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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) requieren de tratamientos prolongados y de una adecuada adherencia para lograr su control y disminuir un número importante de complicaciones, lo que exige a su vez un comportamiento responsable y persistente por parte del paciente. 1,2
Se estima que entre un 20 y un 50 % de los pacientes no toman sus medicaciones como están prescritas y que las tasas de incumplimiento pueden variar mucho según la enfermedad, aproximadamente uno de cada dos pacientes crónicos no toma adecuadamente su medicación. 3
En el contexto de las enfermedades crónicas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la falta de adherencia un problema de salud debido a sus consecuencias negativas: fracasos terapéuticos, incremento de las tasas de hospitalización y los costos sanitarios. 1,3
La hipertensión arterial, es una enfermedad de elevada prevalencia y a su vez el principal factor de riesgo de las afecciones cardiovasculares, cerebrovasculares y renales; principales causas de muerte en el mundo, y en Cuba. Existen evidencias de que de manera aproximada la mitad de los pacientes con hipertensión dejan de tomar sus medicamentos completamente dentro del primer año del diagnóstico, solo el 31 % toma al menos 80 % de la medicación prescrita y entre el 60 y 90 % no cumplen las medidas higiénicas, dietéticas y la práctica de ejercicios físicos. Se plantea además que solo alrededor del 20 % de los pacientes hipertensos con comorbilidades como las referidas anteriormente, tienen la presión arterial controlada dentro de los límites recomendados por la OMS. 1,4
El término "adherencia terapéutica" es amplio y va más allá de la toma de un medicamento, conlleva cambios en los hábitos de vida y en otros aspectos como la participación activa o negociación del paciente en el tratamiento prescrito por el profesional sanitario y conlleva a mejorar la calidad de vida. 1,4
La adherencia está considerada un proceso dinámico, temporal, influenciado por diversos factores que a su vez están interrelacionados. 1,3,4
El hecho de que una persona cumplimente o no un tratamiento es engorroso, pues no depende solamente del conocimiento que él tenga acerca de la enfermedad, su evolución, la coincidencia con otras enfermedades (donde resaltan las afecciones psiquiátricas, neurodegenerativas, la pérdida de memoria), sino también la accesibilidad y el costo de la medicación, dosis diarias, de sus creencias acerca de la enfermedad y efectividad del tratamiento, de los aspectos culturales, temores, responsabilidad, apoyo familiar, nivel educacional, de la preparación del médico en el manejo de la enfermedad, de una comunicación adecuada entre ambas partes, de la confianza hacia el personal de salud, una insatisfacción con la atención recibida y de otras relacionadas con el sistema sanitario como: dificultad en el acceso a los centros sanitarios y/o a los medios adecuados para el diagnóstico, largo tiempo de espera, horarios limitados, coste de la asistencia, continuidad asistencial y a la supervisión del tratamiento sugerido, entre otras.1,3,4
Por lo que se puede afirmar que la adherencia al tratamiento es un fenómeno complejo, multideterminado y la identificación de los factores relacionados constituyen una condición de interés para los salubristas. 1,3
Por otro lado, el recrudecimiento del bloqueo económico, comercial y financiero de los EEUU ha acentuado las carencias materiales, de insumos, tecnologías necesarias para la atención médica e inestabilidad en los suministros de materia prima para la producción de medicamentos, ocasionando serias afectaciones en la disponibilidad de 11 de los medicamentos básicos utilizados en el control de enfermedades crónicas.
La provincia La Habana se encuentra entre las de mayor prevalencia de HTA del país (26,8 %), por encima de la media nacional (23,3 %). 5 Según el informe del Programa de Enfermedades no Transmisibles del Centro Municipal de Higiene, Epidemiologia y Microbiología de Guanabacoa del 2019 el municipio reportó una prevalencia de 23,0 %, el Policlínico Universitario Julio Antonio Mella fue el que notificó el mayor número de atenciones médicas debido a enfermedades agudas del corazón, enfermedad cardíaca hipertensiva, hipertensión arterial y arrítmias cardíacas, además, aportó el 45,6 % del total de los fallecidos en el grupo de 35 a 70 años.
Entre 2016-2017 se realizó una investigación en esta área de salud con el objetivo de analizar las brechas en el proceso de atención de las personas hipertensas, por lo que resulta importante, en las condiciones actuales, indagar acerca del nivel de adherencia en una submuestra de esos hipertensos, así como identificar los principales factores que pueden estar interfiriendo en su proceso de atención.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en una submuestra de pacientes hipertensos pertenecientes al Policlínico Universitario Julio Antonio Mella del municipio Guanabacoa entre septiembre y diciembre del 2019.
