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INTRODUCCIÓN
Las fracturas del extremo distal del radio (FEDRA) son muy frecuentes y son el 15% de las fracturas tratadas.1 El objetivo del tratamiento de las FEDRA es lograr una muñeca indolora, estable y con la mayor movilidad posible.2 No existe, en la actualidad, un único método óptimo para todas las formas de lesión, junto al tipo de fractura se deben valorar la edad y la actividad del paciente; estos parámetros son los que condicionarán el tratamiento más adecuado para cada caso en particular.3 En el último siglo la mayoría de las fracturas distales del radio en adultos fueron abordadas con tratamiento conservador, mediante la reducción de la fractura cuando está desplazaba, y la estabilización en un yeso u otro refuerzo externo. Los resultados de ese tratamiento, en particular en los ancianos con huesos debilitados por la osteoporosis, no son consistentemente satisfactorios.4 Esto dio lugar a intentos de desarrollar otras estrategias que incluían intervención quirúrgica dirigida a una reducción más precisa y una estabilización más confiable.4,5,6
Numerosos estudios han avalado el empleo de la técnica de fijación percutánea en las FEDRA.5 La fijación con alambres de Kirschner es bien aceptada por su bajo costo económico y se encuentra indicada en fracturas con mínima conminución metafisaria y en fracturas intraarticulares. La ventaja biológica es que permite el tratamiento de la fractura con una manipulación mínima y conserva la vascularidad del hueso y los factores contenidos en el hematoma fracturario, lo que favorece su consolidación, así como evita el colapso y el desplazamiento por la fijación percutánea con el apoyo del yeso braquipalmar.7 Se pretende con esta casuística conocer el comportamiento de las FEDRA tratadas con fijación percutánea con alambres de Kirschner en la Provincia de Villa Clara.
MÉTODOS
Se realizó un estudio tranversal, descriptivo y prospectivo con enfoque cuanti-cualitativo en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período comprendido desde septiembre de 2018 hasta septiembre de 2019, con el propósito de describir y evaluar el comportamiento de los pacientes con fracturas del tercio distal del radio tratados quirúrgicamente con fijación percutánea con alambres de Kirschner.
El universo estuvo integrado por todos los pacientes con diagnóstico confirmado de FEDRA tratados quirúrgicamente con fijación percutánea con alambres de Kirschner. La muestra la formaron 22 pacientes.
Criterios de inclusión:
Pacientes que dieron su consentimiento de participar en el estudio
Pacientes mayores de 18 años
Pacientes con fracturas del tercio distal del radio desplazadas e inestables (con excepción de las conminutas y las marginales).
Criterios de exclusión:
Pacientes con osteoporosis severa
Pacientes con fractura conminutas del extremo distal del radio y fragmento volar (o ambas) o dorsal grande.
En un formulario elaborado para la investigación se recogieron las siguientes variables: la edad, el sexo, la evaluación radiográfica, las radiografías pre y postoperatoria, la clasificación de las fracturas del radio distal, las complicaciones y la valoración de los resultados.
Modelo de actuación
Preoperatorio: se valoró clínica y radiológicamente el paciente en el Cuerpo de Guardia, se indicaron complementarios de urgencia, se realizó la inmovilización con férula antebraquial y se efectuó la preparación quirúrgica del paciente por enfermería. Se realizó el llenado de la encuesta mediante una entrevista al paciente y al familiar (o a ambos).
Transoperatorio: en el salón de operaciones con instrumental, material de osteosíntesis, intensificador de imágenes y personal calificado se realizó la técnica de fijación percutánea con agujas de Kirschner previa reducción manual. Se realizó profilaxis antibiótica con cefazolina.
Postoperatorio: se trasladó al paciente, después del tratamiento quirúrgico y de la recuperación anestésica, a la Sala de Ortopedia, si no hubo complicaciones quirúrgicas en el acto operatorio, y se mantuvieron la hidratación y los cuidados postoperatorios de enfermería. Se valoró al día siguiente y se comenzó la movilización de los dedos; se explicó a pacientes y familiares cómo hacerla y se expidieron el alta hospitalaria, un resumen para el médico de la familia y el turno para su seguimiento por la consulta. De existir alguna complicación o necesitar más de 24 horas para su recuperación, se mantiene evolucionado e interconsultado en la sala hasta su alta.
