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Introducción
La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes, caracterizados por una hiperglucemia crónica causada por la deficiencia en la secreción de insulina por el páncreas o al aumento de su resistencia periférica. 1
Existen varios tipos de DM, que habitualmente responden a la interacción de factores genéticos, ambientales y elecciones de modos de vida. Es una enfermedad no transmisible, que por la severidad y diversidad de sus complicaciones agudas y crónicas ocasiona altos costos a la salud pública, la sociedad y la economía de los países. 1,2
Su comportamiento en las últimas décadas ha demostrado su carácter epidémico. En el 1980 existían 108 millones de adultos con diabetes frente a 422 millones en el 2014. Ello supone también un incremento en los factores de riesgo como el sobrepeso o la obesidad. En 2012, la diabetes provocó 1,5 millones de muertes, el 43 % de forma prematura, siendo superior en los países de mediano y bajo ingreso. 1
Se espera que estas cifras se incrementen en los próximos años. Los países con mayores prevalencias de DM en Centroamérica son: Puerto Rico (13 %), Nicaragua (12,4 %), República Dominicana (11,3 %) y Guatemala (10,9 %). (3
No obstante, a pesar de todas las acciones que ayudan a controlar el avance de esta enfermedad y sus complicaciones, cada año fallece un número considerable de estas personas, de ahí, que sea considerada un problema de salud serio y creciente; muchas veces como consecuencia de una atención que no contempla las especificidades de la cronicidad y utiliza modelos asistenciales inadecuados. 4
La atención a las personas con enfermedades crónicas requiere un modelo que garantice una atención de calidad, facilite el seguimiento longitudinal del paciente, favorezca su participación activa en las decisiones que se asuman y promueva la adherencia al tratamiento. 5
En Cuba, la DM se encuentra dentro de las 10 primeras causas de muerte desde finales de 1960. En el 2016 fallecieron 2 247 diabéticos para una tasa de 20,0 por 105 habitantes con 1,3 años de vida potencialmente perdidos por mil habitantes. En ese mismo año la prevalencia fue de un 48,0 % para el sexo masculino y 68,5 % para el femenino, (6 cifra que pudiera ser mayor con una adecuada actualización de la dispensarización.
Desde el año 1972, en Cuba se crearon los Centros de Atención al Diabético (CAD), en 1975, se implementó el Programa Nacional de Diabetes Mellitus y se crearon consultas integrales de atención al diabético en el nivel primario de atención.
Cuando la diabetes no es atendida adecuadamente, las consecuencias para la salud y el bienestar son graves. Constituyen elementos claves en la evolución y pronóstico de la enfermad el diagnóstico temprano, el acceso y la cobertura de salud. (2
El sistema de atención al paciente con enfermedades crónicas en Cuba se lleva a afecto a través del modelo de medicina familiar y el proceso de dispensarización que de forma dinámica, organizada y continua permite evaluar del estado de salud de las personas en una comunidad determinada, además de registrar, diagnosticar, intervenir y dar seguimiento a la población. 7
Las medidas orientadas para mejorar el estado de salud de estas personas deben llevarse a cabo y profundizarse en el Nivel Primario de Atención, tanto a nivel del consultorio médico como en las consultas integrales realizadas por un equipo multidisciplinario. Existen procedimientos establecidos para su realización como la entrevista médica, la exploración física, la valoración nutricional, orientaciones para modificar los estilos de vidas o factores de riesgo que coexistan, indicaciones complementarias (cada vez que sea necesario) y tratamiento, entre otras. Toda esta información debe registrarse en la historia clínica individual (8, sin embargo, en muchas ocasiones se obvia por parte del médico de la familia.
La calidad de la atención que se brinde a estos pacientes es de vital importancia. Una atención de calidad es aquella que se ofrece con oportunidad, competencia profesional, seguridad y respeto a los principios éticos de la práctica médica, que permita satisfacer las necesidades de salud del paciente, sus expectativas y las de los proveedores, a un costo razonable 9, además debe ser evaluable.
Una historia clínica adecuada, precisa, constituye una de las formas más objetivas de medir el desempeño profesional del médico y un arma poderosa para evaluar la calidad. 9
La provincia Matanzas se encuentra entre las provincias de mayor prevalencia de diabetes mellitus en el país, (69,4x 1000) habitantes en el 2015. En igual periodo fallecieron a consecuencia de esta enfermedad en esa provincia 102 personas para una tasa de 14,5 x cada 105 habitantes. (6 Dentro del municipio Cárdenas el Policlínico Docente Comunitario José Antonio Echeverría es uno de los más representativos con una prevalencia de 8,3 %, además existe un aumento de las atenciones médicas por esta causa (Análisis de la situación de salud. Policlínico Docente Comunitario José Antonio Echevarría 2015)
Teniendo en cuenta lo antes planteado se propuso evaluar la calidad de la atención al paciente con diabetes mellitus mediante la revisión de las historias clínicas y la indagación en algunos de los indicadores de este programa en un área de salud en el municipio Cárdenas.
