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Introducción
El cáncer de mama triple negativo (CMTN) corresponde a un grupo heterogéneo de tumores que se define por la ausencia de receptores hormonales de estrógeno, progesterona y la falta de expresión del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (Her-2). 1,2,3) Representa un 10-20 % de las neoplasias de mama. 2,4
Del millón de casos de cáncer de mama que cada año se diagnostica en el mundo, aproximadamente 170 000 corresponden al cáncer de mama triple negativo. 5
El cáncer de mama triple negativo es muy agresivo, presentan baja tasa de supervivencia y tasas muy altas de recurrencia, principalmente antes de los 3 años, donde predominan las metástasis viscerales en: hígado, pulmón y sistema nervioso central, presentando una elevada mortalidad sobre todo cuando hay enfermedad residual. 6
Esta entidad ha llamado mucho la atención de los investigadores y clínicos debido a su complejidad y resultados terapéuticos discordantes con los descritos para otros tipos de cáncer de mama. En la actualidad, el tratamiento sistémico es fundamentalmente con quimioterapia tradicional, sin blancos terapéuticos definidos y con resultados controversiales. 5
El Sistema Nacional de Salud ha realizado y realiza grandes esfuerzos para efectuar el diagnóstico precoz de esta enfermedad por medio de la aplicación del Programa Nacional de Control del Cáncer de Mama. (7
El Hospital Universitario Docente Celestino Hernández Robau, en la provincia Villa Clara, cuenta con Servicio de Oncología provincial, donde se realiza el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, atendiéndose casos no solo de la provincia, sino también de otras, siendo evaluadas por un equipo multidisciplinario para la correcta conducta terapéutica.
En la literatura revisada por los autores, no se encontraron trabajos anteriores que se refirieran a las características clínico patológicas del cáncer de mama triple negativo que hayan sido atendidos en esta Institución de salud de la provincia Villa Clara.
Por tal motivo el objetivo de este trabajo es caracterizar las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama triple negativo atendidas en el Servicio de Oncología del Hospital Universitario Docente Celestino Hernández Robau en el período 2015-2016.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. El universo estuvo conformado por 59 pacientes diagnosticadas con cáncer de mama triple negativo con confirmación histológica. El estudio se realizó en el período comprendido del 2015-2016, en el Servicio de Oncología del Hospital Universitario Docente Celestino Hernández Robau, de la provincia Villa Clara. Las fuentes de obtención de los datos fueron las historias clínicas de las pacientes. (Tabla 1).
La información recopilada se procesó en forma computarizada por medio del programa SPSS para Windows versión 21, para lo cual se realizó una base de datos. Fueron utilizados de la estadística descriptiva las distribuciones de frecuencia y porcentajes. Los resultados fueron expresados mediante tablas como principales recursos del lenguaje estadístico.
Debido a que el estudio se realizó únicamente con historias clínicas de la Institución, no existieron conflictos éticos ya que no intervinieron pacientes de manera directa en la investigación. Se garantizó el anonimato de las identidades de los historiales utilizados. El acceso a las historias clínicas se realizó previa aprobación y el permiso de la dirección de la Institución.
Resultados
La edad predominante, osciló en el grupo de edades de 60 y más años con 27 pacientes, que representó el 45,8. %. Cabe mencionar que solamente 2 pacientes (1,7 %) fueron menores de 40 años. En cuanto al color de piel que predominó fue la blanca con un 81,4 %. (Tabla 2).
Se observó que el carcinoma ductal infiltrante fue el tipo histológico predominante para un 61 %. (Tabla 3).
Se caracterizó a las pacientes según factores pronósticos. Basándose en la clasificación de TNM. El tamaño tumoral predominante fue >2 ≤ 5cm con 40 casos, para un 67,8 %, en el análisis del estado ganglionar, no existen ganglios positivos (N0) con un total de 33 pacientes para un (55,9 %). En cuanto a las pacientes con ganglios positivos se debe especificar que de este grupo el de mayor incidencia fue el N1 (18,6 %). En la mayoría de las pacientes predominó la no invasión vascular y linfática con un 69,5 % y 71,1 % respectivamente. Predominó el grado histológico, III con un 72,9 %, y el grado nuclear que predominó significativamente fue el grado III para un 74,6 %. (Tabla 4).
