Artículo de Revisión

Calidad de la atención en el Servicio de Telesalud en el contexto de la pandemia, revisión bibliográfica

Quality of care in Telehealth service in the context of pandemic, bibliographic review

0000-0002-6252-1448Roberto Pelayo Mosqueira Moreno^{1  *}  , 0000-0003-1468-4477Araceli del Milagro Gonzáles Castillo¹  , 0000-0001-6260-9960Flor Delicia Heredia Llatas¹ 

¹Universidad Cesar Vallejo, Escuela de Posgrado, Chiclayo, Perú

RESUMEN

Introducción:

la Telesalud en épocas de pandemia se convirtió en una alternativa para la atención de pacientes debido a las medidas de confinamiento social y fue utilizada tanto en la atención primaria como en las diferentes especialidades médicas, con niveles de satisfacción similares a la consulta presencial.

Objetivos:

evaluar la calidad de la atención del Servicio de Telesalud en el contexto de pandemia y determinar los beneficios y las barreras que dificultan este tipo de atención.

Métodos:

mediante un proceso sistemático se accedió a documentos de diferentes bases de datos como Scopus, ScienceDirect, SciELO, Google académico y Proquest en el período comprendido entre 2018 y 2022, en inglés y español, de acceso abierto e investigaciones de tipo descriptivas; se utilizaron los descriptores calidad de atención, calidad, telesalud y satisfacción. Se valoró su calidad, se analizaron sus resultados y se sistematizaron críticamente sus aportes.

Conclusiones:

no hay diferencias entre la calidad de la atención en Telesalud y la atención tradicional, sus principales beneficios radican en el acceso a la atención y la reducción de costos y sus barreras son los problemas de brechas tecnológicas y la falta de capacitación en el personal de salud en su uso.

Palabras-clave: calidad de la atención de salud; telemedicina; satisfacción del paciente; beneficios; barreras

ABSTRACT

Introduction:

Telehealth in times of pandemic became an alternative for patient care due to social confinement measures and was used both in primary care and in the different medical specialties, with satisfaction levels similar to face-to-face consultation.

Objectives:

to evaluate the quality of telehealth care in the context of a pandemic and to determine the benefits and barriers that hinder this type of care.

Methods:

through a systematic process, we accessed documents from different databases such as Scopus, ScienceDirect, SciELO, Google academic and Proquest in the period between 2018 and 2022, in English and Spanish, open access and descriptive type research; the descriptors quality of care, quality, telehealth and satisfaction were used. Their quality was assessed, their results were analyzed and their contributions were critically systematized.

Conclusions:

there are no differences between the quality of telehealth care and traditional care, its main benefits lie in access to care and cost reduction, and its barriers are the problems of technological gaps and the lack of training of health personnel in its use.

Key words: quality of health care; telemedicine; satisfaction; patient satisfaction; benefits; barriers

INTRODUCCIÓN

La Telesalud es un método de atención médica de manera remota mediante la utilización de medios digitales.¹ La Teleconsulta es una forma de Telemedicina catalogada como la comunicación realizada a distancia por medio de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en la que participan el usuario y un profesional de la salud que conocerá sobre su estado de salud y brindará un diagnóstico y el tratamiento que considere necesario.² Se refiere a las interacciones que ocurren entre un médico y un paciente con el fin de proporcionar asesoramiento diagnóstico o terapéutico a través de medios electrónicos.³ Entre las formas de Telesalud hay tres modalidades: la sincrónica, la asincrónica y la a distancia del paciente; en la primera la atención es por medio del teléfono, el computador o la tablet; en la segunda se almacena la información, se interpreta y después se responde y en la tercera se trasmiten al mismo tiempo las mediciones clínicas en la atención a distancia.⁴

Su utilización se incrementó por la situación de la pandemia del COVID-19 y por el cambio drástico en la atención en todo el mundo por causa de las medidas de cuarentena y de distanciamiento social y porque los hospitales se utilizaron para la atención de los pacientes infectados. Esta situación generó una sobrecarga en la capacidad asistencial y los pacientes no podían acceder a los primeros niveles de atención, por lo que los gobiernos se encargaron de establecer la Telesalud en la atención sanitaria.⁵ La Telesalud permite atender la demanda, garantiza la vigilancia, brinda apoyo psicológico, indica tratamiento y mantiene el contacto entre los profesionales de la salud y los pacientes, sobre todo en los casos más urgentes y con enfermedades crónicas.⁶ Se justifica su uso por la consideración del paciente, del cuidador familiar y las perspectivas paliativas interdisciplinarias.⁷

