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INTRODUCCIÓN
Las micosis invasivas son infecciones que se desarrollan en pacientes con una inmunosupresión severa, ya sea por sus enfermedades de base o porque están sometidos a prolongados y diversos tratamientos de antimicrobianos1y que son causadas por hongos microscópicos; la candidosis o candidiasis ocupa el primer lugar en cuanto a prevalencia e incidencia anual mundial.2
Candida albicans (C. albicans), Candida glabrata (C. glabrata), Candida parapsilosis (C. parapsilosis), Candida tropicalis (C. tropicalis) y Candida krusei (C. krusei) son las cinco especies patógenas, dentro de más de 100 especies de Candida, responsables de las infecciones invasoras. Todas muestran variabilidad en su distribución geográfica:3,4 en América del Norte y el centro norte de Europa5C. glabrata es cada vez más frecuente y en América Latina y España6C. parapsilosis y C. tropicalis son las más aisladas en hemocultivos.
En la Provincia de Villa Clara, en un estudio que realizaron Quesada Quesada y colaboradores7 en la Sala de Neonatología del Hospital Universitario Ginecoobstétrico “Mariana Grajales” sobre el comportamiento de la candidiasis invasiva en recién nacidos de bajo peso entre 2007 y 2011, encontraron una incidencia irregular de 23 neonatos afectados. Posteriormente García Gómez y colaboradores desarrollaron una investigación8 en pacientes pediátricos ingresados en esa sala y en el Hospital Universitario Pediátrico “José Luis Miranda” entre 2013 y 2018, con una incidencia de 50 pacientes con aislamientos de Candida en hemocultivos y predominio de Candida spp en ambos hospitales. En ambos estudio se demostró que son un estado de salud frecuente en la población neonatal y pediátrica de la provincia.
Con respecto a la epidemiología del género Candida en la población neonatal y pediátrica ingresada las dos especies predominantes en hemocultivos son C. parapsilosis y C. albicans.4,5,9
En pacientes adultos con antecedentes de neutropenia prolongada, transplante de órganos o neoplasias hematológicas el orden de aislamientos en hemocultivos son de C. albicans y C. parapsilosis.3,10,11
En infecciones fúngicas del líquido cefalorraquídeo (LCR) y del tracto urinario C. albicans es la especie más aislada en ambas muestras,12seguida de C. tropicalis como segunda especie en urocultivos.13
La morbilidad y la mortalidad por candidiasis invasivas es muy grave debido a que alarga el período de estancia hospitalaria y puede incrementar la mortalidad con respecto a los que padecen una infección nosocomial bacteriana.14,15
El objetivo de esta investigación es identificar el principal tipo de muestra por grupo de edades y especie de Candida por tipo de muestra en neonatos y niños menores de 18 años.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal sobre los aislamientos de Candida spp en hemocultivos, urocultivos, LCR, tubo endotraqueal (TET) y punta de catéter obtenidos de pacientes neonatales hospitalizados en el Hospital Universitario Ginecoobstétrico “Mariana Grajales”, de pacientes pediátricos graves del Hospital Universitario Pediátrico “José Luis Miranda” y de adultos hospitalizados en unidades de atención al grave de los Hospitales Provinciales “Celestino Hernández”, Cardiocentro “Ernesto Guevara” y Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, obtenidos entre el primero de enero de 2018 hasta el 31 de agosto de 2019.
El total de muestras fue de 114, todas fueron procesadas en el Departamento de Micología del Hospital Ginecoobstétrico “Mariana Grajales” provenientes de los cuatro hospitales y en el Departamento de Micología del último hospital; se cumplió con la metodología establecida en las marchas técnicas de los Departamentos de Micología y con métodos particulares de la ciencia de la Microbiología.
Todas las muestras fueron tomadas en las salas de atención al grave y enviadas a los laboratorios con rapidez y previa manipulación aséptica. Se cultivaron en agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol a 28°C por 15 días en aerobiosis y el LCR, además, se sembró en urea de Christensen por 48 horas a 25°C y 37°C. A las 72 horas de incubación se procedió a la lectura de los cultivos de muestras de sangre, LCR, TET y punta de catéter con crecimiento de al menos una colonia beige, convexa y de bordes limitados, a los que se les realizó tinción de Gram para examen microscópico directo y confirmación de células levaduriformes sin cápsulas. En las muestras de orina la lectura consistió en si más de 10 000 unidades formadoras de colonias (ufc) por mililitro (ml) de igual fenotipo al descrito en las muestras anteriores se interpretó como positivas.
Los hemocultivos recibidos en el Departamento de Micología del Hospital “Mariana Grajales” fueron los únicos a los que se les identificó una especie de Candida a través de la prueba de formación de tubos germinativos realizada en 0,1-0,5ml de pull de suero sanguíneo humano, incubado a 37°C por tres horas, se utilizó C. albicans y C. tropicalis como controles positivo y negativo, respectivamente.
