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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares durante décadas han constituido las principales causas de muerte en países desarrollados y en vías de desarrollo, por tanto, la cardiopatía isquémica es la que mayor incidencia tiene dentro de este extenso grupo. 1 Se estima que fallecen aproximadamente al año 17,5 millones de personas por este motivo y según criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) cada cinco segundos fallecen personas a causa de un infarto agudo de miocardio. 2
Horemkenesi, Leonardo Da Vinci y Alexander Borodin fueron tres figuras históricas importantes relacionadas con la cardiopatía isquémica. Horemkenesi se convirtió en la primera persona documentada, cuya muerte se debió a un infarto agudo del miocardio (IAM); Da Vinci realizó la necropsia a un anciano fallecido y declaró que su muerte se debía a una debilidad causada por la falta de sangre en la arteria que nutre el corazón y los miembros inferiores; Borodin en 1871 descubrió que la grasa en el miocardio no se producía en forma de triglicéridos sino en forma de colesterol. 2.3,4
El infarto agudo de miocardio (IAM) no es más que la necrosis de las células del miocardio como consecuencia de una isquemia prolongada producida por la reducción súbita de la irrigación sanguínea coronaria, que compromete una o más zonas del miocardio que se traduce en el electrocardiograma (ECG) por elevación persistente del segmento ST. 5 Entre sus formas clínicas de presentación pueden ser con o sin elevación del segmento ST (IAMCEST o IAMSEST, respectivamente). 6 Este término debe emplearse cuando haya evidencia de daño miocárdico (definido como la elevación de troponinas cardiacas a valores superiores al percentil 99 del límite superior de referencia), con presencia de necrosis en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica. 1,6)
Según las estadísticas de los Estados Unidos las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan más del 25 % de la mortalidad a nivel global y anualmente, más de un millón de personas sufren de síndrome coronario; de ellas un 40 % como consecuencia de IMA. En México, la cardiopatía isquémica alcanza alrededor de 41,9 % del total de fallecidos anúlales. El continente europeo también aporta cifras significativas, pues España tiene aproximadamente 40 % de mortalidad y el 60 % de fallecidos es de causa cardiaca. 7,8
En Cuba, desde hace más de 20 años, las enfermedades del corazón son la primera causa de muerte. La mortalidad en el año 2018 alcanzó 25 684 defunciones por esta causa. Las de origen isquémico ocuparon el primer lugar y se reportaron 16 260 muertes, de ellas el 45,20 % corresponden al IMA. 9 Según datos del Anuario Estadístico de Salud del 2020 10 en el 2019 se reportó una tasa 65,1 por 100 000 habitantes con un total de 7308 fallecidos para una tasa de mortalidad de 241,0 por cada 100 000 habitantes a causa de IMA; en el 2020 se reportó una prevalencia de esta tasa con 69,7 por 100 000 habitantes con un total de 7804 fallecidos para una tasa de mortalidad de 267,3 por 100 000 habitantes.
La provincia Cienfuegos en el año 2016 presentó un índice de mortalidad significativa para una tasa de 749,6 por 100 000 habitantes; en el 2018 se registraron 984 fallecidos, 11 por debajo de las defunciones por tumores en la provincia, con una tasa de mortalidad de 237,9 por cada 100 000 habitantes 9 en el 2019 se registró un total 1038 defunciones a causa de enfermedades cardiacas para una tasa de 251,0 por 100 000 habitantes y en el año 2020 se registró un ligero predominio de defunciones con un total de 1158 para una tasa de 284,4 por 100 000 habitantes. 10
Resulta particularmente importante identificar a aquellos pacientes que tienen alto riesgo de complicaciones y muerte. La terapia de reperfusión coronaria y el manejo inicial no solo es crucial para la sobrevivencia de forma precoz, sino también, para lograr la calidad de vida de los enfermos atendidos. El conocimiento sobre las características clínicas y epidemiológicas del infarto agudo de miocardio en el Hospital, así como la influencia de características propias de los pacientes sobre la evolución de dicha entidad, permitiría identificar los elementos que se deben reforzar, y trazar un grupo de estrategias encaminadas a mejorar el pronóstico y la supervivencia de los pacientes que presentan esta enfermedad. Estos aspectos constituyeron la motivación para realizar la presente investigación cuyo objetivo fue determinar las principales características clínico-epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y transversal sobre una serie de pacientes atendidos en el Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, en el periodo de enero a junio de 2021.
El universo estuvo constituido por los 77 pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) que asistieron al Servicio de Urgencias del Hospital en el periodo de estudio. Se trabajó con la totalidad del universo.