Consulta externa: seguimiento radiológico por el médico de asistencia hasta los seis meses de evolución; al valorar la consolidación se retiran los alambres de Kirschner y se comienza con la fisioterapia. Se realizan el llenado de encuesta mediante una entrevista al paciente y la evolución radiográfica para conocer el índice de Gartland y Werley8 a los seis meses de la fractura.
Procesamiento y análisis de la información
Se registró la información en una base de datos y se utilizó el programa SPSS (Statistical Packed for Social Science), versión 15.0.
La base de datos inicialmente fue depurada con el fin de detectar observaciones aberrantes y luego exploradas para identificar valores faltantes y extremos.
Posteriormente se realizó el análisis descriptivo de la muestra. Para lo que se organizó la información en tablas de frecuencias y de contingencia; se usaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (por cientos). Los datos fueron representados gráficamente según el tipo de información.
Para las variables cuantitativas se calcularon los estadígrafos adecuados.
Para identificar diferencias significativas entre categorías y evaluar la posible asociación entre las variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado y se empleó como estadístico de decisión la significación de Monte Carlo en pos de eludir el cumplimiento de los supuestos que deben cumplir las tablas de contingencia.
El cambio detectado se cuantificó mediante un intervalo de confianza del 95% y un nivel de significación estadística del 5%.
RESULTADOS
Los pacientes con FEDRA en el 50% de los casos estaban comprendidos entre los 50 y los 59 años y predominó el sexo femenino (Figura 1).
En cuanto al estudio radiológico (Tabla 1) se analizaron los estudios pre y postoperatorios que incluyen el ángulo de inclinación radial. En los rangos normales, entre 18° y 23°, en el preoperatorio se presentaron dos pacientes y 15 después de la intervención quirúrgica; en el ángulo de inclinación sagital, entre 15° y 8°, en el preoperatorio había un paciente y siete en el postoperatorio, entre 7° y 0° se encontraban 13 pacientes antes y 13 después de la corrección y con menos de 0° había ocho pacientes en el preoperatorio y dos en el postoperatorio. La interlínea radiocarpiana, normalmente en los parámetros de 10 a 12mms antes de la intervención quirúrgica, se constató en siete pacientes y siete en el postoperatorio, de 5 a 9mms se evidenció en siete pacientes en el preoperatorio y en 15 en el postoperatorio y menor de 5mms había en el preoperatorio ocho y cero en el postoperatorio, resultados estadísticamente muy significativos según los obtenidos al aplicar la prueba de los rangos con signos de Wilcoxon con valores de p=0,000. Se justifica la mejoría sustancial en los estudios radiológicos postoperatorios por la reducción correcta de los casos y la fijación estable lograda con la técnica de fijación percutánea con agujas de Kirschner. Según estos resultados se utilizó la evaluación radiológica de Gartland y Werley:8 en los valores preoperatorios no existían casos con valoración excelente, como buena se valoraron tres pacientes (13,6%) y como mala 19 (86,4%), que representan la mayoría de los casos; luego del tratamiento quirúrgico se obtuvieron excelentes valores radiográficos en nueve pacientes (40,9%), en 12 (54,5%) se calificaron como buenos y solo un caso (4,5%) se evaluó como malo.
Tabla 1 Distribución de los pacientes según los parámetros radiográficos en el pre y el postoperatorio
En la Tabla 2 el tipo de fractura más frecuente, según la clasificación AO, fue la 23- B1 (siete, 31,8%). Al analizar la relación existente entre los diferentes tipos de fracturas según esta clasificación y los resultados funcionales se evidencia que el tipo 23-B1 fue la que mejores resultados funcionales arrojó porque cuatro pacientes (44,4%) obtuvieron función excelente, dos buena (25%) y solo un paciente tuvo una función regular (25%); los pacientes con fractura 23-A2 alcanzaron también buenos resultados pues de cinco pacientes afectados con este trazo de fractura dos (22,2%) tuvieron una función excelente y tres (37,5%) buena; en las fracturas 23-A3 se obtuvieron resultados excelentes en un paciente y bueno y regular uno en cada uno; en la 23-C2 se obtuvieron dos resultados excelentes, uno bueno y uno regular y el único resultado malo se obtuvo en un trazo 23-C2 según la clasificación AO.