Si tubo germinativo positivo se diagnosticó como C. albicans. Si tubo germinativo negativo se realizó zimograma o prueba de fermentación de azúcares como glucosa, sacarosa, maltosa y lactosa incubados a 37°C por 10 días en aerobiosis. Los resultados se informan en la Tabla 1.
Tabla 1 Identificación de las especies de Candida de interés clínico
AG: producción de ácido-gas; A: producción de ácido
*producción de velo
En Candida spp se incluyeron: C. ciferrii, C. dubliniensis, C. famata, C. glabrata, C. kefyr, C. lusitaneae, C. metapsilosis, C. orthopsilosis y C. pelliculosa
Para el análisis estadístico se emplearon variables como el año, la edad, el tipo de muestra y la especie de Candida y se utilizó el paquete SPSS® versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). Se calcularon frecuencias absolutas, relativas y porcientos como estadística descriptiva y Ji cuadrado de Pearson (X2) con intervalo de confianza al 95% (nivel de significación α=0,05) como inferencial, se consideraron estadísticamente significativas las diferencias que tuvieron una probabilidad aleatoria (p) menor de 0,05.
El presente trabajo no requirió del consentimiento informado de los pacientes porque no procede. Se mantuvieron la confidencialidad de las cepas y de su procedencia y se garantizó su uso únicamente con fines científicos.
RESULTADOS
De las 114 muestras procesadas en los Laboratorios de Micología 22 correspondieron a pacientes neonatales, 14 a edades pediátricas y 78 a adultos.
El mayor número de muestras positivas correspondió a hemocultivos en pacientes neonatos (21, 58,33%) y en edad pediátrica (7, 19,44%) y a urocultivos en enfermos neonatos (1, 2,78%) y en edad pediátrica (3, 8,33%). El año 2018 fue el que aportó mayor número de aislamientos con 27 positivos (Tabla 2).
Tabla 2 Principales tipos de muestra en neonatos y en Pediatría
Fuente: Registro de Microbiología del Hospital Universitario Ginecoobstétrico “Mariana Grajales”
Durante el período estudiado en pacientes de edad neonatal los mayores números de aislamientos en hemocultivos correspondieron a C. tropicales (7, 31,82%) y a Candida spp (5, 22,73%). Solo se obtuvo en urocultivos un aislamiento, que correspondió a Candida spp (4,55%). Las variables tipo de muestra y especie son independientes, lo que demuestra que no hay relación estadística entre ellas (Tabla 3).
Tabla 3 Especies de Candida por tipo de muestra en neonatos
Fuente: Registro de Microbiología del Hospital Universitario Ginecoobstétrico “Mariana Grajales”
Los pacientes con edad pediátrica presentaron el mayor número de aislamientos a Candida spp en urocultivos (3, 21,4%), con igual número de aislamientos (2) en hemocultivos a Candida spp, C. tropicalis y C. krusei, seguidos de la primera especie mencionada en TET (2, 14,29%). Solamente tuvieron significación estadística Candida spp en hemocultivos y C. krusei en punta de catéter, lo que se entiende como relación entre la especie aislada y la muestra de la que se aisló (Tabla 4).
Tabla 4 Especies de Candida por tipo de muestra en Pediatría
Fuente: Registro de Microbiología del Hospital Universitario Ginecoobstétrico “Mariana Grajales”
De los pacientes con edades mayores de 18 años ingresados en salas de atención al grave en el Hospital Provincial “Celestino Hernández”, en el Cardiocentro “Ernesto Guevara” y en el Hospital Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara 78 muestras resultaron ser positivas a Candida spp en urocultivos (51, 65,38%), hemocultivos (13, 16,67%) y TET (13, 16,67%); las muestras con mayores números de aislamientos. El año 2018 fue el que aportó mayor positividad en el estudio. Este aumento en los aislamientos pudo deberse a la mayor sospecha clínica de esta infección y a un mejor manejo de los métodos de diagnóstico (Tabla 5).
DISCUSIÓN
Las principales muestras recibidas para el diagnóstico de candidiasis sistémica en neonatos y niños hospitalizados se muestran en la Tabla 2. Con respecto a los neonatos los hemocultivos (21) y los urocultivos (1) fueron las muestras representativas de este proceso infeccioso. Estos resultados coinciden con los del estudio realizado por Fraga y colaboradores16 en España, en el año 2000, que obtuvieron el total de los aislamientos positivos en hemocultivos (79, 67%) y urocultivos (28, 24%), pero no con el estudio de Mejía y colaboradores,17 efectuado en la Provincia de Holguín, en el año 2013, en la que obtuvieron igualdad en los aislamientos de hemocultivos y urocultivos (8, 47,1%).
