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INTRODUCCIÓN
El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer más frecuente en seres humanos. El CBC característico aparece en la piel expuesta al sol en individuos de piel clara y es raro en individuos de piel oscura debido a la fotoprotección inherente de la melanina y a la dispersión melanosómica. Por lo general, es un tumor de crecimiento lento que produce invasión local en lugar de provocar metástasis.1,2,3,4
Es cinco veces más común que el carcinoma escamocelular y su incidencia está en aumento. Los factores predisponentes más importantes para el desarrollo de esta enfermedad son la piel blanca, que corresponde a los fototipos I y II y la exposición a la luz ultravioleta proveniente del sol. Las lesiones tumorales se distribuyen, en su mayoría, en áreas foto expuestas, con predominio en la cabeza y el cuello, sitios en los que se presenta el 85%.5
El CBC es una lesión friable que no cicatriza. Se caracteriza por translucidez, ulceración, presencia de telangiectasias y borde enrollado micronodular. Hay varios subtipos con características específicas:
Nodular: el más frecuente, representa el 50% de los carcinomas basocelulares. En sus inicios es una pápula que se transforma en un nódulo de tamaño variable, de bordes bien delimitados, de superficie lisa y brillante, con presencia de telangiectasias. Si aparece la ulceración central da paso a la forma nódulo- ulcerada.
Superficial: placa eritematosa, descamativa, redonda u oval con pequeñas ulceraciones en su superficie. Puede tener un borde nodular perlado y se encuentra predominantemente en el tronco.
Morfeiforme: placa de color nacarado, infiltrada e indurada, de bordes mal definidos, que puede ulcerarse. Es uno de los subtipos más agresivos.
Ulcus rodens: se presenta como una úlcera desde el principio, es de extensión superficial considerable y puede tener bordes indurados, se distribuye alrededor de los orificios naturales.
Terebrante: cáncer infiltrante y destructivo, de rápida evolución, que invade estructuras anatómicas profundas como cartílago, hueso, globo ocular, etc. Es agresivo, crece en profundidad, puede presentar pérdida considerable de sangre y sustancias.
Fibroepitelioma de Pinkus: pápula sésil eucrómica o rosada, ubicada a menudo en la región lumbosacra, las ingles y los muslos, que puede presentar superficie verrugosa.
Pigmentado: es un subtipo del nodular con más melanización, representa el 25% de los CBC. Para muchos autores no constituye una variedad pues el pigmento puede estar presente en varias formas clínicas.
Aberrante: son los CBC que aparecen en sitios poco frecuentes como el escroto, la vulva, el periné, los pezones, las axilas y los periungueales.4,6
Entre estas variedades clínicas (nodular y superficial) se encuentran más del 85% del total de los CBC.
Se consideran localizaciones especiales de alto riesgo las que evidencian un mayor índice de recurrencia tumoral y de posibilidad de invasión a estructuras adyacentes y subyacentes: periocular, nariz, surco nasogeniano, preauricular, surco retroauricular, pabellón auricular y cuero cabelludo.
En estas zonas existen distintos factores (mayor densidad de nervios y de glándulas sebáceas y la dermis se encuentra más cercana al pericondrio, al periostio y al músculo) que favorecen que el tumor desarrolle extensiones laterales y profundas más importantes.
Se consideran factores tumorales de alto riesgo:
-Tamaño mayor a 2cm
-Localización en sitios especiales: nariz, párpados, pabellón auricular, surco
nasogeniano, cuero cabelludo y labios
-Variedades clínicas agresivas: esclerodermiforme, terebrante y ulcerada
-Subtipo histológico agresivo: micronodular, infiltrante, esclerodermiforme,
metatípico, etc.
-Márgenes clínicos imprecisos
-Recurrencias (tratamientos previos).
En estos tumores es frecuente observar una mayor extensión subclínica, por lo que el riesgo de persistir y recurrir luego del tratamiento es mayor.7
El tratamiento del CBC está dirigido a la remoción o la destrucción de la totalidad del tumor y se establece en relación a la localización anatómica, las características histopatológicas y el comportamiento biológico; el eje central de la terapéutica es eliminar el tumor y prevenir las secuelas funcionales y estéticas, aunque en ciertos casos avanzados el tratamiento es solo paliativo.
El arsenal terapéutico para el tratamiento de CBC es amplio; sin embargo, el de elección ante cualquier forma clínica es la resección quirúrgica (cirugía micrográfica de Mohs o cirugía convencional) debido a que permite el control histológico de los márgenes del tumor, lo que se traduce en la curación del paciente. También se emplean la electrocoagulación, la radioterapia, la crioterapia, el láser, los inmunomoduladores, la quimioterapia local y la terapia fotodinámica, pero su inconveniente es la ausencia del criterio histológico, tanto diagnóstico como pronóstico. Es preciso un seguimiento mantenido para evaluar futuras recidivas.4
Recientemente se han publicado excelentes resultados con la administración del HeberFeron en inyección perilesional en lesiones cutáneas de CBC, con regresión total de las lesiones. Se puede utilizar en tumores primarios y en lesiones recidivantes. El período de tratamiento es variable en dependencia del esquema de tratamiento escogido.8
El uso del HeberFeron está indicado en el tratamiento perilesional o intralesional del carcinoma basocelular confirmado por biopsia. Puede utilizarse como tratamiento alternativo o adyuvante de otros procedimientos (quirúrgicos o no), así como en lesiones de cualquier tamaño, de cualquier subtipo clínico y en cualquier localización de alto riesgo (zona H de la cara) o localmente avanzadas (lesiones difíciles de tratar por presentar invasión local y proximidad a estructuras vitales como ojos y cerebro -o ambas-).9
Si un tumor es muy grande o está en un área de la piel que dificulte su extirpación mediante la intervención quirúrgica se puede emplear la radioterapia como tratamiento primario. La radioterapia también puede ser útil para algunos pacientes que, debido a otras razones de salud, no pueden someterse a una operación y puede, a menudo, curar los cánceres de piel de células basales o de células escamosas de tamaño pequeño y retrasar el crecimiento de tumores cancerosos más avanzados.
