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Introducción
El análisis de la producción científica que emana de los resultados de investigación es esencial para afrontar tanto los problemas de salud de la población, como el estado, gestión y mejoramiento de los sistemas y servicios de salud, con una perspectiva desde la aplicación de la ciencia. En ese sentido, los estudios métricos proveen información sobre tendencias temporales, temáticas, así como contribuciones geográficas e institucionales a partir de la aplicación de indicadores para la evaluación y medición.1
El uso de los indicadores permite el análisis, tanto cualitativo como cuantitativo, para la evaluación en distintas áreas o disciplinas. Su práctica aporta a la gestión administrativa información estratégica sobre patrones de colaboración institucional, nacional o internacional, las áreas poco estudiadas, así como una visión general del estado de un país y su posición respecto a otros en el desarrollo de una disciplina específica o área de conocimiento, lo que puede llevar al establecimiento de políticas y planes de acción.1,2
La Economía de la Salud es una disciplina que se ha fortalecido a nivel mundial a partir de los años 60 del pasado siglo. Los principales impulsores de su desarrollo fueron el análisis de los factores que inciden en los gastos y la gestión de recursos en el ambiente sanitario. A lo largo de este tiempo, la Economía de la Salud ha incorporado herramientas, se ha diversificado y evolucionado hasta convertirse en estratégica e imprescindible para la toma de decisiones que garantice el bienestar de la población. En Cuba, con un desarrollo de décadas, la Economía de la Salud ha contado con mayor influencia a partir del presente siglo.3,4,5
Este desarrollo en Cuba se ha materializado, en parte, porque la enseñanza de la Economía de la Salud se ha extendido en los diferentes programas académicos y de superación que se imparten a profesionales de la salud y de otros sectores, como es el caso de los Diplomados en Administración Pública; así como en otros ámbitos, por ejemplo en las Facultades de Economía y la de Contabilidad y Finanzas de la Universidad de La Habana, entidades del Polo científico y empresas de servicios. Ello ha permitido ampliar el carácter intersectorial de la disciplina. El ambiente docente está sustentado por la investigación y su aporte a los procesos directivos y de toma de decisiones.(4) De estos procesos han emanado resultados que se han publicado tanto a nivel nacional como internacional.
La diseminación de la información en una disciplina o área temática es clave en su desarrollo, ya sea en la docencia, como base de nuevas investigaciones o para poner en manos de decisores los vacíos de conocimiento existentes. El análisis de la producción científica es un instrumento para el posicionamiento dentro de dominios de conocimiento específicos y se caracteriza por la fuente que se estudie.6
Las principales revistas cubanas portadoras del sello CITMA forman parte de la Scientific Electronic Library Online (SciELO). Esta biblioteca científica, con sede en países de toda Latinoamérica, España, Portugal y Sudáfrica, posee un portal regional unificado donde presenta las publicaciones de mayor calidad de cada una de sus sedes. Gracias a esta distinción, desde 2007 SciELO pasó a formar parte de Scopus, una de las bases de datos más importantes a nivel mundial, lo que ha permitido que la producción científica cubana tenga mayor visibilidad sin tener que renunciar a publicar en las revistas nacionales ni verse afectada por los costos y formas de selección de las llamadas revistas con alto factor de impacto.2,6
Teniendo en cuenta la importancia de la evaluación de la producción científica para el desarrollo de la ciencia y en disciplinas específicas, tales como la Economía de la Salud en Cuba, se presenta un escenario propicio para su análisis luego de cumplidos más de 20 años del presente siglo. Al ser la base de datos Scopus una fuente confiable, que indiza la principal producción científica cubana y una de las más utilizadas en este tipo de estudios, se toma como punto de partida para dicho análisis y por ello se ha propuesto el presente trabajo con el objetivo de caracterizar la producción científica cubana sobre Economía de la Salud en la base de datos Scopus.