Métodos
Este estudio forma parte de un proyecto de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud, dirigido por el Instituto Nacional de Higiene y Epidemiología y Microbiología, encaminado a evaluar la calidad de la atención al paciente diabético tipo 2 en cuatro áreas de salud del país. Se desarrolló en el Policlínico Docente Comunitario José Antonio Echevarría del municipio Cárdenas entre abril y octubre del 2017. Fue un estudio descriptivo y retrospectivo. Dentro de las tareas propuestas estaba la de valorar el proceso de atención al paciente con diabetes mellitus tipo 2 en el área de salud antes mencionada a través de la revisión de las historias clínicas y de algunos indicadores relacionados con los recursos humanos.
Se efectuó un muestreo por conglomerados bietápico. En una primera etapa se seleccionaron 15 consultorios médicos de los 28 que dispone el área de salud y en una segunda etapa 25 pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 15 años dentro de cada consultorio seleccionado para un total de 375 pacientes, a los cuales además de realizarles algunos procedimientos se les aplicó un cuestionario.
Se decidió auditar al 100 % de las historias clínicas de estos pacientes que estuvieran disponibles en los consultorios médicos. También se encuestaron a los 13 médicos de la familia pertenecientes a estos consultorios y se realizaron grupos focales.
Se confeccionaron criterios, indicadores y estándares por un grupo de expertos y se diseñaron instrumentos que se utilizaron previamente un estudio en la provincia La Habana.
Para valorar el proceso de atención se consideraron 15 criterios, los cuales se muestran a continuación. (Tabla 1).
8 se recogieron a través de una auditoría del año 2016 realizada a las historias clínicas.
3 de las encuestas realizadas a los pacientes.
4 en las encuestas realizadas a los médicos de la familia.
Se evaluó la calidad de adecuada si:
el 90 % o más de los criterios relacionados con el proceso son evaluados de adecuados.
Si el 80 % o más de los médicos están satisfechos con la atención brindada y la recibida por el sistema de salud.
el 70 % del personal de salud han recibido una capacitación en el último año.
el 85 % o más tienen conocimientos actualizados sobre el tema.
Se evaluó la calidad de inadecuada: Si no cumplían con lo anteriormente señalado.
Para corroborar todos estos elementos se realizaron grupos focales con los médicos y se entrevistó al jefe de departamento de docencia.
Para ejecutar esta investigación se contó con la aprobación del Consejo Científico y Comité de Ética del Instituto Nacional de Higiene y Epidemiologia y Microbiología, el consentimiento de directivos a nivel nacional, provincial, municipal y del área, así como de los médicos de la familia de los consultorios seleccionados.
Para el vaciamiento de la información y análisis de los resultados se creó una base de datos, utilizándose el paquete estadístico SPSS 21.0. Los resultados se expresaron en números y porcientos y fueron presentados en cuadros estadísticos.
Resultados
De 375 historias clínicas a auditar solo se encontraron disponibles 135 (36,0 %). De estas el 48,8 % no contaba con información (escrita) del 2016 y el 100 % estaban incompletas. Se consideró de buena, aquella historia clínica donde más del 75 % de los acápites se encontraban llenos y de forma adecuada, regular entre el 62,5 % y el 75 % y mala por debajo del 62,5 %. A continuación se muestran los resultados de estas evaluaciones según categorías bien, regular y mal. Como se puede observar casi el 86,0 % de las historias fue evaluada de mal. (Tabla 2).
A continuación se muestran las actividades del proceso que fueron medidas a través de la auditoría a las historias clínicas. Los aspectos más afectados fueron: la consulta de seguimiento, el examen de los pies, las mensuraciones y el interrogatorio. Ningún paciente fue visto en las dos consultas establecidas en el año y solo el 28,8 % de los diabéticos fue visto en el terreno.
El estudio alcanza una evaluación muy por debajo del estándar previsto para todos sus indicadores. La información recogida fue escasa, los aspectos relacionados con el ambiente familiar y laboral solo se abordaron en 3,0 y 2,1 % respectivamente. Las mensuraciones correspondientes solo se realizaron en el 5,2 % y se obvia el comentario de los complementarios en los casos que fueron indicados. La educación diabetológica también fue deficiente. La única categoría que alcanzó el estándar establecido fue el tratamiento farmacológico. (Tabla 3).