El universo estuvo representado por 976 hipertensos que fueron analizados en un estudio anterior. De este se seleccionó por muestreo aleatorio simple una muestra de 332 personas, teniendo como referencia los resultados de la línea de base. Como parámetro a estimar, se utilizó la prevalencia de pacientes no controlados (22 %), se fijó un error relativo de un 3,3 %, la confiabilidad fue del 90 %, se consideró un efecto de diseño de 1. Se tuvo en cuenta un incremento del 10 % por posibles pérdidas debido a traslado, fallecimiento o rechazo. Se estudiaron 337 hipertensos.
Tanto para el cálculo del tamaño muestral, como la selección, se utilizó el paquete de programas EPIDAT versión 4.0.
Se incluyeron en el estudio a las personas mayores de 35 años dispensarizadas como hipertensas, que fueron estudiados durante el periodo anterior, que ofrecieron su consentimiento para formar parte del estudio y que vivían físicamente en sus direcciones en el momento de la entrevista.
La variables estudiadas fueron:
Sociodemográficas: edad, sexo, color de la piel, ocupación, escolaridad, composición del hogar o convivencia.
Variables relacionadas con la atención del paciente: necesidad de atención, seguimiento, medición de la presión arterial, prescripción de tratamiento farmacológico y no farmacológico y adherencia.
Se visitaron los 10 consultorios objeto de estudio para revisar las fichas de salud familiar con el propósito de tener un estimado de la situación real de pacientes hipertensos con que cuentan los consultorios del médico de la familia (CMF). Luego se confeccionó un listado nominal de hipertensos que se contrastó con la base de datos de los pacientes estudiados en el periodo 2016-2017 para la selección de la muestra.
Una vez seleccionada la muestra, los investigadores se dirigieron a las viviendas de aquellas personas que cumplían los criterios de inclusión y se les leyó el consentimiento informado para participar del estudio. Luego se procedió a aplicar un cuestionario y a realizar tres mediciones de la presión arterial (al inicio, intermedio y final de la encuesta), siguiendo las recomendaciones de las guías cubanas y normas internacionales.6
La presión arterial fue medida con equipos digitales automatizados debidamente calibrados y certificados para su uso. Se empleó el equipo Omron M6 Comfort. Se consideró paciente controlado aquellas personas con cifras de presión arterial menor a 140/90 mm Hg. Para medir adherencia se empleó el Test de Morisky-Green-Levine en relación a los 30 días previos a la aplicación del cuestionario. Este test se ha usado en la valoración del cumplimiento terapéutico en diferentes enfermedades crónicas. Consiste en 4 preguntas de contraste con respuesta dicotómica sí/no, que refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento. Se pretenden valorar si el enfermo adopta actitudes correctas con relación al tratamiento de su enfermedad; se asume que si las actitudes son incorrectas el paciente es incumplidor. Presenta la ventaja de que proporciona información sobre las causas del incumplimiento. El paciente es considerado como cumplidor si responde de forma correcta (No) las 4 preguntas.
El procesamiento de los datos se realizó a través del programa SPSS versión 21.0. Las variables categóricas fueron presentadas como frecuencias y porcentajes. Se realizó regresión logística, y en el modelo se incluyeron aquellas variables con un valor de p<0,15 en el análisis bivariado. Se consideró como significativo un valor de p <0,05.
Se solicitó autorización a los directivos del territorio, así como la aprobación del Consejo Científico y el Comité de Ética de la Institución que dirigió la investigación (Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología).
Las personas expresaron su libre consentimiento de participar en el estudio, después de ser informados de sus objetivos y de firmar el documento. Se trabajó bajo los principios del respeto a las personas, la beneficencia, la no-maleficencia y la confidencialidad de la información.
RESULTADOS
Para el análisis de la adherencia se tuvo en cuenta la cantidad de personas que tomaban medicamentos a las que se les aplicó el Test de Morisky Green Levine. De las 324 personas, 225 (69,4 %) estaban adheridos al tratamiento. El 10,5 % (34) de los entrevistados tuvieron una respuesta inadecuada, 10,8 % (35) dos, 3,1 % (10) tres y 6,2 % (20) las cuarto preguntas. Las preguntas que presentaron mayor incumplimiento fueron; olvida tomar los medicamentos (21,6 %) y la olvida tomarlos a la hora indicada (16,7 %). (Tabla 1).
