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INTRODUCCIÓN
El término aterosclerosis proviene de los vocablos griegos: athero (pasta) y skleros (duro) y consiste en el depósito de colesterol en las paredes de las arterias en forma de placas (ateromas). 1
La aterosclerosis es una enfermedad del metabolismo general que tiene como órgano diana a la pared arterial 2,3 comienza con la vida y provoca con su evolución graves consecuencias orgánicas durante el proceso de envejecimiento del organismo 4,5 ha inspirado y motivado a muchos investigadores e instituciones a orientar sus trabajos sobre el tema.
Al generar enfermedades, la aterosclerosis constituye un problema de salud a nivel internacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los años 50 convocó a un grupo internacional de especialistas para el estudio de la ateroesclerosis y la cardiopatía isquémica 6 posteriormente fue convocado otro grupo de expertos para la clasificación y gradación de las lesiones ateroescleróticas, que definieron cuatro tipos de lesiones: estría o banda adiposa, placa fibrosa, placa complicada y placa calcificada. 7
En 1960, este mismo grupo de expertos señaló que las placas complicadas y calcificadas tienen una influencia clínica muy similar y establecieron la clasificación en tres variedades: estrías adiposas, placas fibrosas y placas complicadas. 8,9
En el año 1976, la Organización Mundial de la Salud declara la primacía de la autopsia como fuente principal para la comprensión de la historia natural de la ateroesclerosis según es citado por Solís Alonso y cols. 10)
En Cuba, Fernández-Britto y cols. han profundizado en el estudio de la lesión aterosclerótica y en el año 1985 iniciaron una metodología para el estudio patomorfométrico y patomorfológico conocido como, Sistema Aterométrico, método científico reconocido por la OMS. 11 La creación de este sistema permite la caracterización de la lesión aterosclerótica en cualquier arteria y sector vascular y en grupos de pacientes con características clínicas o patológicas propias de esta enfermedad. 12
Fernández-Britto en el año 1998, planteó que la aterosclerosis debe ser considerada como una enfermedad del metabolismo general que se transmite por la sangre, cuyo órgano diana es la pared arterial, y es entonces, cuando se comienzan a realizar investigaciones en fallecidos por muertes naturales sin incluir fallecidos por causas violentas. 13)
La no inclusión de fallecidos por muertes violentas en el estudio de la aterosclerosis, mediante la aplicación del Sistema Aterométrico, es lo que motivó a los autores a estudiar las diferentes lesiones ateroscleróticas que afectan las arterias coronarias de fallecidos con autopsias médico-legales y contribuir así al conocimiento de la etiopatogenia, evolución y complicaciones de la lesión aterosclerótica, con independencia de la causa de muerte.
Es por lo antes expuesto que los objetivos del presente trabajo se centran en caracterizar y comparar la lesión aterosclerótica con el uso del Sistema Aterométrico en las arterias coronarias de fallecidos con autopsias médico-legales de acuerdo al grupo de edad.
MÉTODOS
Se realizó una investigación aplicada, descriptiva, longitudinal y prospectiva. El universo estuvo formado por 183 necropsias consecutivas realizadas en el Instituto de Medicina Legal, en el período del 2018 al 2019, de los fallecidos que reunieran como condición: tener cualquier edad y diversas causas de muerte, incluyendo natural o violenta. La población estuvo constituida por todos los fallecidos a los que se le realizaron autopsias que cumplieron los criterios de inclusión:
Que no excedieran las 10 horas de su deceso, por los procesos líticos (autolisis).
Los que no presentaran lesiones traumáticas de tórax que impidieran la disección de las arterias).
Se excluyeron a los que tuvieran más de 24 horas de fallecidos y los que presentaran alguna lesión que dañara las arterias coronarias, resultando 108 casos de arterias coronarias útiles para su estudio.
Las variables operacionalizadas fueron: los sectores arteriales:
Los tres sectores arteriales principales que irrigan al corazón, donde:
Coronaria derecha: CD
Descendente anterior: DA
Circunfleja: CI
Se utilizó la variable edad obtenida del expediente médico legal de todos los fallecidos. La edad es una variable categórica, cualitativa, nominal y politómica, se midió la edad exacta en años cumplidos, agrupándolos en intervalos, por grupos de la siguiente forma: menores de 20 años, de 21 a 40, de 41 a 60, mayores de 60.