La adherencia al tratamiento se obtuvo por la aplicación del Test de Morisky (Validado en su versión española con un alpha de Cronbach de 0.6 10) en relación a los 30 días previos a la encuesta del paciente. Esta fue evaluada de no aceptable, entre sus principales causas se encontraron la falta de medicamentos en la farmacia (14,0 %) y se les olvida tomarlos (3,2 %).
De forma general no se alcanza el estándar propuesto, de las 11 categorías pertenecientes al proceso solo una fue evaluada de satisfactoria, por lo que esta dimensión es valorada de no adecuada.
En cuanto a los elementos relacionados con los recursos humanos se obtuvo que ninguna de las cuatro categorías fue evaluada de adecuada. La satisfacción del personal de salud con la atención brindada a los pacientes y la recibida del sistema de salud se midió a través de las encuestas y grupos focales realizados, la cual fue valorada de no adecuada. A pesar haberse realizado en el último año capacitación en el tema, no se logra el porcentaje establecido, así lo demuestran las evidencias mostradas por la jefa del departamento de docencia, lo que concuerda además con los resultados obtenidos luego de la aplicación de un test de conocimiento, donde solo 5 médicos alcanzan o sobrepasan la categoría de aprobado (70 puntos). (Tabla 4).
La evaluación de la calidad de la atención en esta área de salud fue no satisfactoria, ya que no se obtuvo el estándar establecido para cada variable, lo que repercute en el proceso de atención al paciente.
Discusión
Varios autores conceptualizan las competencias desde el punto de vista de la aptitud para el desempeño y no tienen en cuenta las evaluaciones de las competencias profesionales para garantizar un desempeño exitoso en la prestación de servicios de salud. Este aspecto está estrechamente relacionado con la calidad de la atención médica que se brinda en todos los niveles de atención de salud. 11)
La evaluación de las historias clínicas según Donabedian, es un arma poderosa para evaluar la calidad y el desempeño profesional del médico y dentro de esta el examen físico constituye un elemento esencial en la valoración global del paciente, tanto por sus implicaciones en el pronóstico como para una adecuada clasificación. (12) Al mismo tiempo el interrogatorio es fundamental para el diagnóstico y seguimiento de cualquier situación de salud.
En este estudio la calidad de las historias clínicas es valorada de mal, entre las principales causas están la escasa información que se recoge sobre todo en relación con el medio en que se desenvuelve el individuo, faltan datos generales del paciente, los exámenes físicos estuvieron incompletos, no se examinan los pies, no se realizan las mensuraciones correspondientes y se obvia el comentario de los complementarios en caso que hayan sido indicados.
El deterioro de la relación médico paciente, el paulatino abandono y subestimación del método clínico y la utilización irracional de la tecnología médica aplicada al diagnóstico ha traído consigo que muchos médicos apenas interroguen y examinen a sus pacientes y no escriban en las historias clínicas (12, lo que coincide con algunos estudios nacionales e internacionales (13,14,15) aunque también se han encontrado resultados satisfactorios. (16)
El Programa del Médico y Enfermera de la Familia (17 estipula entre las funciones de los especialistas de los GBT el chequear al azar las historias clínicas individuales de cada médico de la familia, para buscar los posibles errores de contenido que se hayan podido cometer, asesorando su corrección inmediata. Este procedimiento no se realiza con la sistematicidad que está establecida, así lo corrobora la cantidad de historias clínicas que no existen y la mala calidad de las revisadas.
También en este programa se aborda el tema de la dispensarización, donde se estipula la cantidad de veces que debe verse como mínimo las personas según el grupo dispensarial al que pertenece, encontrándose discrepancias en relación con la frecuencia de las consultas y la calidad con que se desarrollan 17, lo que se evidenció en los resultados obtenidos en la auditoría realizada. Muchos de estos pacientes no fueron vistos en el año.