La etapa clínica de mayor incidencia correspondió a la etapa II, con 30 pacientes para un 50,8 %. (Tabla 5).
Se destacan los principales pilares del tratamiento onco-específico realizados por las pacientes incluidas en el estudio, estos fueron la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Como se pudo apreciar la cirugía se empleó en la mayoría de los pacientes (98,3 %), le siguió en orden de importancia la quimioterapia (94,9 %). Cabe destacar que la paciente que no pudo recibir tratamiento con cirugía se encontraba al momento del diagnóstico en etapa muy avanzada de la enfermedad. (Tabla 6).
Tabla 6 Distribución de pacientes con cáncer de mama triple negativo según tratamiento onco-específico recibido.
Las metástasis viscerales fueron las que más predominaron con un total de 13 y de ellas la mayor cantidad se constató al diagnóstico (5) y en cuanto a las no viscerales se evidenció que la mayoría ocurrió entre los 18 y 24 meses de evolución (3). (Tabla 7).
Discusión
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres de todo el mundo, tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. 8 Es una entidad con un comportamiento heterogéneo, de etiología multifactorial. 9
La determinación de factores relacionados con el cáncer de mama triple negativo permite predecir el pronóstico de las mujeres diagnosticadas y personalizar los tratamientos, por tanto se modifica la mortalidad por esta afección. 10
La edad es el principal factor de riesgo para padecer un cáncer de mama, el riesgo aumenta al aumentar la edad. 11) La Cruz y cols. 12 en 2012 realizaron un estudio observacional, prospectivo titulado: Supervivencia en pacientes con cáncer de mama triple negativo, donde el grupo etáreo predominante estuvo entre 60-69 años lo cual concuerda con lo encontrado en este trabajo en el que predominó el grupo de edades entre 60 y más años de edad.
Estudio como los de Hernández-Álvarez y Casimo refieren que la mayor parte de las pacientes que presentaron la enfermedad eran de color de piel negra. 13,14 Estos resultados no se asemejan a los encontrados en este trabajo en el que el color de la piel predominante fue la blanca con un 81,4 %.
En cuanto al tipo histológico, se encontraron similitudes con lo reportado respecto al cáncer de mama triple negativo, donde predomina el tipo histológico ductal infiltrante. Un estudio realizado en Ciudad de México en el año 2017 reflejó resultados similares, donde este tipo histológico fue el de mayor prevalencia en un 80,13 %. 14) Análogo resultado se encontró en un estudio del Hernández Paz 15 en México titulado: Cáncer de mama triple negativo. Experiencia en pacientes del Incan en el que refiere en sus conclusiones que el tipo histológico que imperó en su estudio fue el carcinoma ductal infiltrante para un 89 %. Datos afines se encontraron en otros estudios realizados. 12,16,17
La talla tumoral se considera el segundo factor pronóstico más importante, tanto para las pacientes con ganglios axilares positivos como negativos, aunque para estas últimas constituye el factor pronóstico más potente, donde un mayor tamaño tumoral indica una mayor probabilidad de recidiva y menor supervivencia libre de eventos. 18
En el estudio realizado por Casimo 14 en Argentina, en el año 2018, Características imagenológicas del cáncer de mama triple negativo, con 426 pacientes se evidenció que la mayoría de los pacientes presentaron un tamaño tumoral >2cm y ≤ 5cm para un 65,9 %. Datos similares se hallaron en un estudio en España en el 2016 y en Ecuador en el año 2019. 12,19
Cuando se opera un cáncer de mama es fundamental el análisis de los ganglios linfáticos de la axila puesto que se considera el primer sitio de extensión del tumor. 20,21) En la literatura se evidencia que la presencia de ganglios axilares macroscópicamente tumorales afecta desfavorablemente al pronóstico. 1
En el trabajo publicado por Mallma 19 en Perú en 2016 titulado: Influencia del tiempo de inicio de la quimioterapia adyuvante en el desenlace clínico en el cáncer de mama triple negativo, con un total de 123 pacientes, se evidenció que 74 de ellos no presentaron toma del estado ganglionar al diagnóstico de la enfermedad para un 60,2 % lo cual corresponde con lo encontrado en este estudio donde predominaron los pacientes N0, es decir que no tuvieron metástasis ganglionar.