A continuación se muestran los resultados de la adherencia según variables sociodemográficas y otras relacionadas con la atención al paciente. Las personas pertenecientes al grupo de 65 años y más, al sexo masculino, color de piel blanca, no activos laboralmente, con nivel educacional bajo, que viven solos, tienen sus cifras de presión arterial controladas, sintieron necesidad de atención, fueron vistos en consulta de seguimiento y se midieron la presión arterial en el último año fueron los más adheridos al tratamiento. El ser menor de 65 años (p 0,04), no estar controlado (p 0,05), no sentir necesidad de atención (p 0,01), el no seguimiento en consulta, color de la piel negra-mestiza y estar más de un año sin medirse la presión arterial se expresaron como factores de riesgo de la adherencia, siendo estadísticamente significativos solo los tres primeros. A pesar de tratarse de personas con una enfermedad crónica menos del 50 % sintió necesidad de acceder a un servicio de salud e indagar sobre su estado de salud en el último año. Las personas con mayores necesidades de atención fueron las amas de casa, jubilados/retirados y desocupados. De estas, 112 fueron vistas en consulta de seguimiento, de ellas el 40 % estaban adheridas al tratamiento y 53,6 % eran mujeres. (Tabla 2).
A continuación se muestran las comorbilidades más frecuentes y su relación con la adherencia. De las personas estudiadas, 105 (32,4 %) no refieren otra enfermedad además de la hipertensión, mientras que, 219 (67,6 %) presentan otras comorbilidades, las más frecuentes fueron la diabetes mellitus (33,3 %), hipercolesterolemia (13,6 %) y sobrepeso/obesidad (12,3 %). El padecer enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca hace que las personas tengan una mayor adherencia al tratamiento y se comportan como factores de protección para una adecuada adherencia. Mientras que la ansiedad se expresó como un factor de riesgo, estas personas son 3,3 veces menos adherentes que los que no la sufren. (Tabla 3).
Las personas con enfermedades crónicas requieren además del tratamiento farmacológico otras indicaciones que conlleven a modificar su estilo de vida. El 98,2 % refiere que en algún momento de la evolución de su enfermedad han recibido esos consejos médicos. Las más frecuentes fueron: ingerir dieta baja en sal y en grasa, estas a su vez fueron las más aceptadas por los hipertensos, alcanzando los mayores porcentajes de adherencia. (Tabla 4).
A continuación se muestran los medicamentos más prescritos, así como su existencia o no en farmacia al intentar adquiridos. El enalapril, la clortalidona, hidroclorotiazida, amlodipino y captopril son los medicamentos más indicados, mientras que la espirinolactona, atenolol, amlodipino, hidroclorotiazida y clortalidona fueron los menos accesibles, por no disponibilidad en farmacia. (Tabla 5).
DISCUSIÓN
La adherencia terapéutica constituye un eslabón clave para la curación y control de cualquier dolencia, es un proceso complejo y multidimensional donde interactúan de forma recíproca factores propios de la enfermedad, vinculados al fármaco, de la organización de los servicios y los proveedores de salud, así como factores sociales, psicológicos y económicos. 7
La no adherencia al tratamiento en individuos con enfermedades crónicas incrementa el riesgo de complicaciones y muerte prematura. Se reconoce que constituye un problema de elevada magnitud, que repercute en la salud de la población y su atención debe ser una estrategia de trabajo priorizada por los sistemas de salud, los científicos e investigadores de las disciplinas de las ciencias de la salud. 8
La adherencia terapéutica en personas que padecen enfermedades crónico-degenerativas es de alrededor de un 50 % en los países desarrollados. En los Estados Unidos la falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo afecta aproximadamente hasta un 75 % de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial sistémica. 9
En este estudio la adherencia fue discretamente inferior al resultado obtenido en la línea base realizada en esta área de salud durante 2016-2017 (69,4 % vs 70,8 %), aunque, superior a otros estudios nacionales como los de López Vázquez 10 (58,3 %), Perera 11 (43,9 %) y González Boulí 12 (19,1 %) e internacionales como los de Ríos González 13 (49,0 %) y Chacón (37,3 %). 14
Ríos González 13 y Buendía 15 en sus estudios de adherencia obtuvieron que el 71,4 % y el 48,0 % respectivamente de los pacientes olvidan tomarse los medicamentos, en algún momento, y este incumplimiento pudiera estar relacionado con la polimedicación, falta de comunicación por parte de los médicos, falta de percepción de un posible efecto beneficioso de la medicación y efecto adverso de la medicación, entre otros.