Métodos
Se realizó una investigación bibliométrica descriptiva transversal en la que se analizó la producción científica sobre Economía de la Salud en Cuba. La fuente seleccionada fue la base de datos Scopus, por su importancia en la visibilidad de la información latinoamericana, así como por su alto volumen y variedad temática de indización. La búsqueda se realizó entre enero y febrero de 2021.
Para la búsqueda se utilizaron las palabras clave declaradas por Gómez Ochoa y otros en la investigación sobre la producción científica en Economía de la Salud en el período 2010-2019. Dichos términos se comprobaron en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCs).7
Producto de la revisión de la bibliografía sobre Economía de la Salud, se agregaron a la búsqueda las palabras clave: minimización de costos, costo utilidad y equidad. Todos los términos se utilizaron en español e inglés. Las búsquedas se realizaron en cuatro momentos diferentes y abarcaron la totalidad de las palabras clave presentadas.
Estrategia de búsqueda
A continuación, se describe la estrategia de búsqueda utilizada en cada uno de los cuatro momentos en que se realizó:
(“Economía de la Salud” OR “evaluación económica” OR eficiencia OR farmacoeconomía OR costos OR “costo-beneficio” OR “costos de la atención en salud” OR “evaluación de tecnologías sanitarias” OR “asignación de recursos” OR “necesidades y demandas de servicios de salud”).
(“Análisis costo-beneficio” OR “costo-efectividad” OR eficacia OR efectividad OR “evaluación costo-efectividad”).
(“Toma de decisiones” OR “cuentas en salud” OR “planificación en salud” OR “costo de la enfermedad”).
(“Minimización de costos” OR “costo utilidad” OR equidad),
Límite temporal: 2001-2020
País: Cuba
Luego se realizó un proceso de eliminación de duplicidades y normalización de nombres de instituciones y títulos de revistas. También se agregaron a la base de datos los campos, “países” y “provincias” (en el caso de las nacionales) a las que pertenecían las instituciones, para obtener mayor precisión en cuanto a la regionalización de la colaboración.
Para el procesamiento de la información se emplearon indicadores bibliométricos:
Productividad
Número de documentos: Total de documentos publicados en el período analizado.
Documentos por año: Número de documentos publicados según cada año incluido en el estudio.
Patrones de colaboración: se tuvo en cuenta que al menos hubiera dos instituciones de provincias y países diferentes.
Productividad institucional: Instituciones con mayor número de artículos (se decidió utilizar las instituciones y no los autores personales al considerar que es de mayor importancia para la disciplina la visualización de los polos institucionales que pueden fortalecer y desarrollar esta).
Productividad de revistas: cantidad de documentos según fuentes de publicación.
Contenido
Se utilizaron los programas Bibexcel (para la medición, análisis de datos y creación de redes), Excel (para la presentación de gráficos y tablas) y Vosviewer (para la visualización de la relación temática a partir de la co-ocurrencia de palabras).
Resultados
Productividad
Las búsquedas realizadas aportaron como resultado 446 documentos. La publicación de dichos documentos incluyó a los 20 años comprendidos en el estudio.
Documentos por año
El 2009 fue el año más productivo con 34 (7,6 %), aunque el rango de producción por encima del 4,0 % se obtuvo a partir del 2005, excepto en el 2014 en que decayó a 2,2 % (fig. 1).
Patrones de colaboración
La cooperación científica se analizó a nivel institucional, dada por la participación de autores de más de una institución. Se obtuvo que los documentos realizados en colaboración fueron superiores, al contar con 287 (64,3 %). No obstante, la colaboración nacional 145 (50,5 %) y la internacional 142 (49,5 %) mostraron valores semejantes.
El análisis de la colaboración internacional mostró que estuvieron representadas todas las áreas geográficas y, además de Cuba, participaron otros 79 países. Europa (28), Asia (19) y América del Norte con sus tres integrantes fueron las regiones que más colaboraron. Luego de Cuba, que al ser el objeto de estudio está presente en los 446 documentos, México con 37, Reino Unido con 31, Brasil con 30 y Bélgica y Estados Unidos con 28 fueron los países con más participación.