En la Tabla 3 se puede observar la distribución de pacientes según las complicaciones y la evaluación funcional. De las encontradas las más frecuentes fueron la infección superficial de los alambres en el sitio de transfixión (cinco pacientes: uno obtuvo resultados finales excelentes, dos buenos resultados y dos resultados regulares; no existe relación de esta complicación con malos resultados funcionales), la neuritis de la rama sensitiva del nervio radial (tres: dos alcanzaron resultados funcionales buenos y uno regular), la compresión aguda del nervio mediano (dos: la función en uno fue excelente y en el otro buena) y la algodistrofia (dos: uno tuvo buenos resultados y otro resultados regulares); el único caso con malos resultados en el estudio se presentó en la pérdida de la reducción y sin complicaciones operatoria hubo un total de nueve pacientes, siete obtuvieron resultados excelentes y dos buenos.
DISCUSIÓN
Las fracturas del tercio distal del radio son una controversia en cuanto al manejo y conducta, ya que representan una de las lesiones traumáticas más frecuentes en nuestra anatomía, así como la necesidad de una recuperación funcional de la muñeca.1,7
La utilización en las FEDRA de un método de tratamiento está dada por la estabilidad de la fractura, por la calidad del hueso o el trazo de la fractura. A juzgar por estos datos se infiere que prácticamente la mitad de los pacientes atendidos de urgencia por esta lesión traumática llevarían una corrección quirúrgica.4,9,10
Actualmente se practican varias técnicas de fijación de la fractura de radio distal: el enclavijamiento percutáneo, los clavos intramedulares y los métodos de fijación interna y externa.4,11,12,13 Smeraglia14 y Porras15 realizan la artroscopia de la muñeca en las fracturas con toma articular del radio distal con los objetivos de asegurar la reducción de los fragmentos y una perfecta congruencia articular y valorar las lesiones ligamentosas asociadas, principalmente, con el complejo del fibrocartílago triangular y el ligamento escafolunar.
La fijación percutánea con agujas de Kirschner permite la fijación y la estabilización de la mayoría de las fracturas, sobre todo su utilidad en las fracturas extraarticulares simples o con leve conminución y en algunas intraarticulares simples con buen stock óseo, con repercusión en los resultados en fracturas intraarticulares complejas, con gran conminución o con fragmentos volares.4,7,9
La mayoría de las técnicas de fijación percutánea se basan en la fijación desde la estiloides radial como columna de soporte de la metáfisis distal del radio que, en ocasiones, es incapaz de soportar las cargas procedentes de la parte más cubital del radio, especialmente en casos de conminución importante, pérdida de la reserva ósea y fuerza de compresión axial ejercida por la musculatura extrínseca sobre el extremo distal del radio. Los fragmentos intraarticulares, con hundimiento con o sin asociación de fragmentos volares, no se controlan con este tipo de fijación y suele perderse la reducción con el paso del tiempo una vez que baja la tumefacción local y el yeso cerrado no mantiene la insuficiente estabilización obtenida con las agujas. Otra causa de fracaso de este tipo de implantes es una reducción incompleta o la utilización de implantes muy voluminosos.16,17
La técnica utilizada en la casuística permite realizar un andamiaje de la fractura previamente reducida mediante maniobras ortopédicas y la tracción, con agujas en disposición de triángulo, para estabilizar las tres columnas del radio: paraarticular, radial y cubital. De esta forma se establece un triángulo de fuerzas, similar al formado por las trabéculas de la región intertrocantérica del fémur proximal (triángulo de Ward) que soporta y mantiene la reducción obtenida previamente. Cuando se tienen fragmentos volares o con mucho hundimiento articular, con ayuda de las agujas a modo de joystick, se pueden manipular los fragmentos para luego estabilizarlos y fijarlos con la técnica descrita.17
La fractura distal de radio según el presente estudio afecta principalmente a mujeres entre 50 y 59 años de edad. Este dato se corresponde con la bibliografía consultada, en la que se ha encontrado, con frecuencia, esta afección en hombres y en mujeres con valores similares al estudio. La razón según el sexo es de 1,51 hombres por cada mujer.1,3
En función de la edad, en esta serie el 50% de la muestra tienen una edad comprendida entre 50 y 69 años. En la actualidad se acepta que una de cada 500 personas sufre una fractura de la FEDRA, con una distribución bimodal, en adultos jóvenes por traumatismos de alta energía con fracturas conminutas y lesiones asociadas de las partes blandas y otro grupo de personas de edades avanzadas, mas mujeres postmenopáusicas que hombres, como resultado de caídas de baja energía.1,7
El sexo desempeña un papel fundamental con respecto a la existencia y a la gravedad de las fracturas. Se ha demostrado diferencia entre los sexos con respecto a los tipos de mecanismos que producen las fracturas, a la gravedad de las fracturas y a la edad a la que la osteopenia parece desempeñar un papel fundamental. La incidencia de las fracturas del extremo distal del radio (EDR) entre 40 y 60 años de edad en los grupos de mujeres estudiadas se correlaciona con el inicio de la osteopenia en las mujeres.18
Pancorbo19 demostró que 149 mujeres posmenopáusicas con FEDRA tenían una densidad minera ósea (DMO) significativamente inferior a un grupo control de mujeres sin fracturas en edad similar.