González Bouli y cols. 12 reportaron que la no adherencia al tratamiento antihipertensivo está relacionada con los efectos adversos tras el uso de los fármacos.
La respuesta más común en los pacientes clasificados como no adherentes fue dejar de tomar el medicamento cuando se encuentran o se sienten bien (5,7 %).
Algunos autores puntualizan que las personas de mayor edad olvidan menos tomar los medicamentos, porque frecuentemente padecen de otras afecciones y tienen más síntomas, lo cual los obliga a no abandonar la medicación. 16 Esos resultados coinciden con los obtenidos en este estudio donde un número elevado de las personas de 65 años y más (73,8 %) además de ser los más adheridos presentan una o más enfermedades asociadas.
Por otra parte, Mora Marcial 8 encontró mayor adherencia en personas de 80 años y más, y la no adherencia estuvo relacionada a enfermedades crónicas tales como: asma bronquial (80 %) seguido de diabetes mellitus (77,7 %), hipertensión arterial (75,0 %) y cardiopatía isquémica (70 %). Los trastornos psiquiátricos constituyeron barreras para el adecuado cumplimiento del tratamiento lo que coincide con lo descrito en la literatura 11 y lo encontrado en este trabajo.
Un número importante de reportes de la literatura plantea que las mujeres se adhieren más a los tratamientos que los hombres, al preocuparse por su salud y ser más sistemáticas en el cumplimiento de las indicaciones médicas 2,11,13,14,17, lo que contrasta con los resultados de esta investigación.
La mayoría de los estudios concluyen que existe una relación significativa entre nivel de escolaridad y adherencia al tratamiento, dado que, al poseer una mayor educación general, presupone tengan una percepción más realista del riesgo que a largo plazo implica la condición de ser hipertenso no controlado y por consiguiente sean más cumplidores de la terapéutica. 2,10 Esto difiere con los resultados de este estudio donde las personas con más bajo nivel escolar fueron los más adheridos.
Se presupone que las personas con menos nivel escolar ocupan cargos de menor responsabilidad y complejidad en comparación con los de mayor nivel. Por otra parte, las condiciones laborales, los cargos administrativos, las obligaciones y responsabilidades inducen al estrés laboral y a una falta de cuidado en la atención a la salud, con sus marcadas diferencias entre el ser hombre y mujer, factores que atentan contra el adecuado seguimiento y control de las personas que padecen hipertensión arterial.
Pomares Ávalos 2) obtuvo que el 25 % de las amas de casa estaban adheridas totalmente al tratamiento, mientras los jubilados /retirados alcanzaron resultados inferiores 16 % y la de los profesionales fue nula.
En este estudio las amas de casas se adhirieron más, al igual que los trabajadores, sin embargo, los desempleados y los jubilados/retirados alcanzaron cifras inferiores a los valores referidos. Se han encontrado resultados contradictorios en relación al género, el nivel educacional y la situación laboral. 11)
El vivir en pareja o con algún tipo de acompañamiento es un elemento importante con relación al enfrentamiento de una enfermedad crónica, sobre todo si se trata de un adulto mayor, sin embargo, en este estudio los más adheridos fueron las personas que vivían solas, lo que difiere con lo encontrado por Zurera Delgado y cols. 18)
Las redes de apoyo social y familiar cumplen una función de retroalimentación, refuerzo y estímulo para la adopción de conductas saludables entre los pacientes que intentan cambiar, o por el contrario, como algo negativo, agobiante e incluso causa de enfado en algunas ocasiones, para aquellos que no deciden adherirse. (1,18
En una investigación realizada con personas hipertensas en el Policlínico Docente Cerro 11 se obtuvo un 71,7 % de pacientes controlados y de ellos el 41,9 % están adheridos al tratamiento, cifra de controlados ligeramente inferior a la obtenida en este estudio (74,1 %). En ambos se encontró una asociación significativa entre el estar controlado y nivel de adherencia farmacológica.