Para la aterometría de esta investigación se utilizó la metodología denominada Sistema Aterométrico (SA), el cual se define como un conjunto de métodos y procedimientos que crea variables interdependientes útiles para la caracterización de la lesión aterosclerótica en cualquier arteria, sector arterial o grupo de pacientes. 11)
Las variables arteriales del SA, se dividieron en: estría adiposa (lesión aterosclerótica grado I) (X), placa fibrosa (lesión aterosclerótica grado II) (Y) y placa grave (lesión aterosclerótica grado III y IV) (Z).
Variables arteriales descriptivas: variables primarias:
S = Área total de superficie endarterial expresada en mm2.
l = Longitud del vaso en estudio expresada en mm.
x = Área total de superficie endarterial afectada por estrías adiposas, expresada en mm2.
y = Área total de superficie endarterial afectada por placas fibrosas, expresada en mm2.
z = Área total de superficie endarterial afectada por placas graves, expresada en mm2.
s = Área total de superficie endarterial afectada por cualquier tipo de lesión aterosclerótica, expresada en mm2.
s’= Área total de superficie endarterial libre de lesión aterosclerótica, expresada en mm2.
Para poder realizar estudios comparativos entre arterias de diferentes tamaños y volúmenes se normalizaron las variables, dividiendo el valor de superficie, ocupada por cada tipo de lesión entre la superficie total de la arteria. De esta forma se obtuvieron valores normalizados de gran utilidad para cualquier análisis comparativo.
Variables normalizadas o relativas:
La disección de las arterias se realizó en un tiempo menor o igual a las 24 horas a partir del fallecimiento, se lavaron con agua corriente, se colocaron sobre cartones previamente humedecidos e identificados con el número de la autopsia, dejando expuesta la íntima; se recubrieron con algodón o gasa para evitar cualquier daño mecánico y se fijaron en formalina neutra al 10 % hasta su procesamiento, según el procedimiento sugerido y adoptado por un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud desde 1957. 6,14)
Posteriormente, se fijaron y colorearon las arterias, utilizando el método de Holman 15) y se procedió a los análisis cualitativo y cuantitativo. El análisis cualitativo consistió en la identificación de cada tipo de lesión aterosclerótica (LA), estría adiposa (EA), lesión aterosclerótica grado I, placa fibrosa (PF), lesión aterosclerótica grado II y placa grave (PG) (complicada y calcificada), lesión aterosclerótica grado III y IV.
El estudio cuantitativo de las lesiones ateroscleróticas se realizó de forma computadorizada utilizando un digitalizador acoplado a una microcomputadora. Con el mouse del digitalizador se recorrieron los contornos de las áreas delimitadas en el análisis cualitativo, así como la longitud del sector vascular, obteniendo de la microcomputadora las áreas en mm2 y la longitud en mm y se utilizó la metodología denominada Sistema Aterométrico (SA).
Se utilizaron los estadísticos descriptivos comunes (media aritmética y desviación estándar), análisis de distribución: test de Kolmogorov-Smirnov, test de Comparación de Medias y prueba T Student, así como el coeficiente de correlación de Pearson.
El tratamiento de la información se realizó mediante el paquete estadístico STATISTICS.
Se mantuvo el anonimato de los casos, cumpliendo con los requisitos éticos y legales durante la realización de la necropsia y la toma de las arterias para su estudio, sin realizar cortes o deformaciones innecesarias en el cadáver.
RESULTADOS
Al analizar la distribución de los fallecidos por grupo de edad y número de arterias estudiadas, se apreció el grupo I (menores de 20 años), con 19 necropsias para un 17,6 %, el grupo II (21-40 años), con 36 casos, para un 33,3 %, el grupo III (41-60 años), con 20 necropsias, para un 18,5 % y el grupo IV (mayores de 60 años) con 33 necropsias para un 30,6 %. El mayor número de casos estuvo en los grupos II y IV. (Tabla 1).