La fuente primaria de obtención de la información fueron los informes estadísticos de cuidados intensivos coronarios correspondientes al Servicio de Cardiología del Hospital; de los cuales se obtuvieron los datos, para ello se utilizó un formulario realizado por los autores, validado por criterios de expertos, en la Universidad de Ciencias Médicas. Cabe destacar que entre las comorbilidades se agruparon las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), y se incluyeron: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el asma bronquial, los procesos neoplásicos, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la gastritis crónica, migraña y la enfermedad renal crónica. Estos padecimientos pueden estar asociadas o no a la angina y el IAM previo, entre otras que resaltan con menor frecuencia. En cuanto a los hábitos tóxicos (fumador y bebedor principalmente) se agruparon en variable dicotómica para mejor representación en los resultados. En el apartado de las complicaciones del IAM aparece la clasificación de Killip-Kimball (I-IV) teniendo en cuenta la evolución de la afección, pronóstico y probabilidad de muerte en los primeros 30 días del infarto.
Se utilizó como diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, el juicio clínico del médico actuante en el departamento de urgencia teniendo en cuenta los hallazgos electrocardiográficos según la Cuarta Definición Universal de Infarto.
Se estudiaron variables como: edad, sexo, color de la piel, procedencia, comorbilidades, hábitos tóxicos, manifestaciones clínicas, trombolisis, lugar donde se trombolizaron, causas de no trombolisis, topografía del IAM, estado al egreso, complicaciones del IAM y del tratamiento trombolítico.
Para el procesamiento y análisis de la información se creó una base de datos mediante el paquete estadístico SPSS versión 21.0 que permitió el cálculo de las frecuencias absolutas y los porcentajes. Se determinó media y desviación estándar para la edad, así como la realización de tablas de contingencia y gráficos para mejor ilustración de los resultados.
Esta investigación fue aprobada por el comité de ética de la universidad. Durante su realización no se efectuó ninguna intervención terapéutica y se respetó la confidencialidad de los datos obtenidos. Se mantuvo como premisa respetar los principios bioéticos de los estudios con seres humanos, establecidos en la II Declaración de Helsinki y en las normas éticas cubanas. Para la aplicación de la encuesta se obtuvo el consentimiento informado verbal y escrito de los estudiantes, donde se garantizó que la información recibida solo sería utilizada con fines investigativos.
RESULTADOS
La media de edad fue 66,08 (±9,43) con predominio de pacientes entre los 50-69 años (55,8 %); además del color de piel blanca (77,9 %), sexo masculino (64,7 %) y el municipio Cienfuegos con un 42,9 % como principal lugar de procedencia. (Tabla 1).
El 59,7 % de los pacientes fueron trombolizados. Más de la mitad (51,9 %) presentó hábitos tóxicos, de ellos 39 fumadores y 9 consumidores de bebidas alcohólicas. Las ECNT resultaron las comorbilidades que predominaron con un 48,1 % y como principales entidades nosológicas la hipertensión arterial y diabetes mellitus, además del antecedente de IAM y/o angina previa. (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de pacientes atendiendo a comorbilidades y hábitos tóxicos con respecto a la realización de trombolisis
A continuación se resalta el dolor torácico típico como la principal manifestación clínica con un 71,4 %, mientras que en segunda instancia la epigastralgia con 9,1 %. (Gráfico 1).
Gráfico 1 Distribución porcentual de pacientes atendiendo a principales manifestaciones clínicas del IAM
Hubo 41 pacientes que se trombolizaron en código rojo, el 89,1 % de los trombolizados. Dentro de las principales causas de no trombolisis fueron por tiempo con 26, el 83,9 % de los no trombolizados; seguido por el riesgo de sangrado con 3 (9,8 %) y el diagnóstico tardío de 2 (6,5 %). El IAM de cara inferior y anterior fueron las topografías características, con un 31,2 % y 19,5 % respectivamente. Fallecieron 12 pacientes para un índice de letalidad fue de 0,16; de ellos 8 no recibieron tratamiento trombolítico. (Tabla 3).
El 59,7 % no presentó alteración secundaria al IAM; mientras que el BAV apareció en 7 pacientes. De los pacientes trombolizados, el 28,3 % desarrolló hipotensión, además de bradicardia en otro 15,2 %. Más de la mitad (52,2 %) evolucionó sin complicaciones. (Tabla 4).
DISCUSIÓN
El infarto agudo del miocardio es una de las principales causas de muerte en la provincia Cienfuegos, así como en el país. En cuanto a las características sociodemográficas de la población en estudio, aproximadamente el 55,8 % de los pacientes pertenecen a la edad comprendida entre 50-69 años, fue este grupo de edad el más representativo en el periodo de estudio. Otros autores registraron pacientes con edades inferiores donde el 64,9 % pertenecían al grupo de edad de 50 a 59 años. 2 Existe un predominio del sexo masculino, el 65 % del total; mientras que el sexo femenino representó el 35 % del total.
También Barroso y cols. 11 determinaron un predominio de hombres sobre mujeres. En México, otros investigadores determinaron que aproximadamente nueve de cada diez pacientes pertenecían al sexo ya referido. Estos resultados se explican teniendo en cuenta la protección estrogénica que está presente en las mujeres durante su vida fértil. Esta protección al llegar la menopausia cesa y entonces empiezan a aumentar las lipoproteínas de baja densidad, las cuales se relacionan con aumento de la placa de ateroma y, por tanto, aumenta el riesgo de padecer de cardiopatía.