Las mujeres del grupo etario de 30 a 39 años utilizaron con mayor frecuencia el Servicio de Telesalud y las de 20 a 29 años tuvieron un crecimiento exponencial en su uso en Estados Unidos: en California aumentó en 1,860%; diferente realidad en Dakota del Norte, que incrementó solo un 218%.⁸ Las cifras muestran que un 15% de los médicos que trabajan en consultorios utilizaron la Telemedicina como parte de la Telesalud y que en las aseguradoras privadas fue mayor (50%).⁹ En el aumento vertiginoso del uso de la Telemedicina se evidencia la necesidad de garantizar la disponibilidad integral para la Telesalud.¹⁰ El 15% de los estadounidenses tenían experiencias con la Telemedicina a inicios del año 2020, cifra que aumentó a un 57% en septiembre.¹¹ El 37,6% de los médicos tienen conocimiento sobre el uso de las herramientas digitales para su aplicación en Telesalud, pero su conocimiento en Telemedicina es aún limitado.¹² Para la eliminación de las barreras y la implementación adecuada de la Telesalud los médicos especialistas requieren una educación integral para la orientación con los Servicios de Telemedicina.¹³

En el Perú los primeros inicios de la inclusión de la Telesalud fueron en 2005, con el Plan Nacional de Telesalud y, posteriormente, en 2008, con la norma técnica de Telesalud No. 365-2008 del Ministerio de Salud (MINSA) que establece tres ejes fundamentales: primero con la prestación del Servicio de Telesalud por Telemedicina, segundo la gestión y tercero la comunicación y educación.¹⁴ Debido a la pandemia los pacientes se dejaron de atender; posteriormente, con la implementación de la Telesalud, se han visto beneficiados a más de 2 millones de ciudadanos en todo el país;¹⁵ sin embargo, la principal dificultad es la brecha digital: en Lima el 37% de los hogares aún no cuenta con acceso a internet y en zonas rurales puede llegar hasta un 94%.¹⁶

Los beneficios potenciales del uso de la Teleconsulta deben medirse frente a los riesgos y los desafíos asociados con su uso.¹⁷ Beneficios: moviliza aspectos importantes en la atención médica como la disminución de la transmisión de enfermedades, garantiza la seguridad, protege a los pacientes, a los médicos y a la comunidad de la exposición a infecciones,¹⁸ favorece la minimización de los costos,¹⁹ menor carga de recursos para los proveedores,²⁰ dilucida las barreras de acceso,²¹ elimina el problema de la conectividad para la Telemedicina, incluso en los lugares más remotos, aumenta la accesibilidad y la continuidad de la atención en la población alejada geográficamente,²² favorece la universalización de la salud porque pacientes del ámbito rural pueden acceder a consultas, monitorea al personal de la salud de grandes hospitales,²³ mejor manejo de la oferta de los servicios médicos,²⁴ garantiza la calidad y la seguridad de la práctica en momentos de confinamiento social²⁵ e identifica un seguimiento más cercano de los pacientes.²⁶ Desafíos: la Telesalud se enfrenta a la conectividad;²⁷ a raíz de la pandemia se presentó una acumulación electiva de las visitas,²⁸ limitaciones de la Telesalud por elegir la modalidad de pago, el consentimiento informado, la privacidad y la confidencialidad del paciente, la seguridad de las pruebas y la validez de evaluaciones,²⁹ la falta de capacitación y la formación del personal para empoderarse en los dispositivos organizativos y para lograr mejor atención.^30,31

La calidad en Telesalud se fundamenta en la teoría de Donabedian, que se centra en los recursos humanos, los procesos y los resultados de la atención, los que pueden ser adaptados fácilmente a la atención de salud tradicional y de Telesalud;³² se mide respecto a la satisfacción del paciente con el Servicio de Telesalud.³³

En Arabia Saudita el 87% estuvo satisfecho con la calidad de la Telesalud del Servicio de Otorrinolaringología: la calidad del sonido y la del video fue satisfactoria en un 76% y un 61%, respectivamente, y la falta de examen físico no afectó la percepción de la calidad de la atención en la Teleconsulta.³⁴ Las intervenciones psicológicas realizadas por teléfono en pacientes con trastornos depresivos fueron ideales para ayudar a los pacientes.³⁵ Los efectos de las intervenciones de Telesalud basadas en entrevistas motivacionales (MI) en personas con diabetes o prediabetes concluyen que la Telesalud basada en MI logró mejoras en la enfermedad, aunque no la compararon con la atención de salud tradicional.³⁶

El uso de Telesalud se considera como un gran aliado al momento de pensar en la calidad de la atención médica porque está relacionado con los indicadores de la accesibilidad y la eficiencia.³⁷

El estudio se justifica porque en el contexto de la pandemia se limitó y hubo restricciones en la atención personal sanitaria en todo el mundo, razón por la que los diferentes gobiernos impulsaron el uso de la Teleconsulta, que significó para muchos una nueva forma de atención; sin embargo, en varios países la existencia de brechas como las deficiencias tecnológicas, la interconectividad y las habilidades del personal de salud dificultaron su adecuada implementación. La resistencia al cambio de la atención por parte del personal de salud fue muy importante porque se pensaba que solo a través de la atención tradicional se podían resolver los problemas de salud. El aumento del conocimiento teórico acerca del tema demuestra que la Telesalud constituye una alternativa importante de evaluación para resolver los problemas de salud.

