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INFORMACION DEL CASO
Ingresó: 09-11-2020; Falleció: 29-11-2020; Estadía: 20 días
Servicios implicados: Medicina Interna, Cirugía, Cardiología, Atención al grave
Paciente masculino de 59 años, con antecedentes patológicos personales de tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y obesidad mórbida. Un mes antes del ingreso comenzó con tos seca, dolor en punta de costado izquierda y astenia marcada; se interpretó como una neumopatía inflamatoria de la comunidad, que requirió de varios tratamientos antibióticos (azitromicina, cefalexina, penicilina G y ceftriaxone). A pesar del tratamiento médico no hubo mejoría y acudió al Servicio de Medicina del Cuerpo de Guardia del Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara. El Especialista decidió su ingreso en una Sala de Medicina.
Se le realizaron algunos exámenes complementarios:
Ecocardiograma transtorácico (ECO TT): derrame pericárdico de moderada cuantía que ocupaba la pared anterior y posterior e imagen tumoral en aurícula izquierda (AI) que tomaba valva posterior de la mitral e infiltraba al pericardio, con función biventricular conservada, sin trastornos de la contractilidad.
Tomografía axial computadorizada (TAC) de tórax y abdomen sin contraste: sin alteración.
Hubo empeoramiento de los síntomas y se añadieron polipnea, ortopnea, palidez, sudoración con normotensión y SpO2 >90%.
Se le realizaron nuevos exámenes:
Electrocardiograma (EKG): se constató una fibrilación auricular.
Rayos X de tórax anteroposterior: índice cardiotorácico aumentado e imagen en copa invertida.
ECO TT de urgencia: informó derrame pericárdico de gran cuantía desde el ápex y signos de pretaponamiento cardíaco, sobre todo de cavidades derechas, que no impresionaba fibrina en su interior.
Se solicitó una interconsulta con un Especialista en Cirugía, que indicó realizar una toracotomía anterolateral izquierda con ventana pericárdica. Se drenaron aproximadamente 1 000ml de líquido del pericardio de aspecto cetrino y se tomó muestra para biopsia de pericardio y estudio citológico del líquido pleural.
Luego de la intervención quirúrgica fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para cuidados post-quirúrgicos; permaneció estable clínicamente: normotenso, consciente y ventilando espontáneamente con suplemento de oxígeno por tenedor nasal. Se le realizaron complementarios y llamó la atención el leucograma: 14.1x10, P- 0,90, L- 0,10; el resto de los exámenes (creatinina, gasometría y biopsia por aspiración con aguja fina -BAAR- del líquido pleural) sin alteraciones.
Luego de cinco días en la UCI se trasladó a una Sala de Cirugía para continuar los estudios con seguimiento por Medicina Interna. Se mantuvo con tratamiento médico para el alivio de la polipnea, lo que no se logró, y le aparecieron edema en los miembros inferiores (de difícil Godet) y taquicardia sinusal; se indicó furosemida y se añadió diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva. Dos días después se comenzó tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxone y gentamicina (se pensó en la posibilidad de una neumopatía inflamatoria).
Días después se le repitió el ECO TT, que informó nuevamente derrame pericárdico, pero sin signos de taponamiento, y se recibió el resultado de la biopsia, que informaba pericarditis fibrinosa con reacción mesotelial hiperplásica. Luego de siete días de tratamiento antibiótico el paciente presentó un eritema multiforme menor, en posible relación con el uso de colchicina, por lo que se le suspendió. Luego de 10 días de estancia en Cirugía el paciente empeoró clínicamente, por lo que se aumentó la dosis de furosemida y se realizó un análisis de creatinina de urgencia. Se indicaron nuevos exámenes de laboratorio:
Hematocrito (Hto): 0,41vol%
Plaquetas: 180x109/l
Glucemia: 7,5mmol/l
Colesterol: 3,9mmol/
Triglicéridos: 0,7mmol/l
Creatinina: 33micromol/l
Transaminasa glutámico pirúvica (TGP): 40,3U/l
A pesar de todos los esfuerzos terapéuticos el paciente no mostró mejoría. Se le realizó una TAC de tórax simple: hipodensidad difusa con broncograma aéreo hacia segmento apical y basal posterior izquierdo en relación con proceso de condensación inflamatoria así como engrosamientos septales, lingulares, anteriores y lóbulo medio, con ligeras dilataciones bronquiales hiliobasales cilíndricas bilaterales, más derrame pleural bilateral de predominio izquierdo, de pequeña a mediana cuantía, que se introduce en la cisura oblicua, así como engrosamientos pleurales latero-basales izquierdos. Presencia de derrame pericárdico que alcanza 12mm de espesor hacia el receso anterior y 13mm hacia el receso posterior asociado al deslustre de la grasa mediastínica con adenomegalias pericarinales, la mayor de 17mm. El paciente empeoró, presentó hipotensión arterial con bradicardia, cayó en parada cardiorrespiratoria y, a pesar de las maniobras de resucitación, no se recuperó; se declaró fallecido con diagnósticos de choque cardiogénico, neoplasia cardíaca y EPOC.