Los accidentes domésticos constituyen la causa fundamental de las fracturas en los pacientes de la muestra en correspondencia con otros autores que plantean que, debido a las barreras arquitectónicas, los obstáculos del hogar y las afecciones de la mujer madura como la falta de visión, la mayoría de las caídas ocurren en el domicilio, por lo que como un mecanismo de defensa al apoyar la mano es vulnerable a la fractura del radio distal.20
El grupo AO elaboró, en 1986, una clasificación que fue revisada en 1990 y en 1995 y que fue la utilizada en la casuística.7,21
Resultados similares a los de este estudio demostró el realizado por Pancorbo:19 los tipos de fracturas más frecuentes fueron la A2 (33, 24,8%) y la A3 (28, 21,05%); los mecanismos de producción más frecuentes fueron la caída de los pies -74 pacientes, con 80 fracturas: los tipos A2 (28), A3 (19) y C1 (16)-, la caída de altura -27 pacientes: los tipos C3 (8), C2 (8) y A3 (4)- y los accidentes del tránsito -21 pacientes: los tipos C3 (5), C2 (5) y A3 (4)-.
Existen tres tipos de lesiones asociadas: 1) fracturas de los huesos carpianos, 2) lesiones de los ligamentos carpianos y 3) lesiones de partes blandas. Los problemas más frecuentes son los que resultan de la rotura de los ligamentos escafolunares, de los ligamentos piramidolunares, o de la avulsión del fibrocartílago triangular valorados mundialmente mediante una artroscopia.17,18,22,23,24
Las consecuencias funcionales en la muñeca del paciente tras presentar una fractura de radio distal han querido ser relacionadas con la pérdida de la normalidad de distintos índices o parámetros radiológicos. La valoración radiográfica de una fractura incluye las proyecciones anteroposterior y lateral que deben mostrar la extensión y la dirección del desplazamiento inicial. Tras la reducción deberán repetirse las radiografías para identificar la deformidad residual y el grado de conminución.25
Las radiografías son de ayuda en el diagnóstico y en la determinación del pronóstico de las afecciones de muñeca. A través de la evaluación de Gartland y Werley8 para fracturas distales de radio se pudieron determinar parámetros como el ángulo inclinación radial, el ángulo inclinación volar y el de longitud radial. A nivel internacional estos parámetros son de igual importancia en el momento de establecer la correcta reducción de estas fracturas; este sistema de evaluación es el más utilizado. Con respecto a la valoración radiológica, se encontró que todos los casos consolidaron en un plazo entre 10 y 14 semanas (no se registraron ausencias de consolidación o retardos) y que en el 65% de los casos se obtuvo una báscula volar o neutra, con un índice radiocubital medio de +1,6mms (rango, -5-10mms) y una inclinación radial de +20, 45º (rango, 10-30º).21 Similares ganancias en cuanto a los diferentes ángulos en diferencias a antes o después de la reducción y osteosíntesis se han revisado en la literatura.