Los objetivos de la investigación son evaluar la calidad de la atención en el Servicio de Telesalud a lo largo de cinco años, con base en los resultados de investigaciones previamente seleccionadas por su calidad y su aporte científico que evidencian si la calidad de atención ha mejorado en el contexto de la pandemia y determinar los servicios de salud en los que se han realizado la mayor cantidad de estudios de calidad y las barreras y los beneficios de la Telesalud. Esta investigación sirve como referente para otros estudios porque es una de las primeras revisiones sobre la calidad de la atención en Telesalud, con ella se marca un precedente para la elaboración de nuevos instrumentos de evaluación de la calidad de atención.

MÉTODOS

La investigación corresponde a una revisión bibliográfica, se realizó la búsqueda de artículos en cinco bases de datos: Scopus, ScienceDirect, Proquest, Google académico y SciELO. En el protocolo de búsqueda se aplicaron palabras clave: satisfacción del paciente, calidad, telesalud, calidad de atención. Se utilizaron conectores booleanos tales como AND/OR, mostrados en el motor de búsqueda.

Posteriormente se adicionaron los criterios de selección: artículos comprendidos entre los años 2018 y 2022, en idiomas inglés y español, de acceso abierto y de tipo de documento artículos completos.

Se encontraron 9 397 estudios, los que se exportaron al gestor de referencias Zotero 5.0, y se eliminaron los estudios duplicados.

Luego se realizó la revisión del título y del resumen de los artículos que cumplen con los criterios de búsqueda establecidos en el protocolo; quedaron 60. Se creó un formulario en Excel con los estudios y se registraron la información del autor, el título, la revista y el resumen.

DESARROLLO

En la Tabla 1 se muestra que los estudios sobre Telesalud casi se duplicaron en el año 2021, con un total de 37, mientras que en 2020 fueron 20 y en 2019 solo tres. Se encontró una mayor cantidad de estudios en Google académico (20), seguido de Scopus (18) y ScienceDirect (10).

Tabla 1 Distribución de los artículos utilizados como referencia según el año de publicación y la base de datos 

El método de búsqueda empleado se resume en la Tabla 2, en la que aparece el número de artículos encontrados en diferentes bases de datos; se utilizaron la palabra clave, el número de artículos filtrados tomando el año de publicación y el campo de estudio y, finalmente, el número de artículos seleccionados de cada base de datos.

Tabla 2 Criterios de búsqueda y cantidad de artículos seleccionados 

Se realizó la revisión del texto completo de cada uno de los artículos; fueron excluidos 45 debido a que no se referían a la calidad de la atención en Telesalud ni a sus beneficios o sus barreras. Los 15 artículos seleccionados se organizaron según el título, el aporte destacado, la contextualización actual y el autor. Del total de 15 artículos cinco fueron de Scopus, seis de Google académico, tres de ScienceDirect y uno de SciELO (no se seleccionó ningún artículo de Proquest); siete eran del año 2020 y ocho de 2021. Entre los estudios se abordó la Telesalud en Medicina General, Traumatología, Rehabilitación y Medicina Física, Neurología, Psiquiatría, Neurocirugía, Obstetricia y Atención primaria en adolescentes y en pacientes con diabetes y se determinaron el concepto, el aporte destacado y la contextualización, lo que permitió una revisión sistematizada y organizada (Tabla 3, 4 y 5).

Tabla 3 Distribución de los artículos según su aporte^{30,38,39,40,41}  

Tabla 4 Distribución de los artículos según su aporte^42,43,44,45  

Tabla 5 Distribución de los artículos según su aporte^{46,47,48,49,50,51}  

La selección de la revisión literaria se basó en el análisis crítico de los artículos, de acuerdo a los objetivos de la investigación. La síntesis, el aporte y la contextualización a la realidad actual permiten determinar la importancia que ha marcado la Telesalud en tiempos de pandemia.