DISCUSIÓN CLÍNICA
Dr. Juan Ramón Jorge Fernández. Residente de Terapia Intensiva
Paciente con síntomas de insuficiencia cardíaca que desarrolla un derrame pericárdico y evoluciona de forma aguda al taponamiento cardíaco y al choque, en este caso obstructivo extracardíaco, con compromiso del llenado ventricular y, por tanto, del volumen sistólico. Las causas de pericarditis aguda que evolucionan al taponamiento de forma rápida no son muy comunes, las más frecuentes son las traumáticas, descartadas en este caso porque no hay antecedentes de trauma ni líquido pericárdico hemático, las infecciosas de tipo virales y las tuberculosas, que no se deben descartar del todo porque el paciente comenzó con una infección pulmonar presuntiva, pero no hay mucha correlación clínica, y por la evolución que desarrolló posteriormente y las enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico pudieran afectar estas estructuras e incluso dar imágenes endocárdicas, como es el caso de la endocarditis de Libman Sacks, sobre todo en el lado izquierdo, y hasta desarrollar derrame pericárdico, pero esta enfermedad es más frecuente en mujeres jóvenes y con un cortejo de síntomas más variados, por lo que sería un diagnóstico que se aleja del caso que se trata. Otra de las causas más frecuentes son las neoplasias, dentro de ellas las metastásicas, sobre todo si se tiene en cuenta el hallazgo de la masa intracardíaca, por la consistencia del líquido drenado del pericardio y la reacumulación frecuente luego de la evacuación; este diagnóstico sería uno de los primeros a pensar ante un paciente sin mejoría clínica y empeoramiento luego del tratamiento con antibióticos para una infección pulmonar. Las metástasis a corazón más frecuentes son las de pulmón, mama, linfomas o melanomas, que si bien no se encuentran hallazgos tomográficos compatibles un gran por ciento de estos no se observan en la TAC y no se descartarían. En alrededor del 20% de los pacientes con tumores malignos, sobre todo adenocarcinomas productores de mucina, melanomas, leucemias y linfomas se observan masas de fibrina y plaquetas adheridas a las válvulas mitral, aórtica o ambas, de tipo estéril, llamadas endocarditis marántica; también se pensaría en los tumores primarios, aunque un poco más raros, los más frecuentes y que afecten cavidades izquierdas, principalmente los angiosarcomas, que tienen una rápida evolución e invaden a estructuras cercanas y, de manera excepcional, puede encontrarse un mesotelioma o un linfoma primario del corazón.
Dr. Emanuel Ravelo Iglesias. Residente de Medicina Interna
Paciente de 59 años con EPOC, fumador y antecedentes de neumopatía inflamatoria hace un mes que no resolvió con tratamiento antibiótico. Acudió al hospital con dolor y tos. En ECO TT realizado se observó una imagen tumoral en la cavidad izquierda. Este enfermo tiene un tumor cardíaco con derrame pericárdico. Los tumores del corazón pueden ser primarios o secundarios (más frecuentes). Los tumores primarios no son infiltrativos, ejemplo el mixoma, más frecuente en el adulto y que no está relacionado con las imágenes radiológicas descritas en este paciente. De los tumores primarios malignos en el adulto son los sarcomas los que se localizan en cavidades derechas y tienen infiltración al pericardio. Dentro de los tumores metastásicos el pulmón es el que más frecuentemente infiltra al corazón. Debido a los exámenes y al cuadro clínico se puede pensar en dos posibles diagnósticos:
Dr. Lázaro José Jiménez Domínguez. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Interna
Dentro de las causas de derrames pericárdicos están las propiamente del corazón, como la insuficiencia cardíaca congestiva, el corazón pulmonar y las miocarditis, pero también están las extracardíacas como las infecciones, las neoplasias, la enfermedad renal crónica y los traumas, entre otras. Dentro de las neoplasias cabe la posibilidad de un tumor metastásico de pulmón que puede provocar una pericarditis constrictiva.
DISCUSIÓN ANATOMOPATOLÓGICA
Dra. Araí Castro Rodríguez. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica
Dra. Arletis Ferrer Pérez. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica
Dr. Daniel Artiles Martínez. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica
Dr. Johamel Ramón Ramos Valdés. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I y II Grado de Anatomía Patológica
Dra. Yilian Quinta Rangel. Especialista de I Grado de Medicina General Integral. Residente de Anatomía Patológica
Por los hallazgos anatomopatológicos mostrados en este caso se trató de una pericarditis constrictiva por infiltración de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de pulmón con carcinomatosis pleural y pericárdica. En la Figura 1 se observa un engrosamiento blanco grisáceo (señalado por la flecha) correspondiente a infiltración tumoral al corazón. En el corte histológico que se muestra en la Figura 2 se constata una glándula tumoral que infiltra el epicardio. En la Figura 3 se observan nódulos generalizados, blanquecinos, de pequeño tamaño, que involucran la totalidad del parénquima pulmonar. En la imagen histológica de la Figura 4 se observa un engrosamiento de la pleura infiltrada por el tumor. La infiltración tumoral del bronquio, que está señalado por una flecha, se muestra en la Figura 5 y en la Figura 6 se observan las glándulas tumorales en el parénquima pulmonar.