La radiación también es útil cuando se combina con otros tratamientos. Por ejemplo, puede utilizarse después de la intervención quirúrgica como tratamiento adyuvante (adicional) para destruir cualquier área pequeña de células cancerosas remanentes que tal vez no se vieron durante la operación, lo que disminuye el riesgo de que el cáncer regrese después de la intervención quirúrgica. La radiación también puede utilizarse para ayudar a tratar un cáncer de piel que se haya extendido a los ganglios linfáticos o a otros órganos.10
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Paciente masculino de 50 años de edad, raza blanca, ojos claros, fototipo de piel II, perteneciente a un área rural, pero que no tiene largas horas de exposición a radiaciones ultravioleta, con antecedentes de salud, que acudió a la Consulta de tumores periféricos del Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara,y refirió que desde hace cinco años presenta una lesión en la sien izquierda que involucraba el ángulo externo del ojo, que ha aumentado de tamaño en los últimos meses, que no se acompaña de dolor y que solo sangra en ocasiones si se produce algún trauma o rozadura sobre ella.
Examen físico: lesión tumoral de aproximadamente 5X2, 5cm, de bordes bien definidos, de superficie ulcerada con algunas costras, localizada en la sien izquierda y que involucra el ángulo externo del ojo, de cinco años de evolución. Corresponde clínicamente con un CBC ulcerado (Figura 1).
Se realizó una dermatoscopia y se observaron nidos ovoides azul-grisáceos, vasos arboriformes y ulceraciones (Figura 2)
Se le realizó una biopsia incisional, con diagnóstico de carcinoma basocelular subtipo histológico, CBC ulcerado.
Se decidió tratar con HeberFeron por el tamaño y la localización de la lesión. Se comenzó esquema con tres bulbos de 3,5millones (para un total de 10,5 millones), cada uno diluido en 1cc de agua para inyección y administrado perilesional tres veces por semana por tres semanas (un total de 27 bulbos). Al evaluar al paciente en la semana 16, después de terminado el tratamiento, se constató que la lesión había disminuido a 2cm. Fue valorado por un grupo de Especialistas en Dermatología y se decidió poner un segundo esquema de tratamiento con igual dosis y vía de administración, pero asociado a radioterapia superficial (21 sesiones).
Cuando se evaluó a las 16 semanas del segundo esquema, clínicamente sin tumor, en la dermatoscopia solo se observó un área de cicatrización (Figura 3).
DISCUSIÓN
La radioterapia es particularmente útil para el manejo de pacientes con lesiones primarias que, de otra forma, necesitarían someterse a una intervención quirúrgica difícil o extensa (por ejemplo, nariz y orejas) y elimina la necesidad de un injerto de piel si la operación diera lugar a un defecto extenso. Los resultados cosméticos son generalmente buenos, con una cantidad pequeña de hipopigmentación o telangiectasias en el puerto de tratamiento.11
En un estudio realizado en el Hospital Central de las Fuerzas Aéreas de Perú se concluyó que la radioterapia superficial es un método terapéutico excelente y efectivo en el tratamiento del CBC en pacientes mayores de 50 años, en lesiones menores de 15mm y en localizaciones anatómicas de difícil acceso para la intervención quirúrgica convencional. El tratamiento con radioterapia superficial fue efectivo en el 100% de los pacientes y los resultados cosméticos fueron buenos o aceptables en todos los pacientes curados. La radioterapia superficial, con dosis recomendadas y fraccionadas, no causa complicaciones ni carcinogénesis por radiación.12
El tratamiento con HeberFeron tienes sus ventajas en el tratamiento del CBC: es el indicado para CBC de cualquier subtipo, tamaño y localización, promueve una respuesta clínica más rápida y prolongada con excelente perfil de seguridad, reduce la tasa de aparición de nuevas lesiones y recurrencia, puede ser empleado pre-quirúrgico para reducir tamaño del tumor, después de la intervención quirúrgica evita recurrencia o como primera opción en los tumores no quirúrgicos o recurrentes o por razones cosméticas.
Específicamente en la localización periocular tiene una respuesta más rápida y prolongada y buen resultado estético-funcional, evita complicaciones quirúrgicas (infección, sangrado, dehiscencias de sutura y queloides) y puede ser utilizado pre-quirúrgico, post-quirúrgico y en recidivas y en cualquier localización, tipo y tamaño.13
Se obtuvieron excelentes resultados con el uso de HeberFeron combinado con radioterapia superficial, con respuesta clínica completa, dermatoscópicamente solo área cicatrizal, se evitó al paciente la mutilación, por tanto, la respuesta estética del paciente va a ser más favorable que una intervención quirúrgica.