A continuación, se muestra el total de aterosclerosis en las tres arterias coronarias (coronaria derecha, descendente anterior y circunfleja) de acuerdo a los grupos de edades y el porciento que representa cada tipo de lesión aterosclerótica, de acuerdo a las variables del Sistema Aterométrico. Puede observarse, que en el grupo de edad de los menores de 20 años, en el 100 % de las arterias coronarias derechas (CD), descendente anterior (DA) y circunfleja (CI) se comprobó la presencia de estría adiposa. En el grupo de 21 a 40 años ya se observó la placa fibrosa y además en igual porcentaje en la coronaria derecha (5,9 %) y descendente anterior (5,7 %), siendo llamativo que en la rama circunfleja no se observó la placa fibrosa (Y). En necropsias de personas entre 41 y 60 años, se observó el aumento de la Y, con un 44 % del total de aterosclerosis en la CD y 62,5 % en la DA, apareciendo en un 31 % en la CI, es significativa la aparición de la Z a partir de este grupo de edad en la coronaria derecha (2,4 %) y la descendente anterior (2,8 %). (Tabla 2).
Tabla 2 Total de aterosclerosis en las arterias coronarias según tipo de lesión aterosclerótica y grupo de edad
A continuación, se presentan los resultados de las medias aritméticas y sus correspondientes desviaciones estándar para las variables seleccionadas del sistema aterométrico, X, Y, Z y el total de aterosclerosis (Σ), en las tres arterias coronarias (coronaria derecha, descendente anterior y circunfleja), en todos los grupos de edades. Se puede observar que los valores de las estrías adiposas aumentaron a medida que progresaba la edad, con valores en la CD que oscilaban desde 0,013 en los menores de 20 años hasta 0,039 en los del grupo de edad de mayores de 60 y en la DA desde 0,011 hasta 0,040 respectivamente. Los valores de las Y aumentaron con el progreso de la edad, que osciló desde 0,000 en el grupo de edad de los menores de 20 años hasta 0,073 en los mayores de 60, en la coronaria derecha, mientras que en la circunfleja osciló desde 0,000 hasta 0,064 respectivamente. (Tabla 3).
Tabla 3 Comportamiento de los valores medios de las variables del sistema aterométrico en todos los grupos de edades de las arterias estudiadas
A continuación aparece reflejada la comparación de las medias aritméticas utilizando la “t” Student entre los grupos de edad menores de 20 años y el resto de los grupos (21 a 40 años, 41 a 60 y mayores de 60 años) en las arterias coronarias estudiadas, utilizando las variables del Sistema Aterométrico de la lesión aterosclerótica. (Tabla 4).
Tabla 4 Comparación de medias aritméticas entre las coronarias de los grupos de edad estudiados, aplicando el Test “t” Student
A continuación se comparan las medias aritméticas utilizando la “t” Student entre los grupos de edad de 21 a 40 años y el de más de 60, en las tres arterias coronarias estudiadas, utilizando el sistema aterométrico en relación con las variables de la lesión aterosclerótica. (Tabla 5).
Tabla 5 Comparación de medias aritméticas entre las coronarias de los grupos de edad estudiados, aplicando el Test “t” Student
Se observó que existe significación estadística (p<0,05) de las variables estrías adiposas (X) y total de aterosclerosis (∑) entre el grupo de los menores de 20 años y los grupos de 21 a 40, 41 a 60 y >de 60, sin embargo, al comparar los grupos de menores de 20 años y 21 a 40 en la arteria circunfleja no se apreció significación estadística de estas variables.
Se encontró fuerte significación estadística para los valores correspondientes a las placas fibrosas entre los grupos de edad de los menores de 20 años y los de 21 a 40 y mayores de 60 años y entre los grupos de 21 a 40, 41 a 60 y mayores de 60 años en las arterias estudiadas. No existió significación estadística al comparar los grupos de menores de 20 años y de 21 a 40 en las variables placa fibrosa y placa grave de la CD, DA y CI.
