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Introducción
El signo de Chilaiditi es un signo radiográfico poco frecuente que consiste en la presencia anormal de aire en el espacio subfrénico, causada por la interposición de una parte del colon, generalmente derecho, entre el hígado y el diafragma. Fue descrito en 1865 por Cantini, inicialmente denominado hepatoptosis y reportado por primera vez en 1910 por el radiólogo Demetrius Chilaiditi, motivo por el cual el signo lleva su nombre. 1) Cuando este hallazgo se encuentra asociado a síntomas tales como dolor abdominal, vómito, estreñimiento, dificultad respiratoria, obstrucción intestinal, entre otros se le denomina síndrome de Chilaiditi. 2
El signo de Chilaiditi es poco frecuente, se descubre generalmente de forma accidental durante algún estudio radiológico por otra causa, pues su presentación suele ser asintomática. En su mayoría se presenta en personas mayores de 60 años, con antecedentes de cáncer, enfermedad obstructiva crónica (EPOC), obesidad y embarazo. 3,4
Se han descrito tres mecanismos fisiopatológicos relacionados con la transposición de asas intestinales a nivel hepato-diafragmático. La fijación de los órganos al hemidiafragma superior impide la interposición de asas intestinales entre el hígado y el diafragma. En las enfermedades bronquiales, el atrapamiento de aire favorece el aplanamiento y la inversión diafragmática con el subsecuente incremento de la presión intrabdominal, el cual es un factor condicionante al desplazamiento de las vísceras huecas a la cavidad abdominal, la frecuencia del signo en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas es cercana al 2,7 %. 5
Un marcador para identificar el signo es observar pliegues haustrales en el espacio hepato-diafragmático sin modificación en la ubicación del aire con los cambios de posición del paciente, ayudando así a la distinción entre gas intraluminal y aire libre; lo que permite descartar neumoperitoneo, que es uno de los principales diagnósticos diferenciales. Otros estudios como la ecografía y la tomografía tóraco-abdominal pueden dar mayor precisión de los hallazgos radiográficos, observar factores asociados y descartar diagnósticos diferenciales radiológicos como hemoperitoneo, absceso subfrénico, neumatosis intestinal, quiste hidatídico infectado y tumores hepáticos. 6
Se presenta el caso por lo raro de esta entidad y porque su diagnóstico es importante para evitar someter al paciente a una intervención quirúrgica.
Presentación del caso
Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, de 81 años de edad que acudió al cuerpo de guardia de medicina interna del Hospital Clínico Quirúrgico Provincial Abel Santamaría Cuadrado con historia de náuseas, vómitos, dolor abdominal difuso, distensión abdominal e historia de constipación.
Al examen físico el paciente se observaba ansioso y polipnéico, con frecuencia cardiaca de 24 respiraciones por minuto, con una saturación parcial de oxígeno de 93 % con aire ambiental, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto y presión arterial de 140/90mmHg. El murmullo vesicular era normal en ambos campos pulmonares sin presencia de estertores. El abdomen se encontraba distendido, timpánico, con ruidos hidroaéreos normales, sin ascitis, con dolor a la palpación en hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal. Los signos de Blumerbg y Murphy resultaron negativos.
Se realizó hemograma completo y química sanguínea con valores normales, sin embargo, el ionograma reveló una hiponatremia con un sodio sérico en 128meq/l. Se indicó radiografía de tórax la cual mostró aire debajo del hemidiafragma derecho. (Fig 1).
Se indicó tomografía de tórax y abdomen, donde llamaba la atención la interposición de varias imágenes aéreas compatibles con asas intestinales, tanto delgadas como gruesas, de localización anterior, entre hemidiafragma derecho y el hígado compatible con síndrome de Chilaiditi. (Fig. 2).
Fig 2 TAC de tórax que muestra asas de colon que se interponen entre el hígado y el hemidiafragma derecho
El paciente fue tratado con un manejo conservador, con suspensión de la vía oral por 6 horas, colocación de sonda nasogástrica, se corrigieron los trastornos del medio interno con soluciones parenterales, se le administraron analgésicos y laxantes y los síntomas se resolvieron sin necesidad de cirugía.
Discusión
El dolor abdominal, la constipación, los vómitos, la dificultad respiratoria, los vólvulos y la obstrucción son posibles presentaciones de este síndrome. 7) El síndrome de Chilaiditi puede evolucionar a una condición crónica o resolverse espontáneamente. 8)
Dadas las manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas, vómitos, constipación; así como la imagen de densidad de aire debajo del diafragma, puede interpretarse erróneamente como neumoperitoneo, pero la identificación de las haustras aclara la naturaleza colónica. La realización de una tomografía tóraco-abdominal permite descartar el neumoperitoneo así como la ruptura diafragmática y se establece el diagnóstico del síndrome de Chilaiditi.
Con la aparición del síndrome de Chilaiditi puede presentarse una elevación del hemidiafragma derecho sobre el hígado, desplazamiento caudal de este e interposición de un asa intestinal, lo cual fue confirmado en este caso por estudios tomográficos.
El manejo inicial del síndrome de Chilaiditi debe ser conservador, incluir el reposo, el remplazo de volumen parenteral, así como la descompresión del intestino a través de sonda nasogástrica, el uso de enemas y laxantes. 9
La radiografía evolutiva puede mostrar la desaparición del aire por debajo del diafragma y con esto se favorece la efectividad de la conducta. Sin embargo, si el paciente no responde al manejo inicial y además presenta signos de obstrucción o evidencia de isquemia intestinal, estaría indicada la intervención quirúrgica. En los últimos años existen reportes de cirugías para el manejo de los síntomas crónicos que incluyen el dolor abdominal recurrente. 9
Un error en el diagnóstico de una perforación de intestino puede llevar a una cirugía innecesaria. Es importante identificar el signo de Chilaiditi para prevenir complicaciones que pueden derivarse de procedimientos percutáneos transhepáticos o biopsia de hígado, particularmente en pacientes cirróticos que están predispuestos a presentar este signo. 10,11) Debido a esta situación es importante prestar atención a esta anomalía y a su diagnóstico y manejo adecuados que aseguren una evolución favorable en el paciente.
El síndrome de Chilaiditi es una rara entidad que debe ser sospechada en pacientes con dolor abdominal, vómitos y aire libre debajo del hemidiafragma derecho en la radiografía de tórax sin cuadro clínico de abdomen agudo. Su diagnóstico es importante pues evita someter al paciente al estrés físico de una intervención quirúrgica.