Las consultas y los terrenos son actividades necesarias que permiten prevenirnos ante cualquier cambio negativo en la evolución del paciente. En este caso determinar el comportamiento o variabilidad de las cifras de glicemia, la detección oportuna de complicaciones, evaluar la efectividad del tratamiento, educar al paciente con el objetivo de modificar estilos de vida inadecuados y promover en ellos el autocuidado, son acciones que siempre debemos reforzar en cada encuentro que se tengan con estas personas. 1,2
El examen exhaustivo de los pies para identificar factores de riesgo predictores de úlceras y amputaciones, dos de las complicaciones más frecuentes y costosas tanto desde el punto de vista económico como social, son exámenes importantes que no deben pasarse por alto en estos pacientes, sin embargo no se realizan como está determinado, lo que coincide con estudio realizado por Rodríguez Arias. 18
En cuanto a la indicación de complementarios se debe señalar que en el paciente diabético es imprescindible el estudio periódico para conocer el control metabólico, así como el estado de la micro y macro circulación. Organismos nacionales e internacionales en sus protocolos describen la periodicidad de los exámenes complementarios. 2,19,20 En este estudio aparecía reflejado en el 16,3 % de las HC y solo comentados en el 5,0 %.
La educación diabetológica, se reconoce como el pilar fundamental del tratamiento del diabético tipo 2, existe evidencia de la asociación de los conocimientos del paciente en el control, autocuidado y mejoría de la DM. 20
El tratamiento de diabetes tiene dos grandes ejes que son: los cambios en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico.
Los cambios en el estilo de vida, son los elementos más importantes del tratamiento y son los que permiten prolongar la expectativa de vida de las personas. La reducción del peso corporal en el paciente sobrepeso, es el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de los problemas metabólicos de las personas con diabetes, incluyendo la hiperglicemia, la resistencia a la insulina, la dislipoproteinemia y la hipertensión arterial. Además, comprende el plan de educación terapéutica, alimentación, ejercicios físicos y hábitos saludables. (2,19,21
El empleo del tratamiento farmacológico en el paciente diabético debe considerarse cuando con la dieta y el ejercicio físico no se consiga un adecuado control de la enfermedad, tras un periodo razonable después del diagnóstico. Sus objetivos son mantener los niveles adecuados de glucemia, prevenir o postergar las complicaciones, así como prolongar y mejorar la calidad de vida de estas personas. 20,21
Un aspecto muy importante vinculado al tratamiento es la adherencia terapéutica, que continúa siendo un problema aún no resuelto de naturaleza compleja, que involucra factores subjetivos y comportamentales e interpersonales del paciente. 22,23
En este estudio la adherencia terapéutica fue baja, superada por otras investigaciones realizadas también en la Atención Primaria como las de Bello Escamilla (24, Soledad Terechenko 25 y Daniel Pascasio y cols. 26) sin embargo el estudio realizado por Ramos Rangel y cols. 27 mostró resultados inferiores a este.
Los profesionales de salud y especialmente los del Nivel Primario de Atención, deben indagar sobre la falta de adherencia (detectarla y averiguar sus causas) (23; criterio indispensable para lograr un control adecuado de la diabetes, prevenir la aparición de complicaciones, reducir el número de ingresos hospitalarios, costos sanitarios y la morbilidad y mortalidad asociada, además de mejorar su calidad de vida.
Los médicos entrevistados refieren que existen posibilidades de capacitación o superación en el centro, sin embargo, en el último año pocos fueron capacitados, lo cual se vio reflejado en el manejo recibido por estos pacientes
La satisfacción de los pacientes según Donabedian (12 es un resultado de la calidad de la atención y refleja la habilidad del proveedor para cumplimentar las necesidades de estos, pero tampoco debemos olvidar que la satisfacción de los proveedores también juega un papel importante en este proceso. (28
Las insatisfacciones estuvieron dadas por malas condiciones de trabajo falta de recursos (equipos, modelos, medios diagnósticos y reactivos), el mal estado de los locales por falta de iluminación, ventilación y privacidad, además equipos básicos de trabajo incompletos, exceso de población que debe ser atendida, priorización de programas de salud, el salario que se percibe y el exceso de trabajo, coincidiendo con otros estudios nacionales e internacionales. (28,29
A pesar que el nivel de satisfacción de los proveedores con el servicio brindado es bajo, el 52,5 % de las personas entrevistadas estaban satisfechas con la atención recibida fundamentalmente con el Centro de Atención al Diabético.
Las causas de insatisfacción deben ser analizadas por los directivos de la institución e instancias superiores, con el objetivo de buscar soluciones o alternativas que permitan alcanzar un clima favorable, duradero en la organización que contribuya a mejorar la calidad de las prestaciones que se realizan. 30
La calidad de la atención recibida por estos pacientes es no adecuada al no alcanzarse los estándares propuestos, se incumplió con los procedimientos establecidos en las consultas y visitas de terreno, lo que repercute en su atención y seguimiento. Existen deficiencias en la cantidad de profesionales capacitados en el tema y en el manejo de los pacientes. Se detectaron otras brechas de índole material, organizativas y económicas que repercute en la satisfacción de los proveedores