DISCUSIÓN
La aplicación de los métodos morfométricos en las ciencias biomédicas favorece el conocimiento de muchas enfermedades, entre ellas, la aterosclerosis, 6 Esta es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados e industrializados, con resultados similares en América Latina. 16,17 En el caso específico de Cuba ocupa un lugar preponderante, al igual que en los países donde las infecciones no constituyen la primera causa de muerte. 18
Desde el punto de vista anatómico: puede definirse como la asociación de una esclerosis y un depósito lipídico rico en colesterol (ateroma), caracterizada por induración y causada específicamente por placas de ateromas depositadas en la capa íntima de las arterias de mediano y gran calibre. Estas placas, que presentan también calcificación, presentan una distribución característica en el humano, ya que se presentan fundamentalmente en las grandes arterias como la aorta, en zonas de flujo sanguíneo turbulento y es el endotelio vascular sensible a los cambios de dirección de la sangre, sobre todo en la aorta abdominal, con mayor frecuencia que en la aorta torácica, considerablemente en el orificio de origen de sus principales ramas, por lo que se convierte esta arteria en la más afectada. 16,19,20
Son varias las investigaciones que se han realizado, tanto en pacientes como en fallecidos, con la aplicación del Sistema Aterométrico (SA). En las investigaciones en pacientes fallecidos se han realizado a partir de la autopsia y el estudio de los diferentes sistemas arteriales con relación al diagnóstico de la lesión aterosclerótica y la aterosclerosis como enfermedad sistémica, de curso crónico y silencioso, presente en cualquier individuo, independientemente de la edad y las causas de muerte. Entre estos estudios se destacan los de Hernández Puentes y cols. titulados: Lesión aterosclerótica en arterias coronarias de fallecidos por muerte violenta en edad pediátrica e Impacto del tabaquismo en la aterosclerosis coronaria de fallecidos por muerte violenta, publicados ambos en la Revista Cubana de Medicina Militar.
Los resultados obtenidos confirman que el desarrollo de la lesión aterosclerótica (LA) comienza en edades tempranas de la vida. Estos resultados son similares a los hallados por Fernández-Britto y cols. en su investigación: La señal aterogénica temprana: estudio multinacional de 4 934 niños y jóvenes y 1 278 autopsias.
La aparición de la placa fibrosa además de la estría adiposa, en el grupo de 21 a 40 años, ha sido constatada también en las investigaciones llevadas a cabo por Rodríguez Borges en su estudio: Aterosclerosis de aorta y coronarias en necropsias de fallecidos fumadores, publicado también en la Revista Cubana de Medicina Militar.
El aumento de las estrías adiposas a medida que progresa la edad, ha sido constatado en múltiples estudios realizados internacionalmente y en el CIRAH. Entre estos estudios se destacan: Alteración de colesterol y fracciones como factor de riesgo cardiovascular en jóvenes adultos de Calderón Mite y cols. en una tesis de grado presentada en la Universidad de Guayaquil y el realizado por Pérez Álvarez y cols. titulado: La aterosclerosis coronaria en fallecidos que ingresan al Instituto de Medicina Legal. Patrones morfológicos, presentado en la Jornada Científica de Medicina Legal realizada en La Habana en el año 2021.
El estudio de Inzulza Tapia y cols. titulado: Rol del ARN no codificante plaquetario en enfermedades cardiovasculares apoya la hipótesis de la transformación progresiva de las estrías adiposas hacia las placas fibrosas.
La significación del Test de comparación de la variable Z resulta muy significativa entre los grupos de 21 a 40 años y > de 60 en CD y DA (p 0,001 y 0,000), respectivamente, en tanto no hay significación estadística de esta variable en el resto de los grupos de edades estudiados en ninguna de las arterias seleccionadas, coincidiendo con los trabajos de Fernández-Britto y Wong entre los que se destaca: Aterosclerosis en edades tempranas de la vida. Estudio patomorfológico y morfométrico aplicando el Sistema Aterométrico, publicado en la Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas. Esto puede indicar que es a partir de la segunda década de la vida, que se estabilizan el desarrollo y la evolución de las primeras lesiones ateroscleróticas, razón por la que se considera que no hubo significación en los restantes grupos y que estos resultados confirman que el desarrollo de la lesión aterosclerótica comienza en edades tempranas de la vida, iniciándose en los tres sectores de la arteria coronaria. 20)
En todas las arterias coronarias estudiadas se encontró algún tipo de lesión aterosclerótica. El total de aterosclerosis aumentó con la edad en todas las arterias coronarias estudiadas, se observó que las estrías adiposas (X) se encuentran en las arterias coronarias y sus ramas desde temprana edad. Las placas fibrosas (Y) comienzan a desarrollarse durante la segunda década de la vida y continúan progresando durante la tercera. Las placas graves (Z) no se observan antes de los 40 años de edad y a partir de este momento progresan lentamente, excepto en la rama circunfleja de la coronaria izquierda, donde prácticamente no existen. Se demuestra la utilidad del Sistema Aterométrico en el estudio de la aterosclerosis.
