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INTRODUCCIÓN
La endoftalmitis endógena (EE) es una causa poco frecuente, pero muy seria, de infección intraocular. La fuente de infección se encuentra dentro del propio organismo y se extiende hacia el globo ocular por vía hematógena.1 Se ha relacionado con enfermedades que potencialmente amenazan la vida del paciente y a estados de inmunosupresión: catéter venoso profundo, uso de drogas por vía intravenosa, edad avanzada, cáncer, enfermedad renal crónica y diabetes mellitus.2
La endoftalmitis endógena es mucho menos común que la exógena. Estudios recientes3,4 indican que representan entre un 13,2% y un 30,9% de todos los casos de endoftalmitis y que tiene una frecuencia de 1,6 por cada 100 000 habitantes cada año.5
Las bacterias y los hongos son los patógenos que más a menudo causan EE y los resultados de los estudios microbiológicos varían según las diferentes áreas geográficas.6,7 El tratamiento oportuno con el uso apropiado de la terapia farmacológica y de la quirúrgica es la regla dorada para el control de la infección y para preservar la función visual.8
A pesar de que es una enfermedad poco frecuente, sus efectos en el órgano de la visión pueden ser devastadores. El objetivo de este trabajo es describir aspectos clínico epidemiológicos de la endoftalmitis endógena.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal. El universo estuvo comprendido por 57 ojos (57 pacientes) con diagnóstico de endoftalmitis infecciosa en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período de tiempo comprendido entre el primero de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2021. La muestra quedó conformada por 12 ojos (12 pacientes) con diagnóstico de endoftalmitis endógena.
Para la recolección de los datos se revisaron el registro médico (código H44.0) y los informes del Laboratorio de Microbiología de cada paciente. Se calculó la proporción de endoftalmitis endógena entre todos los casos de endoftalmitis infecciosa y se registraron los gérmenes aislados según el estudio realizado.
Las variables estudiadas fueron la edad, el sexo y la agudeza visual mejor corregida (AVMC) al diagnóstico de la infección. Se registraron las condiciones capaces de inducir inmunosupresión presentes en cada paciente, la localización del proceso séptico primario (foco de infección) y los estudios microbiológicos: hemocultivo y crecimiento microbiano en humor vítreo. Se describió la efectividad del tratamiento empleado: si se logró o no el control de la infección y si la AVMC al momento de la resolución mejoró, se mantuvo igual o empeoró con respecto a la que se mostró en el inicio del ataque.
Los datos se recogieron en una planilla especialmente diseñada para la investigación. Se usó el sistema SPSS v15 para el procesamiento de los datos y la creación de tablas y gráficos. Se emplearon técnicas de estadística descriptiva para el resumen de las variables cuantitativas (promedios y desviación estándar) y para las cualitativas se usaron frecuencias absolutas y relativas (por cientos).
Desde el punto de vista ético la investigación estuvo justificada porque se realizó de acuerdo con lo establecido en el Sistema Nacional de Salud y con lo previsto en la Ley No. 41 de Salud Pública y en correspondencia con la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
La endoftalmitis endógena representó el 21,1% (IC 95%: 19,9-22,3%) entre todas las endoftalmitis (Tabla 1). La edad media fue de 68,3+-10,5 años (media+-desviación estándar), con un rango entre los 46 y los 78 años. Los hombres fueron más afectados que las mujeres, para un 58,3%. Todos los pacientes se presentaron con una AVMC al diagnóstico de cuenta dedos o peor y el 58,3% tuvo movimiento de manos. El 58,3%, el 33,3% y el 25% de los pacientes presentaban diabetes, enfermedad renal crónica y cáncer, respectivamente, mientras que las fuentes de infección más frecuentes fueron la sepsis del catéter (33,3%) y la neumonía (25%) -Tabla 2-.
A 10 pacientes se les tomó muestra de humor vítreo y a dos se les realizó hemocultivo para estudios de Microbiología. El 50% de las muestras vítreas no tuvo crecimiento microbiológico, mientras que en los dos hemocultivos se registró crecimiento. Las bacterias Gram positivas fueron las más comunes y el Staphylococcus aureus el germen más frecuente (33,3%). En dos muestras vítreas se informó crecimiento con dualidad de gérmenes: Estafilococo coagulasa negativo-Escherichia coli y Proteus mirabilis-Cándida albicans (Tabla 3).
Tabla 3 Estudios microbiológicos
acrecimiento microbiológico en humor vítreo; *% relacionados al total de muestras de humor vítreo; **% relacionados al total; ***%relacionados al total de hemocultivos
En 10 pacientes se logró el control de la infección con el tratamiento médico, en dos no se logró controlar: uno falleció y al otro se le realizó evisceración. Ocho pacientes mantuvieron la AVMC que tenían al momento del diagnóstico de la infección, en tres empeoró y solo en uno se observó una mejoría (Figura 1).
DISCUSIÓN
La patogenia de la endoftalmitis endógena se fundamenta en la diseminación hematógena de un foco séptico distante al globo ocular. En teoría primero se afecta el espacio coroideo debido al gran flujo sanguíneo característico de la coroide, y posteriormente se extiende a la retina y al vítreo.9 La proporción de endoftalmitis endógena entre todos los casos de endoftalmitis ha experimentado un cambio en los últimos años, con una tendencia hacia el incremento; varios estudios3,4,10,11 y esta investigación lo avalan.
