronario izquierdo, o tronco y 3 vasos (25,8%); mientras que la enfermedad de 1 vaso fue más prevalente en el grupo con ITB >0,9 (21,0%), todas con significación estadística. La presencia de enfermedad coronaria no significativa desde el punto de vista angiográfico no fue relevante en esta investigación. Por su parte, la FEVI fue significativamente menor en pacientes con ITB ≤0,9 (51,3±8,8 vs. 60,3±7,2%; p<0,0001).
Con respecto a los resultados de las variables relacionadas con la prueba ergométrica, previo al tratamiento rehabilitador (Tabla 3), fue notable que el grupo con ITB ≤0,9 presentó un menor tiempo de ejercicio (4,5±1,5 minutos) y alcanzó menor porcentaje de frecuencia cardíaca máxima (74,0±12,7%) y menos equivalentes metabólicos (METS), todas con significación estadística. En cuanto a la escala de esfuerzo percibido de Borg, en los pacientes con ITB ≤0,9 predominó la percepción verbal del esfuerzo moderado (33,9%; p=0,028), y la clase funcional III (47,3%; p=0,049), con significación estadística en ambas categorías.
Como resultado de la aplicación del cuestionario EQ-5D (Tabla 4) y los datos obtenidos a través de las encuestas, se encontró un predominio de la categoría 1 (sin problemas) en todas las dimensiones evaluadas después de la rehabilitación; y, por tanto, un porcentaje no despreciable que incrementa la calidad de vida con diferencia estadística muy significativa (p<0,001). Fue decisión de los autores eliminar del cuestionario la categoría 3 de la dimensión movilidad, puesto que pacientes que tienen que permanecer en cama no pueden ser evaluados por ergometría y requieren de otro tipo de tratamiento rehabilitador. En las categorías 1 (no está ansioso ni deprimido) y 2 (moderadamente ansioso o deprimido) se encontró al 97,5% de los enfermos.
En la figura 1 se muestra que los pacientes, después de la aplicación del tratamiento rehabilitador, experimentaron una media de 0,82 (desviación típica = 0,15) frente a 0,58 (desviación típica = 0,20) antes de la rehabilitación; en el histograma los datos presentan cierta asimetría positiva que la alejan de la normalidad pero con significación estadística. En cuanto a los rangos se pudo observar que 351 pacientes con niveles más bajos en la evaluación inicial subieron en la escala, al realizar el análisis al final de la rehabilitación.
Figura 1 Correlación entre la distancia caminada final y la calidad de vida según el cuestionario EQ-5D. Prueba de Wilcoxon: Z = -16,2; p<0,001 Rangos en la escala EQ-5D inicial < final: 351 Rangos en la escala EQ-5D inicial > final: 0 Rangos en la escala EQ-5D inicial = final: 133
Con el objetivo de establecer la posible relación entre las variables DCSD final y la calidad de vida, según el cuestionario EQ-5D, como expresiones globales de la rehabilitación, se utilizó un diagrama de dispersión (Figura 2) que muestra un coeficiente de correlación de Pearson 0,919, con una significación estadística del 90% (p=0,05). Algo similar ocurrió al analizar el tiempo de ejercicio y la calidad de vida según el cuestionario EQ-5D (Figura 3), pues se obtuvo un coeficiente de correlación de Pearson de 0,188 (p<0,001), que indica la existencia de correlación positiva entre ambas variables.
Figura 2 Correlación entre la distancia caminada final y la calidad de vida según los resultados del cuestionario EQ-5D.
DISCUSIÓN
El 61,6% de los pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo al egreso presentó un ITB bajo, con predominio del sexo masculino y una media de 59,5 años de edad, lo que se corresponde con lo referenciado en el estudio REACH, donde se encontró una elevada prevalencia (61%) de pacientes con EAP en los que coexiste la cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular16. En concordancia con los resultados de otros estudios que muestran una elevada incidencia anual (1% en edades cercanas a los 60 años), el estudio Framingham informa menos de 0,4 × 1000 en hombres con edades de 35 a 45 años, y de 6 × 1000 en hombres de más de 65 años de edad; en mujeres la incidencia representa la mitad de lo encontrado en hombres, niveles que se igualaron en ambos sexos entre los 65 a los 74 años de edad18-20. La presencia de EAP en el sexo masculino es mayor que en mujeres según los resultados del mismo estudio, lo que muestra una incidencia anual de 7,1 × 1000 en hombres y 3,6 × 1000 en mujeres de todas las edades; el Framingham Offspring Study publicó una prevalencia de 1,9% en hombres y 0,8% en mujeres; varios son los estudios realizados con el diagnóstico de EAP basado en los resultados del ITB que así lo demuestran21,22.
Los factores de riesgo cardiovascular predominantes, el hábito de fumar, la dislipidemia, la diabetes mellitus, la obesidad y la hipertensión arterial, son reconocidos por varios estudios que evidencian la superposición existente entre ambas enfermedades: la incidencia de EAP es de un 60% en pacientes con cardiopatía isquémica23,24; mientras que la proporción de esta última en la EAP se ha estimado entre un 15 y un 40%. La variabilidad existente en la presencia de los factores de riesgo cardiovascular depende además de la población estudiada, pero todos son relevantes para la enfermedad ateroesclerótica sistémica.
La presencia de SCACEST y SCASEST fue similar en ambos grupos, con predominio de la estenosis >50% en dos arterias coronarias principales en pacientes con ITB ≤0,9. Similares hallazgos se encontraron en un estudio realizado en pacientes del registro SWEDEHEART, donde el mayor número tuvo como diagnóstico el SCASEST; además, se relacionó con la presencia de enfermedad multivaso grave y estenosis significativa de la arteria descendente anterior en la angiografía coronaria y FEVI disminuida en el ecocardiograma25,26.
