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Introducción
Los tumores odontogénicos constituyen un grupo de lesiones que tienen su origen en elementos de la embriogénesis dentaria. El ameloblastoma es un tumor odontogénico epitelial de los maxilares, representa el 1 % de todos los tumores de los maxilares y el 11 % de todos los tumores odontogénicos. 1 Es un tumor localmente agresivo e infiltrante con gran capacidad de recidiva, y puede alcanzar gran tamaño causando alteraciones faciales y funcionales. (1,2
Según la clasificación de los tumores ontogénicos de la Organización Mundial de la Salud (2005), se conocen cuatro tipos de ameloblastomas: multiquístico/sólido, periférico, desmoplásico y uniquístico (intraluminal, luminal y mural). 3 Los tipos sólidos, desmoplásicos y mural, son agresivos, con tendencia a infiltrar de forma irregular el tejido óseo y blando adyacente por lo que se tratan de forma radical (mandibulectomía segmentaria con o sin desarticulación). 3 Histopatológicamente se clasifican como folicular, plexiforme, acantomatoso, granular, desmoplásico y basaloide, radiográficamente pueden ser uniquístico o multiquístico. Clínicamente en sus inicios son asintomáticos, presentan un crecimiento lento y en estadios más avanzados provocan pérdida de piezas dentarias, maloclusión, parestesia, dificultad para la apertura bucal y asimetría facial. 4
Dado el lento crecimiento de estas lesiones tumorales, su período clínico asintomático y su agresividad local no en pocas ocasiones hacen que el diagnóstico se realice cuando la lesión ya presenta grandes dimensiones. Debido a estas características el tratamiento quirúrgico receptivo es una de las opciones a tener en cuenta sin dejar de ver que las resecciones segmentarias de la mandíbula pueden causar una morbilidad considerable (muscular, nerviosa, estética), además que la pérdida del segmento de hueso incluye los dientes y por ende compromete la masticación. 5
Uno de los principales objetivos de la reconstrucción mandibular inmediata, es sustituir el segmento mandibular afectado por el tumor en el mismo procedimiento quirúrgico, garantizando la rápida recuperación de la región mandibular afectada con un mínimo de complicaciones, lográndose una armonía facial aceptable y evitando así, alteraciones estéticas, funcionales y psicológicas para el paciente.
El injerto óseo libre autólogo como tratamiento reconstructivo inmediato en la cirugía receptiva de un ameloblastoma mandibular ha reportado excelentes resultados tanto cosméticos como funcionales. 6 El injerto óseo libre de peroné actualmente va adquiriendo mayor aceptación como injerto autólogo debido a su fácil obtención y diseño; además que permite confeccionar una neomandíbula anatómica. 7 El objetivo de este estudio es describir las características clínicas, imagenológicas e histológicas de los ameloblastomas mandibulares de grandes dimensiones y los resultados del tratamiento quirúrgico.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y lineal de 18 pacientes operados con diagnóstico histológico de ameloblastoma mandibular, en los cuales se realizó exéresis una o más porciones mandibulares que incluía la lesión tumoral y reconstrucción inmediata con injerto óseo libre autólogo de peroné o cresta ilíaca. La investigación se realizó en el servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Hermanos Ameijeiras en un período de 10 años comprendido entre enero del 2008 a enero del 2018.
Se incluyeron en el estudio pacientes con ameloblastoma mandibular de grandes dimensiones que el tumor afectaba uno o más segmentos mandibulares, donde fue necesario la exéresis de estos segmentos y su reconstrucción inmediata; se excluyeron ameloblastomas mandibulares de pequeñas dimensiones (circunscritos al espacio dentoalveolar y tejido adyacente sin llegar al borde inferior mandibular). La técnica quirúrgica realizada fue la resección en bloque de uno o más segmentos mandibulares afectados por la lesión tumoral con margen oncológico de 1 cm a 1,5 cm, reconstrucción inmediata con injerto óseo libre autólogo de peroné o cresta ilíaca y barra de titanio de reconstrucción mandibular para la fijación del injerto óseo, se mantuvo la fijación intermaxilar elástica hasta 15 días en el postoperatorio.
Resultados
Se estudiaron 18 pacientes con diagnóstico histológico de ameloblastoma mandibular, a los cuales se les realizó exéresis de uno o más segmentos mandibulares con la lesión tumoral y reconstrucción inmediata con injerto óseo libre autólogo. El rango de edades osciló entre 23 años y 56 años con un predominio en la cuarta década de vida (66,7 %); con ligero predominio del sexo masculino (55,5 %).