Se ha probado la asociación entre la adherencia y el estado civil de los pacientes, así como con la edad, sexo, nivel de escolaridad, actividad física, el vivir acompañado o no, asistencia regular a consultas y el costo de la medicación. 12) En este estudio la no adherencia terapéutica estuvo asociada al no estar controlado, no sentir necesidad de atención y ser menor de 65, sin embargo, Chacón 14 la asoció con el sexo masculino, bajo ingreso familiar, bajo nivel de educación, inadecuada relación médico-paciente y alto nivel de estrés emocional y depresión.
Los medicamentos más utilizados coinciden con otros estudios nacionales 11,17) como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, seguido de los diuréticos tiazídicos, los betabloqueadores y antagonistas del canal del calcio, tanto en monoterapia o terapia combinada.
Se ha identificado que la complejidad del régimen terapéutico se relaciona con la no adherencia, así lo evidencia Ortiz Vázquez 17, que menciona la polifarmacia y dificultades en la obtención del medicamento entre las posibles causas, lo que coincide con los resultados de este estudio, donde los pacientes consumen entre 3 y 4 medicamentos para tratar su enfermedad.
Perera 11 refiere mayor adherencia en los pacientes que toman medicamentos en dosis única, y lo relacionan con la facilidad del uso del medicamento en cuanto a frecuencia, cantidad a consumir diariamente y tiempo de tratamiento menor de 5 años. Se han señalado los problemas de comunicación entre el paciente y el profesional de la salud, la falta de comprensión del tratamiento farmacológico prescrito, la carencia de apoyo social, el alto costo de los medicamentos y sus efectos secundarios como elementos que favorecen la no adherencia. 10
Patel y cols. 19) consideran elemental mejorar el nivel de adherencia terapéutica, para esto sugieren su evaluación periódica durante las consultas médicas, la indicación de esquemas farmacológicos de fácil administración y monitoreo de ambas actividades, además de información y educación al paciente y familiares.
Baglietto-Hernández y cols. 20) reportaron que un gran porcentaje de personas de 75 años y más revisaban su presión arterial de manera continua en comparación con grupos más jóvenes, donde el apego al tratamiento farmacológico es bajo, lo que coincide con lo encontrado en este estudio, donde hubo mayor adherencia al tratamiento farmacológico, control y revisión de la presión arterial en el último año en los adultos mayores. Para que pueda prevenirse de manera correcta y disminuirse los factores de riesgo hace falta, entre otros, que la población tenga autoresponsabilidad sobre su enfermedad.
Pomares Ávalos 2) destaca que la mayor parte de los hipertensos no cumplieron con la realización de ejercicio físico, las indicaciones relacionadas con la dieta y la asistencia a consulta de seguimiento programado, por inadecuada organización del tiempo, la sobrecarga de roles o la presencia de problemas concomitantes a la enfermedad. A su vez, Ortiz Vázquez 17) refiere incumplimiento de la actividad física (65 %) y la dieta (46,3 %), así como, dificultades en la obtención del medicamento (72,2 %). Ambos estudios tienen hallazgos similares a este, donde el 72,2 % no realizan actividad fisica, solo el 2,8 % lo practica de forma regular (más de 3 veces por semana) y a pesar que entre el 82,1 % y 86,4 % recibieron alguna indicación sobre la dieta esta no se realiza, además de existir dificultades con la adquisición de medicamentos en farmacia.
En este estudio la adherencia al tratamiento farmacológico fue superior a lo habitualmente referido en la literatura. La no disponibilidad de medicamentos en farmacia estuvo entre las principales barreras referidas. El olvido en tomar los medicamentos y en los horarios establecidos fueron de las respuestas más expresadas. Los hipertensos con antecedentes de eventos cardíacos e ictus se adhirieron más al tratamiento en comparación con otras comorbilidades como los trastornos psiquiátricos. La adherencia mostró asociación estadística con ser mayor de 65 años, sentir necesidad de atención y el estar controlado.
El controlar las cifras de presión arterial y lograr una adecuada adherencia terapéutica resultan ser procesos complejos, interrelacionados y multideterminados; donde el comportamiento individual, nivel educacional, cumplimiento de los programas, utilización de redes de apoyo familiar y el fortalecimiento de los servicios de salud son elementos que pueden incidir de forma favorable o no en el alcance de estos objetivos, lo cual se evidenció en los resultados obtenidos, no obstante, se requiere de la participación directa y planificada de otros sectores de la economía, del cumplimiento de las políticas públicas y de estar dentro de las prioridades del gobierno.