La colaboración nacional estuvo representada en 14 provincias; no hubo aportes de Ciego de Ávila ni del municipio especial Isla de la Juventud, aunque la distribución fue bastante desigual. La Habana fue la provincia más productiva con 401 (89,9 %) documentos, seguida de Santiago de Cuba con solo 17 (3,8 %) (fig. 2).
Productividad institucional
La participación institucional fue variada e incluyó a 805 entidades docentes, asistenciales, de investigación, de gestión, así como de diferentes sectores. Las instituciones más productivas fueron cubanas, como era de esperar, encabezadas por la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP), el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK) y el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM); no obstante, el Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium es la quinta entidad con más participación. Destaca que, entre las diez instituciones más productivas, tres pertenecen al polo científico: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Instituto Finlay de Vacunas y Centro de Inmunología Molecular (CIM) (fig. 3). Las instituciones del primer nivel de atención que más aportan son el Policlínico Héroes del Moncada y el Policlínico Docente 27 de Noviembre, ambos de La Habana, con 0,67 %.
Productividad de las revistas
Las publicaciones se realizaron en 190 revistas, de ellas, 169 extranjeras y 21 nacionales. No obstante, el alto número de publicación en revistas internacionales, la fuente con mayor producción fue la Revista Cubana de Salud Pública con 42 (9,4 %), seguida de la Revista Cubana de Farmacia con 29 (6,5 %). Además, de las 20 revistas que más publicaciones tuvieron sobre el tema, 14 son cubanas. Cabe resaltar que de las 21 revistas nacionales, 19 pertenecen al Sistema Nacional de Salud (SNS). Según el perfil temático, predominó la publicación en revistas de salud, 134 (70 %), seguida de biotecnología, 18 (9,5 %) y medicamentos, 14 (7,4 %). En publicaciones de temática económica solo se publicaron seis (3,2 %) artículos.
Contenido
Distribución temática
Los temas económicos más estudiados fueron costos en salud (15 %), análisis costo-efectividad (13,5 %), análisis costo-beneficio (10,3 %), costos de los medicamentos (8,5 %) y costos asociados a programas y servicios (8,1 %). Mientras que, entre los menos estudiados se encuentran los costos de tratamientos, minimización de costos, costo-utilidad, presupuesto hospitalario, costos hospitalarios y gastos de bolsillo, todos en un 0,2 %. En el análisis de la relación temática se pudo apreciar que los medicamentos, vacunas y la gestión farmacéutica son los más representados, seguidos por tópicos como programas, servicios, organización y gestión (fig. 4).
Discusión
En el análisis realizado se ha mostrado que la producción científica cubana sobre Economía de la Salud, presente en la base de datos Scopus a lo largo de los últimos 20 años, se ha mantenido estable en su aporte a la salud para apoyar al desarrollo del SNS. En todos los años se reportaron publicaciones con una tendencia al incremento a partir del 2009. Esta alza en la producción científica puede asociarse a la sistematización de la enseñanza de la disciplina en los distintos cursos, diplomados, maestrías y la creciente formación doctoral. También son favorables en la generación de conocimientos los cónclaves nacionales e internacionales y, en ese sentido, la realización del Congreso Internacional de Economía de la Salud en La Habana a finales de 2008 propició espacios científicos de tal magnitud que llevaron, además del debate, a la generación y publicación de resultados de investigación.