En varias investigaciones 12,13,14) se ha hablado de diferencias raciales como uno de los factores de riesgo coronario, planteándose que los pacientes de color de piel negra están más protegidos contra los episodios coronarios y que la incidencia es mayor en blancos, esos estudios sugieren que el riesgo de enfermedad cardiovascular difiere en blancos y negros. Basándose en lo anteriormente expuesto los autores sugieren indagar en dicho tema pues el estudio que se realiza, demuestra la prevalencia del color de piel blanca.
Respecto a las comorbilidades, es la enfermedad crónica no transmisible la que juega un papel fundamental, los autores coinciden con resultados encontrados en investigaciones internacionales como en la República de Perú 8 también Franco-Terrero y cols. 13 encontraron como resultado que, entre las enfermedades crónicas no transmisible, la hipertensión arterial fue el factor de riesgo que más significación tuvo en los casos estudiados. El hábito de fumar es considerado el principal factor de riesgo en los pacientes infartados, sin embargo, no todos los estudios han tenido el mismo resultado.
Paredes y cols. 14 plantean que el dolor torácico fue el síntoma más frecuente, resultado que se corresponde con otra investigación 12 los cuales explican que el dolor torácico típico lo presentó el 86 % de los pacientes, también una investigación realizada por Castro Romanoshky 6 destaca que las tres cuartas partes de los pacientes estudiados presentaron como manifestación clínica sanación de opresión o contracción torácica, estos resultados se corresponden con el estudio presente donde el dolor torácico típico fue representativo, seguido de epigastralgia y síncope. La forma de presentación más frecuente del infarto es el dolor torácico, aunque existen formas de presentación atípica y silentes de gran utilidad clínica ya que son la causa de retaso en la terapéutica de este padecimiento.
En otros artículos referenciados 2,5 hubo predominio de pacientes con una localización de la cara inferior, seguida de las antero-septales y anteriores extensos, en una investigación realizada en Guantánamo 6 los autores encontraron una prevalencia de los infartos de cara inferior en pacientes con infarto agudo de miocardio, resultados que coinciden con los del presente estudio donde la topografía de cara inferior representó cerca de la tercera parte del total, seguida de cara inferior e inferior mas ventrículo.
Un pilar importante en el tratamiento del infarto agudo de miocardio es la terapia de reperfusión coronaria, fue la fibrinólisis la medida más rápida y menos costosa con la cual se logra la supervivencia de los pacientes ante dicha emergencia cardiovascular.
Por diversas razones no se realiza tratamiento trombolítico a todos los pacientes en los que está indicado, las causas fundamentales de que no se realice este tratamiento están relacionadas principalmente con la demora al llegar a los centros de médicos o por algunas contraindicaciones. En una investigación realizada por Paredes y cols. 14 se obtuvo que la mortalidad en la muestra analizada fue del 9,67 %. Fue el porcentaje de mortalidad superior en pacientes no trombolizados y se encontró una relación estadística entre la aplicación de la terapia trombolítica y el egresar vivo. Valladares y cols. 1 en su investigación, de un total de 77, cuatro de cada cinco pacientes fueron trombolizados y solo fallecieron 8 pacientes.
Diferentes artículos 2,9,11,15 identifican como complicaciones más frecuentes las arritmias y el dolor precordial recurrente. Otros estudios 10,13,16,17 consultados reflejan entre las complicaciones eléctricas en primer lugar, las arritmias ventriculares, el bloqueo de rama izquierda del haz de His en 21 pacientes y el bloqueo auriculoventricular de primer grado; entre las complicaciones mecánicas el primer lugar lo ocupó el fallo de bomba Killip-Kimball II. Los autores del presente estudio registraron como complicación más frecuente del IAM el BAV seguido de los criterios de Kilip-Kimball II, III, IV, también se registraron 4 pacientes con FARVR y 2 con pericarditis. Estas complicaciones están interrelacionadas, pues la insuficiencia cardiaca puede ser la manifestación de una complicación mecánica o de isquemia residual significativa y no solo la existencia de daño miocárdico extenso y arritmias, que complican el infarto, reflejan disfunción ventricular.
La presente investigación tuvo como limitación que la muestra estudiada es pequeña, por ello los resultados obtenidos necesitan ser reproducidos y evaluados en un mayor número de pacientes y en muestras con diferentes características y comorbilidades. Además, el diagnostico de infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST se realizó mediante el método clínico y con los hallazgos electrocardiográficos, no se utilizó las enzimas cardiacas, ni otro medio.
El infarto agudo de miocardio sigue siendo un problema de salud a pesar de los avances en la terapéutica de dicha entidad. El principal motivo de consulta sigue siendo el dolor torácico, la edad y las comorbilidades son factores de riesgo a tener en cuenta a la hora de prevenir esta entidad. La trombolisis es una medida terapéutica que tiene repercusión directa en el estado al egreso de los pacientes y se realiza en su mayoría en el hospital provincial, debido a esto la mayoría de los pacientes no trombolizados, fue por demora en la llegada al servicio de urgencias.