El síntoma principal que motivó la consulta de los pacientes fue el aumento de volumen mandibular con la consiguiente asimetría facial. En cuanto a las características imagenológicas se presentaron como imágenes radiolúcidas multiquísticas en un 88,9 % y como imágenes radiolúcidas uniquísticas en 11,1 %, ubicadas en rama mandibular (5,5 %), ángulo-rama mandibular (11,1 %), cuerpo-ángulo mandibular (27,7 %), y la mayor localización estuvo en cuerpo-ángulo-rama mandibular (55,5 %) (figura 1). Con respecto a las características histológicas hubo un predominio del patrón folicular (61,2 %), seguido del plexiforme (22,2 %), desmoplásico (5,5 %) y mural (11,1 %).
A todos los pacientes se les realizó resección del segmento mandibular afectado con margen de seguridad oncológico de 1 a 1,5 cm (figura 2), y reconstrucción inmediata con injerto óseo libre autólogo (figura 3), de peroné en 14 pacientes (77,7 %) y de cresta ilíaca en 4 pacientes (22,2 %), el cual fue fijado y adaptado en una barra de titanio de reconstrucción mandibular.
Fig. 3 Reconstrucción mandibular inmediata con injerto óseo libre autólogo de peroné del segmento mandibular tumoral.
En cuanto a la vitalidad del injerto observamos injerto viable en el 100 % de los pacientes en el postoperatorio inmediato y tardío (figura 4). De las complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico la comunicación con la cavidad bucal se observó en 2 pacientes (11,1 %), trayendo consigo la fístula de saliva a través de la herida quirúrgica facial; en otro paciente (5,5 %) hubo sepsis de la herida quirúrgica facial. No hubo recurrencia de la lesión en ninguno de los pacientes operados seguidos por un período entre 3 años y 5 años. La evaluación de la rehabilitación de los 18 pacientes realizada al año, arrojó resultados favorables (armonía facial aceptable y apertura bucal funcional). No hubo fallecidos en la muestra de pacientes estudiados.
Discusión
La amplia resección de los segmentos mandibulares afectados en el tratamiento de ameloblastoma de grandes dimensiones es recomendada debido a la alta tasa de recurrencia del tumor, sin embargo, la cirugía radical trae consigo alteraciones considerables que incluye deformidad facial, disfunción masticatoria y movimientos anormales de la mandíbula. 5,6,8
En nuestra casuística, al igual que en la de otros autores, 9,10 el ameloblastoma es un tumor que se presenta sobre todo en la cuarta década de vida, sin predilección por sexo 11. Según los últimos reportes de la literatura respecto a la prevalencia del ameloblastoma en pacientes según el género es aún controversial. Algunos autores 12,13 no encuentran diferencias entre el género, aunque en nuestra serie hubo un ligero predominio del sexo masculino (55,5 %) coincidiendo con resultados similares a otros estudios. 14,15
Los síntomas clínicos presentados por nuestros pacientes previos al diagnóstico reflejan la lenta evolución de estas lesiones, su tamaño variable, con la consecuente asimetría facial, acorde a observaciones de otros autores. 7
En nuestra casuística al igual que otros estudios 7 la imagen radiológica que predominó fue la imagen multiquística (88,9 %), en la zona de cuerpo-ángulo-rama mandibular, área del tercer molar inferior, la cual se describe en ameloblastomas con un comportamiento clínico agresivo con tendencia a infiltrar de forma irregular el tejido óseo. 12) La estrecha relación entre la imagen radiológica multiquística y el patrón histológico folicular y plexiforme descrita por diferentes autores 12-14 también fue evidenciada en nuestra serie, pues las lesiones con patrón folicular y plexiforme fueron las más representadas entre nuestros enfermos; y para los cuales dichos autores sugieren un tratamiento quirúrgico radical como primera opción, incluyendo márgenes de seguridad de 1 cm a 1,5 cm.