Figura 1 Imagen macroscópica de la infiltración tumoral a corazón (flecha) y engrosamiento pericárdico
Figura 5 Infiltración tumoral al bronquio, nótese el epitelio bronquial en la parte superior izquierda (flecha), H/E 100x
Se realizó estudio inmunohistoquímico para descartar el diagnóstico de mesotelioma epitelioide y se constató positividad para múltiples marcadores epiteliales como CAM 5.2 (Figura 7), CK 8 y 18 (Figura 8), CK AE1 y AE3 (Figura 9) y fueron negativos la vimentina, la calretinina (Figura 10) y WT1.
La pericarditis constrictiva representa un reto diagnóstico, es la etapa final de cualquier proceso de enfermedad pericárdica.1 La tuberculosis es la principal causa en países en desarrollo, mientras que en el resto del mundo la pericarditis idiopática o la vírica es la etiología más frecuente,2,3 seguida del síndrome postraumático cardíaco, el síndrome postradioterapia, las enfermedades reumatológicas, el cáncer y los traumatismos.1
Fue descrita por primera vez por Lower en 1669. Se caracteriza por dificultad en el llenado diastólico ventricular debido a la compresión del corazón causada por el pericardio anormalmente engrosado y rígido.1,4
El diagnóstico puede sospecharse por el examen clínico, el EKG, la radiografía de tórax y la ecocardiografía Doppler. A veces se requiere una biopsia cardíaca para excluir una miocardiopatía restrictiva.1,5
El hallazgo de infiltración metastásica en la pericarditis constrictiva no es frecuente, aunque son más comunes que los tumores primarios del corazón e involucran, predominantemente, al pericardio, seguido del miocardio, el epicardio y el endocardio. En las autopsias de individuos fallecidos por neoplasias algunos autores la señalan entre el siete y el 12% de los pacientes que fallecen por cáncer y del 19 al 40% de los que mueren por cáncer de pulmón.6 En la gran mayoría de los casos esas infiltraciones pasan inadvertidas en vida del paciente; solo en una pequeña fracción de enfermos se producen síntomas o signos como consecuencia de esta alteración que van desde molestias torácicas inespecíficas hasta el aparatoso cuadro del taponamiento cardíaco.7
Las vías de diseminación para metastizar el pericardio y el corazón son la hematógena, la linfática y la por contigüidad. La metástasis pericárdica no es una manifestación frecuente, pero cuando el pericardio es infiltrado por una neoplasia maligna esta procede, principalmente, de una neoplasia pulmonar. Cuando el pericardio está comprometido puede haber pericarditis con derrame y taponamiento pericárdico en los casos en que el derrame sea producido de manera rápida.6,8
El adenocarcinoma es el tipo más común de cáncer de pulmón y, por tanto, el que con mayor frecuencia infiltra y metastiza (o ambos) al corazón. La mayoría de los adenocarcinomas presentan de uno a seis patrones macroscópicos que tienen correlación con sus patrones radiológicos correspondientes. El patrón más común es el tumor periférico con área central blanquecina y retracción pleural asociado a fibrosis desmoplásica. El segundo patrón es el tumor endobronquial que crece en forma de placa polipoide con preservación de la mucosa de revestimiento y diferentes grados de obstrucción de la luz bronquial, en el que el parénquima distal muestra neumonía lipoidea. La enfermedad pulmonar bilateral difusa constituye el cuarto patrón y se manifiesta como nódulos generalizados que varían de pequeños a grandes e involucran todos los lóbulos; la apariencia sugiere una neumonía intersticial debido a la diseminación linfática generalizada del carcinoma; es esta la forma de presentación del caso que se discute. Los dos patrones restantes corresponden al patrón pseudoepiteliomatoso y al tumor desarrollado en el fondo de una fibrosis subyacente.8
DIAGNÓSTICO FINAL
Causa directa de muerte: choque cardiogénico
Causa intermedia de muerte: pericarditis constrictiva
Causa básica de muerte: adenocarcinoma de pulmón moderadamente diferenciado con carcinomatosis pleural y pericárdica. aT4N2M1. Estadio IV.
Otros diagnósticos
Metástasis intracardíaca, ganglios linfáticos regionales, suprarrenales y bazo
SPO reciente de toracotomía anterolateral izquierda con ventana pericárdica
Cardiopatía hipertrófica
Ateromatosis severa de aorta y sus ramas
Gastritis crónica
Sangramiento digestivo alto por úlcera péptica duodenal
Hamartoma biliar
Esplenitis reactiva.