En el estudio realizado por Amores en Ecuador, Cáncer de mama triple negativo con sus características mamográficas y ecográficas y factores asociados. SOLCA-Cuenca 2009-2016 se describe que en la mayoría de los casos la invasión linfo-vascular estuvo ausente, 17 al igual que en otras literaturas revisadas (14,19,22) la no invasión vascular y linfática fue lo que predominó en este estudio alcanzando el 69,5 y 71,1 % respectivamente.
De acuerdo al estudio efectuado por Vilagran Fraguell 23 en España 2016, el grado histológico dominante fue el III con 76 casos para un 81,72 %. Similares resultados fueron reportados por otros autores. 2,16,24) Concuerdan todos estos resultados con los de esta investigación en la que predominó el grado histológico III con un 72,9 %.
Estudios realizados reportaron que el grado nuclear más frecuente fue el grado III, 17,22 estos hallazgos coinciden con lo encontrado en este estudio.
El proceso por medio del cual se determina en qué estadio se encuentra la enfermedad se conoce como estadificación, la que proporciona información sobre el pronóstico y orienta el tratamiento de las enfermedades oncológicas.
En la tesis doctoral de la Universidad Complutense de Madrid de Díaz-Guardamino 20 en Madrid 2018 titulada: Identificación de predictores de respuesta a quimioterapia neoadyuvante con carboplatino-docetaxel en pacientes con cáncer de mama triple negativo se observó que la mayor parte de las pacientes estudiadas se diagnosticaron en la etapa II. Análogos resultados fueron obtenidos en otros estudios realizados 14,25,26 Concordando estos resultados con la presente investigación.
El abordaje terapéutico se establece conforme al estudio de la enfermedad, es decir, si es un cáncer de mama temprano o avanzado, en virtud de lo cual se programará un abordaje quirúrgico específico que puede ir precedido o no de un esquema de terapia sistémica. 26,27
En el trabajo publicado por Vilagran Fraguell 23 en España en el 2016: Carcinoma de mama triple negativo. Heterogeneidad inmunofenotípica y en el comportamiento farmacocinético, se encontró que el mayor porcentaje favoreció al tratamiento quirúrgico. Datos similares se encontraron en el trabajo realizado por Hernández-Álvarez 13 en Ciudad de México 2017, en que la mayor parte del tratamiento en este tipo de cáncer de mama es el quirúrgico, asociado con quimioterapia. Los resultados obtenidos en la presente investigación coinciden con los criterios descritos anteriormente.
En un estudio realizado por Orban Frontini y cols. 7 en Argentina en el 2017, se comprobó que la mayoría de las pacientes presentaron metástasis viscerales al diagnóstico de la enfermedad. Trabajos similares evidenciaron los mismos resultados. 14,17
Estos datos coinciden con los alcanzados en esta investigación donde la mayor cantidad de metástasis viscerales se presentaron al diagnóstico de la enfermedad y las no viscerales en el transcurso de esta en un período ≥ de 18 meses y ˂ 24 meses. Siendo las metástasis viscerales la de mayor incidencia.
En este estudio predominó la edad de 60 años y más y el carcinoma ductal infiltrante, el tamaño del tumor, grado histológico y grado nuclear constituyen factores pronósticos importantes para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama triple negativo. Al término del estudio el 55,9 % de las pacientes estaban vivas.
El estudio nos muestra la necesidad de continuar profundizando en el trabajo multidisciplinario e interdisciplinario, donde participen varios especialistas como: clínicos, patólogos, dermatólogos, cirujanos y radiólogos, con el fin de brindar a los pacientes un mejor diagnóstico y tratamiento.