Con respecto a los pacientes en edad pediátrica (entre un mes y 18 años de edad) ingresados en las Unidades de Terapia del Hospital Pediátrico Provincial “José Luis Miranda” las dos principales muestras positivas fueron hemocultivos y urocultivos, con siete y tres aislamientos respectivamente.
El hemocultivo constituyó el 50% de los aislamientos, algo similar a lo expuesto en el estudio que realizaron Decia y colaboradores18 en Uruguay, en el año 2017, en el que de seis aislamientos positivos el 50% fueron en hemocultivos.
Rosanova y colaboradores,19 en su estudio en Argentina, en el año 2017, obtuvieron como segunda y tercera muestras con mayores números de aislamientos a hemocultivos y urocultivos; resultados que no coinciden, en orden de frecuencia, con los obtenidos en esta investigación, pero si en que constituyen las principales muestras para diagnóstico de candidiasis sistémica en pacientes pediátricos. Feliciano,20 en México, durante el año 2016, obtuvo estas dos muestras al adicionar a los aspirados bronquiales como las principales para diagnosticar y con un alto porciento de aislamientos.
En la Tabla 3 se mostró a C. tropicalis como la especie que más se aisló en hemocultivos de neonatos (7, 31,82%), seguido de Candida spp con cinco aislamientos en hemocultivos (22,7%) y 6 en ambas muestras (27,3%), lo que coincide con el estudio que realizan García y colaboradores8 en ese mismo hospital años previos a esta investigación con respecto a las especies de Candida más aisladas, pero no en ese orden de frecuencia, lo que indica que cambió el mapa microbiológico en esa sala de hospitalización.
No se coincidió tampoco con lo que publican otros estudios internacionales como el de Franco y colaboradores,21 y Tiraboshi y colaboradores,22 en los que C. albicans y C. parapsilosis son las especies más aisladas con 44 y 27, seis y cuatro positivos respectivamente, seguidos de C. tropicalis con 15 y cinco aislamientos (representa la tercera especie más diagnosticada).
En cuanto a la epidemiología de candidiasis en este grupo de pacientes en Cuba tampoco se coincidió con las especies principales aisladas pues Roig y colaboradores,23 en La Habana (2015), obtuvieron a C. parapsilosis como la fundamental, seguida de C. albicans.
Todos estos estudios previamente mencionados, en los que se diagnostica a C. parapsilosis como la principal especie causante de infección fúngica invasora neonatal, no coinciden con lo encontrado en esta investigación porque es sabido por los médicos de asistencia que la principal vía de transmisión de esta especie es horizontal,24 que juegan un papel fundamental las medidas higiénicas en el personal sanitario de esta sala, que queda la C. tropicalis solamente relacionada con los factores de riesgo inmunodepresión y enfermedades neoplásicas y la Candida spp. por la transmisión vertical de la madre y horizontal por el personal sanitario o el entorno hospitalario.25
En la Tabla 4 se mostró a Candida spp como la especie más diagnosticada en muestras de hemocultivos, urocultivos, LCR y TET; son responsables de candidiasis pediátrica (ocho aislamientos). Pertenecen al grupo de Candida no albicans y representaron el 57,14% del total de los aislamientos, resultados que coinciden con el estudio de García y colaboradores8 y Tiraboshi y colaboradores22 en los que este grupo representa más del 50% de los aislamientos.
La frecuencia de aislamientos de C. krusei (tres) en hemocultivos y punta de catéter y como segunda especie más aislada en Pediatría no coincidió con ninguna investigación revisada.8,19,20,22
En pacientes adultos (mayores de 18 años) hospitalizados en salas de atención al grave como Unidades de Terapia Intensiva e Intermedia, de Cardiología, de Oncología y de Transplante renal y Hemodiálisis de los tres hospitales provinciales de Villa Clara las muestras de orina y sangre fueron las que mayores aislamientos aportaron (51 y 13 respectivamente) y representaron, ambas, más del 80% del total de muestras en este grupo poblacional. No coincidieron estos resultados con los que obtuvieron Barahona y colaboradores,26 en Colombia, entre los años 2008 y 2014, pues sus muestras con mayores números de aislamientos son hemocultivos y gastrointestinales, ni con Martínez,27 en España, año 2017, en el que TET y hemocultivos son las representativas en su tesis doctoral con 16 (76,2%) y cinco (23,8%), respectivamente.
El diagnóstico de candidiasis invasiva es un reto para el Especialista en Medicina Interna y en Neonatología, Pediatría, Medicina Intensiva, Hematología y Enfermedades Infecciosas debido a que su expresión clínica es inespecífica y, con frecuencia silente, aparecen los signos y los síntomas cuando la enfermedad lleva un curso clínico prolongado, lo que puede ser letal en más de la mitad de los pacientes que la presenta, de ahí la importancia en la vigilancia de esta enfermedad.