La endoftalmitis endógena es una causa importante de deterioro de la agudeza visual.8 En una serie se encontró que más de la mitad de los ojos presentó AVMC menor de movimiento de manos.11 En un estudio se informó que el 27% y el 15,6% de los casos se presentó con AVMC de movimiento de manos y percepción luminosa, respectivamente.12 En esta serie la totalidad de los casos se presentó con pobre AVMC al diagnóstico.
Condiciones capaces de generar inmunosupresión como la diabetes mellitus, el cáncer o la quimioterapia incrementan el riesgo de endoftalmitis endógena. Estas están asociadas a una incidencia más alta de infecciones en un paciente con defensas reducidas y son un foco potencial para su desarrollo.13 Investigaciones actuales14,15,16,17 indican que la diabetes mellitus, el uso de drogas por vía intravenosa y la enfermedad renal crónica son las condiciones sistémicas que con más frecuencia se encuentran en pacientes diagnosticados con endoftalmitis endógena. En este estudio se coincide con estos autores excepto en lo relacionado al uso de drogas por vía intravenosa. Afortunadamente, gracias a las políticas implementadas en Cuba, esta no es una práctica habitual.
Identificar el foco de infección primario podría resultar beneficioso en el manejo de estos pacientes. Se podría predecir, con un por ciento elevado de acierto, el germen responsable de la infección, lo que permitiría instaurar, de forma temprana, un tratamiento antimicrobiano con una elevada probabilidad de eficacia en espera de los estudios de Microbiología. Una amplia gama de fuentes primarias de infección responsables de endoftalmitis endógena han sido informadas:6,7 la infección del tracto urinario, la neumonía y las infecciones de las fístulas o los catéteres venosos son los más frecuentes. En un estudio5 realizado en Australia Occidental se identificó que los focos primarios de infección más frecuentes fueron la infección del tracto urinario, la endocarditis y la neumonía; en otro se informaron18 el absceso hepático y las infecciones del tracto urinario como las más comunes. En esta investigación predominó la sepsis del catéter como foco de infección primario.
La positividad de los estudios de Microbiología de muestras vítreas en los pacientes estudiados con endoftalmitis endógena es de aproximadamente el 50%, mientras que en los hemocultivos ascienden hasta el 70%.4,7,12 Basado en esta evidencia se recomienda aumentar el uso (racionalizado y eficiente) de los hemocultivos en el hospital y diseñar un estudio sólido que permita comparar la positividad de humor vítreo versus el hemocultivo para respaldar un protocolo de actuación.
Se estima que las bacterias Gram positivas son las responsables de la mayoría de los casos, específicamente los estafilococos y los estreptococos especies. Estas estimaciones varían según las distintas áreas geográficas.2 Estudios realizados11,18,19,20 en poblaciones asiáticas y euroasiáticas informan que las bacterias Gram negativas, específicamente la Klebsiella pneumoniae y las especies de Cándida son los patógenos más comunes en estos pacientes.
En esta serie se encontró un hecho singular en los estudios de Microbiología: la dualidad de gérmenes en dos cultivos vítreos, algo que no se ha informado en otras investigaciones.
El tratamiento debe ser instaurado lo más pronto posible. Una terapia combinada y agresiva con antibióticos de amplio espectro contra gérmenes Gram positivos y negativos, tópicos, intravítreos y endovenosos es recomendable teniendo en cuenta que la infección se disemina por vía hematógena. La vitrectomía pars plana es una opción quirúrgica recomendable; la enucleación y la evisceración, en ocasiones, son necesarias en los casos más complejos.2,13 A pesar del tratamiento oportuno, de primera línea, incluso con intervención quirúrgica, los resultados funcionales pueden ser pobres y decepcionantes.11,21,19 En esta serie a la totalidad de los pacientes se los trató con tratamiento antibiótico de amplio espectro (tópicos, intravítreos y sistémicos) asociado al uso de esteroides tópicos y sistémicos 24 a 48 horas después de comenzado el tratamiento antimicrobiano. No contar con la tecnología necesaria para vitrectomía precoz complejiza algo el manejo de los pacientes con endoftalmitis endógena, sobre todo desde el punto de vista quirúrgico. Generalmente estos pacientes presentan un estado general desfavorable, lo que dificulta y retrasa su posible traslado a un centro terciario, por lo que la adecuada práctica clínica y la elección de antimicrobianos de amplio espectro basado en los datos clínicos y microbiológicos cobran una importancia vital en este escenario.
No poder ofrecer un tratamiento quirúrgico precoz no es la causa principal de la pobre AVMC a la resolución de la infección, sino que es consecuencia del marcado proceso inflamatorio que se genera en el globo ocular y al estado de inmunosupresión que presentan estos pacientes.
CONCLUSIONES
La proporción de endoftalmitis endógena entre todos los casos de endoftalmitis muestra una tendencia hacia el incremento en el mundo en los últimos años. Se presenta con pobre agudeza visual mejor corregida al diagnóstico y en pacientes con estados de inmunosupresión causados principalmente por diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y cáncer. La sepsis del catéter y la neumonía son fuentes de infección primaria comunes en el medio. Los gérmenes Gram positivos específicamente el Staphylococcus aureus son los microorganismos aislados con más frecuencia en esta área geográfica. A pesar del tratamiento antibiótico de amplio espectro la agudeza visual mejor corregida a la resolución del ataque es pobre en la mayoría de los pacientes.