Baruah2 correlaciona el tratamiento conservador con una mayor tasa de complicaciones por desplazamiento secundario y le otorga vital importancia a las radiologías seriadas a los tres, siete y doce días.
El uso de agujas percutáneas de Kirschner se ha relacionado con lesiones nerviosas y tendinosas, desplazamiento secundario e infección: las lesiones nerviosas, sobretodo a nivel de la rama dorsal sensitiva radial, por lo que se aconseja el uso de protectores cutáneos, así como la disección roma con mosquito hasta plano óseo previo a la introducción de la aguja y las tendinosas, más frecuentes en relación al extensor largo del pulgar; el desplazamiento secundario de la fractura, en caso de mala indicación de la técnica, en fracturas con gran conminución metafisaria y la infección, en la que se aconseja dejar enterrado el material, aunque esto implique una segunda intervención quirúrgica para su extracción.1
Las complicaciones de la fijación percutánea son frecuentes y pueden llegar a ser graves. Son necesarias unas estrictas medidas de asepsia y un buen conocimiento anatómico de la zona para evitar la lesión de los nervios, los vasos y los tendones que cruzan la muñeca. La cara anterior se debe evitar por la presencia de las arterias radial y cubital, el nervio mediano y los tendones flexores. En la posterior, las punciones tendinosas pueden causar adherencias y rigidez. La fijación por la apófisis estiloides del radio puede lesionar el nervio radial y las fijaciones desde el borde interno al nervio cubital.21,22,23,24
Se presentaron complicaciones diferentes a las encontradas en esta investigación en el estudio de 42 pacientes realizado por Peregrín:25 pérdida de la reducción en dos casos (4,7%), se trataba de fracturas extraarticulares con gran conminución dorsal en ambos; en otros dos, intolerancia al material de osteosíntesis y, en dos más, consolidación en mala posición que precisaron una osteotomía correctora, ambas complicaciones en fracturas de tipo A3. No se observaron otras complicaciones como infección profunda y lesión nerviosa o tendinosa.
Otro trabajo19 muestra similares complicaciones a las de este, en el que se constató la infección superficial de los alambres de transfixión como la complicación más frecuente.
Para la evaluación de los resultados se utilizó, de acuerdo a criterios clínicos, la escala funcional de Gartland y Werley8 porque es la de más aval mundial y completa varios aspectos funcionales de la muñeca y la mano.
Las ventajas del método superan ampliamente a los inconvenientes porque se valoran los resultados clínicos y son similares a los informados en la bibliografía revisada y el por ciento de resultados buenos y excelentes fue mayor a 90%, cifra que contrasta con la proporción de los resultados radiológicos buenos y excelentes mayores de 85%.17,26,27
Un método de tratamiento no es superior a otro, se hace necesario escoger el que corresponda a la lesión específica del paciente y a la clasificación de las FEDRA.12,13,14,15,16
El enclavado con agujas de Kirschner no solo supone una alternativa rápida, sencilla, económica y poco agresiva, sino que además permite corregir, en gran parte, la deformidad y el déficit funcional que demanda el paciente.
La combinación de una fijación de la columna radial para obtener un apoyo metafisario y devolver la altura radial, junto con una fijación intrafocal dorsal enclavada en la cortical contraria para restablecer la angulación volar y proporcionar un apoyo por dorsal que impida la pérdida de reducción, es una técnica totalmente vigente en el tratamiento, sobre todo de las fracturas metafisarias extraarticulares con o sin conminución dorsal.
CONCLUSIONES
Las fracturas del tercio distal del radio fueron más frecuentes en las pacientes femeninas de 50 a 59 años de edad. Las fracturas del radio distal A2 Y B1 fueron fijadas con mayor frecuencia. Los parámetros radiográficos tuvieron significativa mejoría postoperatoria y la infección superficial de los alambres estuvo presente en varios pacientes como complicación, aunque no tuvo repercusión en los resultados. La pérdida de la fijación del material de osteosíntesis (MOS) y las fracturas C3 de la AO repercutieron negativamente en los resultados. Al evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de las fracturas del tercio distal del radio tratadas con fijación percutánea con agujas de Kirschner la mayoría de los pacientes presentaron resultados satisfactorios (excelente o bien).