Otro hito que impactó en la gestión de recursos dentro del SNS fue el proceso de transformaciones como parte de la estrategia para su reordenamiento y consolidación, que se realizó a partir de 2010. También, desde 2009 el SNS adoptó un programa encaminado a la eficiencia y el uso racional de recursos orientado, básicamente, a mantener la calidad de los servicios de salud. Dichas acciones demandaron estudios económicos que apoyaran la toma de decisiones, en aras de mantener la eficiencia y la sostenibilidad del sistema y los servicios.8,9,10
Este comportamiento es similar al descrito por Restrepo y Ramírez en el entorno colombiano, donde a partir de la reforma del sector salud se suscitó mayor demanda de estudios económicos y, a su vez, aumentó el número de investigaciones, publicaciones y la realización de eventos científicos. En ese contexto prevaleció, al igual que en Cuba, la publicación en revistas de temáticas de salud. Todo ello llevó a la consolidación de la comunidad académica de la disciplina y su posicionamiento en las políticas públicas en función de fortalecer su aporte de profesionales preparados para evaluar, apoyar y consolidar el sistema de salud.11
A pesar del incremento en la producción científica en Cuba, no parece suficiente el número de estudios económicos. Si bien el sector de la salud cubano es de cobertura total, presupuestado y subvencionado por el Estado, se debe tener en cuenta para su gestión el escenario económico nacional e internacional, más aún a partir de la pandemia de COVID-19 y su influencia negativa para la economía, tanto personal como estatal a nivel global. Existe una demanda de resultados que impliquen la toma de decisiones que impacten positivamente en la salud con equidad y para ello ocupa un lugar importante el análisis de indicadores económicos de la salud.12,13
La realización de estudios evaluativos a partir de la producción científica con la utilización de herramientas métricas permite, entre otros aspectos, medir la autoría dentro de las disciplinas, ya sea a través de autores personales, institucionales o países, así como la colaboración entre estos.14
En el caso de la Economía de la Salud en Cuba la colaboración internacional, aunque incluyó todas las áreas geográficas, destaca por la presencia de países de América, Europa y Asia. Los países con mayor presencia, México, Reino Unido, Brasil, Bélgica y Estados Unidos son de alto desarrollo investigativo y tecnológico, tanto en salud pública como en Economía de la Salud. Dicha colaboración marca el nivel científico de Cuba en ambas áreas, así como su reconocimiento por los principales actores científicos. La colaboración científica entre instituciones de diferentes países favorece el desarrollo de una ciencia más robusta, a partir de la aplicación de diferentes enfoques y contextos. Además, se evidencia que el idioma no incide en la colaboración científica, puesto que de los cinco países que más colaboraron con Cuba, cuatro son de habla no hispana.15
En el ámbito nacional, si bien solo faltó la presencia de una provincia, Ciego de Ávila y el Municipio especial Isla de la Juventud, no se puede hablar de igualdad en el aporte. La Habana es la provincia que colma casi la totalidad de la producción. Era de esperarse que provincias como Santiago de Cuba y Holguín, con una larga trayectoria en el desarrollo de la Economía de la Salud en el país, tuvieran mayor presencia. Hay otras como Cienfuegos y Villa Clara en las que la disciplina se está desarrollando, gracias a la apertura en 2019 de una sede de la Maestría en Economía de la Salud en la región central.
La fortaleza de la enseñanza de la Economía de la Salud en Cuba se manifiesta también en el liderazgo institucional pues las tres entidades más productivas, ENSAP, IPK e INHEM, son centros formadores e investigadores. Esta sinergia resulta fundamental en el desarrollo de los recursos humanos, así como en la obtención de resultados y su posterior aplicación en la toma de decisiones. Según Torbica y otros16 los valores sociales y el contexto institucional pueden influir indirectamente en la aplicación y el uso de herramientas de la Economía de la Salud, como las evaluaciones económicas; de ahí que la implicación institucional de estas entidades académicas es esencial en el desarrollo de la economía de la salud cubana.
Vale destacar también que, de las diez instituciones más productivas, tres pertenecen al polo científico. Esta es un área que en Cuba cuenta con gran desarrollo y aporta resultados destacados, tanto a nivel social como económico; de ahí que la aplicación de la Economía de la Salud en sus procesos es una práctica necesaria. En ese sentido cabe resaltar que se han potenciado alianzas de trabajo y cooperación con la ENSAP, materializadas a través de la Maestría en Economía de la Salud, así como en Diplomados, cursos e investigaciones conjuntas. Otras entidades que aportan al desarrollo de la Economía de la Salud, a través de alianzas con el SNS, son la Facultad de Contabilidad y Finanzas de la Universidad de La Habana, la Asociación Nacional de Economistas y Contadores (ANEC) y la Sociedad Cubana de Economía de la Salud.