Muchas teorías han surgido con respecto al mejor tratamiento de los ameloblastomas y se basan principalmente en su naturaleza histológica benigna, el tipo y tamaño del tumor, la localización anatómica además de la edad del paciente, lo que conlleva a controversias entre los especialistas sobre el tipo de tratamiento a realizar 11,15,17. Nosotros, teniendo en cuenta estas consideraciones y basados en las características imagenológicas e histológicas que mostraron las lesiones tumorales en los estudios preoperatorios, valorando que el tumor ocupaba uno o más de un segmento mandibular, lo cual es expresión clínica de invasión e infiltración ósea y agresión local; les realizamos a todos los pacientes de la serie cirugía radical con resección en bloque del o los segmentos mandibulares afectados. Considerando que esta resección quirúrgica implica para el paciente trastornos psicológicos, alteraciones funcionales como la fonación, deglución y masticación, además de una pérdida del contorno facial trayendo implícito alteraciones estéticas se realizó reconstrucción mandibular con injerto óseo libre autólogo en el mismo procedimiento quirúrgico.
La selección del tejido óseo donador se basó en la localización y extensión del defecto óseo resultante del tratamiento quirúrgico receptivo; una vez realizada la resección del o los segmentos mandibulares se realizó reconstrucción con hueso peroné en pacientes donde el defecto implicaba cuerpo, ángulo y rama mandibular, teniendo en cuenta la anatomía tubular del hueso peroné y la longitud, el cual proporciona un tamaño entre 4 cm y 20 cm, mayor cortical, poca esponjosa y su acertado remodelado para la formación de una nueva mandíbula; estas consideraciones también fueron tomadas por autores con experiencia en la utilización de este injerto óseo como Ventura-Ponce 7. En pacientes en que el tumor ocupaba ángulo y rama mandibular se utilizó cresta ilíaca considerando su utilidad en defectos entre 4 cm y 12 cm, por su característica anatómica y presencia de mayor hueso esponjoso, así como, la mayor vascularización de la zona receptora que contribuye a minimizar la reabsorción ósea; algunos autores 8,18) reportan baja tasa de reabsorción de la cresta ilíaca utilizada como injerto libre en reconstrucciones mandibulares. En todos nuestros pacientes se utilizó barra de titanio de reconstrucción mandibular como medio de fijación del injerto óseo libre autólogo como reportan otros autores 18,19. En la literatura no existe consenso en cuanto a la reconstrucción, pero nosotros apoyamos las consideraciones de Pastore19 que preconiza que siempre que sea posible debe realizarse la reconstrucción inmediata, pues esto disminuye el número de las cirugías y la exposición del paciente a la anestesia general, así como, lo incierto del proceder quirúrgico de reconstrucción en un segundo tiempo respecto a la obtención del volumen de tejido necesario y el resultado final esperado debido a la retracción, fibrosis y poca laxitud de los tejidos blandos.
En nuestra serie el seguimiento se ha mantenido de 3 años a 5 años y no se ha evidenciado recidiva del tumor lo cual pudiera estar en relación al tratamiento quirúrgico radical realizado que consistió en la resección amplia del tumor con el segmento mandibular afectado y márgenes quirúrgicos de seguridad no menores a 1 cm, como describen algunos autores. 20,21 Nakamura 22 realiza una comparación de los resultados a largo plazo de los distintos tratamientos quirúrgicos del ameloblastoma en 78 casos, reportando recurrencia del tumor en 7,1 % de los pacientes que recibieron un tratamiento radical y 33,3 % en los que recibieron tratamientos conservadores. Autores como To, 23 muestra tasas de recidiva entre un 5 % y un 15 % luego de cirugías radicales como la resección marginal y la resección segmentaria con la inclusión de tejidos blandos adyacentes. El seguimiento de estos pacientes debe ser a largo plazo, al ser una entidad patológica benigna pero localmente agresiva y la cual suele pasar desapercibida hasta estadios más avanzados, por lo que debe mantenerse bajo vigilancia estrecha por al menos 5 años. 12
A pesar de las prerrogativas anteriormente expuestas la evaluación funcional mostró resultados favorables (apertura bucal funcional y una armonía facial aceptable) en la mayoría de nuestros pacientes tratados con el mencionado proceder quirúrgico. Estos resultados son aceptables y comparables con diferentes autores. 24,25
Todo parece indicar que el ameloblastoma como tumor de lento crecimiento, con una capacidad de recidiva que exige un control indefinido del paciente y que presenta una imagenología, histología y comportamiento biológico variado, debe tener un tratamiento individualizado y multimodal.
Conclusiones
En este contexto podemos concluir que los resultados alcanzados con la cirugía radical y la reconstrucción inmediata con injerto óseo libre autólogo como tratamiento quirúrgico de los ameloblastomas mandibulares de grandes dimensiones avalan dicho tratamiento como un proceder seguro y prometedor, teniendo en cuenta para ello la evaluación minuciosa en cada paciente de sus características clínicas, imagenológicas e histológicas.