En la investigación actual se demostró una correlación positiva entre la FEVI y el ITB bajo. Estos datos se corresponden con los encontrados en el Staten Island University Hospital donde el mayor hallazgo fue la asociación independiente del ITB con la FEVI, cuando se comparó a pacientes con ITB bajo y normal. Otro estudio consideró el ITB bajo como un factor de riesgo para la disfunción ventricular izquierda y la insuficiencia cardíaca27-29. El grupo con ITB ≤0,9 presentó un menor tiempo de ejercicio, menor frecuencia cardíaca máxima y menos METS alcanzados en la ergometría, expresión objetiva de la limitación funcional atribuible a la claudicación intermitente en los pacientes con ITB ≤0,9. Típicamente los pacientes con EAP tienen un rendimiento máximo limitado de 15 ml de oxígeno/kg/minuto o el equivalente de 4 a 5 METS, lo que extrapolado a la vida cotidiana manifiesta la incapacidad para completar las actividades comunes en la población con EAP y en una clase funcional II-III de la New York Heart Association29,30.
Cuando se aplican cuestionarios de calidad de vida que contienen en sí mismos varias dimensiones y expresan la percepción de cada individuo respecto a su estado de salud, hay muchos factores que influyen enormemente en las variables que se miden; además, estos se presentan de forma muy dispar en cada individuo, por lo que se pueden encontrar distribuciones muy asimétricas, alejadas de la normalidad. La suma de estos efectos a nivel individual suele quedar corregida al utilizarse a cada individuo en tiempos diferentes para medir la diferencia entre dos momentos (efecto del tratamiento)31. El EQ-5D puede usarse tanto en personas relativamente sanas (población general) como en grupos de pacientes con diferentes enfermedades. El propio individuo valora su estado de salud, primero en niveles de gravedad por dimensiones (sistema descriptivo) y luego, en una escala visual analógica de evaluación más general. Un tercer elemento del EQ-5D es el índice de valores sociales que se obtiene para cada estado de salud generado por el instrumento. El sistema descriptivo contiene cinco dimensiones de salud (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión), y cada una de ellas tiene tres niveles de gravedad (sin problemas, algunos problemas o problemas moderados y problemas graves). Se estima que la depresión en pacientes que han tenido un infarto es de un 15 a 23% más que en la población general. El cuestionario fue usado en el registro MONICA/KORA, donde se mostró que el 36% de los pacientes que sufrieron un infarto del miocardio tenían algún grado de deterioro en su calidad de vida, medida por el cuestionario EQ-5D13,32-35.
Es considerable el número de estudios que sugieren que la terapia con ejercicios debe tener un papel principal en la conducta a seguir de la claudicación intermitente. El ejercicio mejora la DCSD y la máxima distancia caminada, lo que también reduce el riesgo futuro de eventos cardíacos mayores y favorece la calidad de vida de los enfermos36-38. La correlación positiva que se mostró en el estudio actual entre ambas variables demostró que a mayor DCSD, mayor calidad de vida; de igual modo, en la medida que aumentó el tiempo de ejercicio (TE) mejoró la calidad de vida de los pacientes. Parámetro de vital importancia para la progresión hacia la ulterior incorporación a la rehabilitación cardiovascular.
Resultados similares se encontraron en otros estudios, donde el entrenamiento con caminata en varios niveles de claudicación logró mejorar la DCSD, su velocidad y subir escaleras. En la misma medida que mejoraron las funciones físicas lo hicieron las dimensiones positivas medidas en el cuestionario (SF 36), en pacientes con EAP37. En otros estudios, en pacientes con revascularización vascular periférica y terapia de rehabilitación, todos los dominios del cuestionario (SF 36) presentaron una correlación similar con los indicadores clínicos, excepto con la salud general. La mayor correlación se evidenció con la distancia caminada en estera, en los dominios de función física y dolor corporal39.
En la investigación realizada se evidenciaron los resultados del cuestionario de calidad de vida EQ-5D que enriquecen los conocimientos de los investigadores acerca del entendimiento del impacto de la EAP en el contexto del síndrome coronario agudo en la calidad de vida de los enfermos, es constatable una calidad de vida superior después del tratamiento rehabilitador. Las dimensiones evaluadas mediante cuestionario de calidad de vida EQ-5D, reflejan una correlación positiva entre la DCSD y el tiempo de ejercicio, expresión de los beneficios de la rehabilitación en estos pacientes con enfermedad ateroesclerótica sistémica. La evaluación de la CVRS en pacientes incluidos en programas de rehabilitación cardiovascular pudiera ser útil para identificar un mayor riesgo de reingreso y mortalidad, y realizar con ellos un seguimiento más estrecho, elementos que pudieran incluirse en futuras investigaciones.
LIMITACIONES
Una de las limitaciones del estudio sería el tamaño de la muestra, que pudo haber sido mayor, pues estuvo conformada solo por los pacientes enviados al Servicio de Rehabilitación Cardiovascular y Prevención Secundaria, por lo que aquellos que no se les prescribió la rehabilitación al egreso no fueron incluidos. Hay que destacar la menor representación de mujeres en el estudio que según muestran los registros de este servicio, se incorporan en menor proporción a la rehabilitación cardiovascular.
CONCLUSIONES
Las dimensiones evaluadas mediante el cuestionario de calidad de vida EQ-5D reflejan una correlación positiva entre la distancia caminada sin dolor y el tiempo de ejercicio, expresión de los beneficios de la rehabilitación. La rehabilitación cardiovascular mejoró la calidad de vida de los pacientes con enfermedad arterial periférica y síndrome coronario agudo.