El trabajo conjunto con el polo se manifiesta en los temas estudiados, donde los análisis costo-efectividad y costo-beneficio en el área farmacéutica son los más explorados. No obstante, son necesarias acciones de trabajo, que impliquen el análisis multicriterio para mejorar la comparabilidad de los estudios, en aras de garantizar la homogeneidad, reproducibilidad y transparencia de las evaluaciones económicas que se realizan y aportar mejores evidencias para la toma de decisiones.17,18
También es necesario una acción más sistemática en el desarrollo de temas económicos como financiamiento, gastos, oferta y demanda de servicios de salud, la aplicación de la economía de la salud en el primer nivel de atención y los análisis de los gastos de bolsillo; máxime cuando, en ese sentido, Cuba es considerado el país de menor gasto de Las Américas. Aun así, hay que tener en cuenta que dichos gastos constituyen un monto importante para una población envejecida que cuenta con comorbilidades, así como para pacientes y familias sobre todo en enfermedades como el cáncer y la enfermedad renal crónica, por lo que es importante conocer si influyen, en la economía familiar y personal y en la adherencia al tratamiento.10,11,19,20
Retos para el desarrollo de la Economía de la Salud en Cuba
Los estudios bibliométricos aportan evidencias para el establecimiento de prioridades, la planificación, optimización y gestión de la actividad científica, aumentar la visibilidad y como base para el establecimiento de políticas.21,22 La Economía de la Salud en Cuba en las dos primeras décadas del presente siglo, visto desde la perspectiva de Scopus, muestra avance y consolidación, aunque aún quedan áreas por afianzar. Es un punto de partida en la planificación de acciones que fortalezcan el desarrollo y uso de las herramientas que brinda la disciplina para los próximos años:
Mayor alcance nacional, no solo para incluir las regiones que no están presentes sino para reforzar el trabajo en el resto, a través de la colaboración docente e investigativa y la integración en todos los niveles de atención. Es importante incidir desde la atención primaria hasta la terciaria con especial énfasis en los análisis sobre las enfermedades no transmisibles desde el primer nivel de atención. Dichas enfermedades están cada vez más presentes, sobre todo con el envejecimiento poblacional al que se enfrenta el país. Ello demanda más atención médica y consumo de medicamentos e inciden en la calidad de vida.
Costos para las personas: los costos en salud no solo afectan a las instituciones de salud, sino a las personas, tanto para la asistencia a los servicios de salud, como para la obtención de medicamentos y garantizar la alimentación que permita estilos de vida saludables para prevenir enfermedades.
Evaluaciones económicas completas: que aportan evidencias transparentes para la toma de decisiones, así como la posibilidad de replicar los estudios.
Mayor integración docencia-investigación-servicios-toma de decisiones: que aporte valor al desarrollo y eficiencia del SNS.
Conclusiones
La Economía de la Salud como disciplina ha experimentado un fortalecimiento a nivel mundial. Particularmente en Cuba se manifiesta a través de la estabilidad de su producción científica en la base de datos Scopus durante los primeros veinte años del presente siglo, con ligeros incrementos a partir de 2009.
Los programas académicos desde el pre- y posgrado, así como las estrategias investigativas en organismos clave constituyen un factor de gran valor en el desarrollo de la Economía de la Salud en el país. Ello se refleja en las instituciones más productivas: la Escuela Nacional de Salud Pública, el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí y el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, todas entidades docente-investigativas.
Los temas económicos más estudiados, en función de analizar los factores que incidieron en los gastos y gestión de recursos en el ambiente sanitario, fueron: costos en salud, análisis costo-efectividad y análisis costo-beneficio. Los temas menos estudiados y sobre los cuales se requiere un mayor énfasis en posteriores investigaciones son: costos de tratamientos, minimización de costos, costo-utilidad, presupuesto hospitalario, costos hospitalarios y gastos de bolsillo.