Calidad de Telesalud

La calidad se midió mediante la satisfacción de los pacientes: en el Servicio de Cardiología los pacientes estuvieron satisfechos y muy satisfechos (85,7%),⁴¹ en Medicina Deportiva el 75% de los pacientes se mostraron satisfechos,⁴³ lo mismo que el 80% de los pacientes de dos consultorios del Servicio de Gastroenterología,⁴⁴ en Australia la calidad fue evaluada como una experiencia buena en Telesalud con un 61,9%,⁴⁷ una cifra más alta se encontró en el Servicio de Neurocirugía (92%)⁴⁹ y un 86,9% en el Servicio de riesgo obstétrico alto.⁵² También se identificó que no hay diferencia de la satisfacción en los pacientes de Fisioterapia con la atención presencial y la Teleconsulta.⁴⁵ La satisfacción fue 4,25/5,0 en promedio en pacientes de Cirugía ortopédica;⁴⁶ de 4,7/5,0 en pacientes con problemas de columna.⁵⁰

En los estudios sobre Telesalud no se identificaron diferencias con la atención presencial⁴⁵ ni con la edad y el sexo,^17,35 por el contrario la Telesalud puede aprovecharse muy bien para hacer frente a las deficiencias del acceso de la salud en la población urbana o que no pueden acceder a una atención de mayor complejidad.^23,24,25 Son aspectos que representan un reto o un desafío que implica una mejor organización tecnológica, así como nuevos estudios sobre la desigualdad o las brechas de la conectividad para que se pueda ampliar el uso de la Telesalud más allá de la pandemia.

Si se puede asegurar la calidad de la atención con Telesalud. Esto se demostró en el Servicio de Traumatología, en el que incluso pasó de un nulo uso a un 37% en la pandemia y llegó hasta un 57% conforme aumentaban las semanas de contagio.³⁸ En Telepsiquiatría la calidad se evaluó en sus componentes: acceso y puntualidad, idoneidad, eficacia y seguridad.³⁹ En la atención a adolescentes el personal de salud confirma el apoyo de Telesalud en la atención y manifestaron su intención de utilizar esta modalidad de atención; está a favor porque la Telesalud les permite brindar una alta calidad de atención a los adolescentes.⁴⁰

En la atención convencional los usuarios siempre suelen quejarse por la desigualdad social, la ubicación de los establecimientos de salud y la calidad de la salud, pero varios autores³⁰ reconocen que la Telesalud puede ser un gran aliado para mejorar este problema porque toda la población puede acceder a la atención sin necesidad de movilizarse; sin embargo, esta realidad favorece a países con buena brecha digital, porque en países en vías de desarrollo aún muchos hogares no pueden acceder a un equipo digital como un Smartphone.

La salud mental tampoco puede descuidarse, la Telepsiquiatría favorece el acceso a una atención de calidad en regiones con recursos limitados o en situaciones clínicas en las que no se dispone de atención presencial. Incluso es el primer estudio que aborda sobre los componentes de la calidad de atención en Telesalud entre los que indica el acceso y la puntualidad, la idoneidad, la eficacia y la seguridad (la seguridad, el acceso y la puntualidad predicen la satisfacción de los pacientes).³⁹

El gran reto de la Teleconsulta es determinar el mejor medio para la comunicación entre el médico y el paciente. Un estudio⁵³ demostró que no hay diferencias de calidad entre los medios asincrónicos y sincrónicos porque disminuyen las citas no programadas y hay una mejor capacitación en el autocuidado en los pacientes y en los cuidadores. La principal diferencia en el tipo de medio radica en que los medios asincrónicos mejoran los resultados clínicos y los autocuidados, mientras el tipo sincrónico disminuye los costos sanitarios.

La calidad de la Telesalud³⁸se puede mantener porque es un estrategia que ha demostrado que los usuarios no han tenido ningún abandono en comparación con las consultas convencionales y demostraron que, incluso, fue exitosa la estrategia en la atención del trauma ortopédico porque permite un seguimiento a largo plazo en apoyo del personal de Enfermería.

La Telesalud favorece la calidad de la atención primaria y la satisfacción de los pacientes y los profesionales de la salud.⁴¹ Incluye un mejor acceso a la atención, una gestión de la atención más eficiente, costos reducidos, la capacidad de evaluar a los pacientes dentro de sus hogares mientras se involucra a los cuidadores,⁴² hay mayor capacidad para adoptar nuevas tecnologías, son más efectivos para comunicar preguntas/inquietudes a sus médicos y tiene una mayor satisfacción.⁴³ Pero aún hay deficiencias en la calidad de la atención respecto a la capacidad de programar una cita y el progreso hacia el logro de sus objetivos de tratamiento.⁴⁵ Además, con la pandemia, se necesitó de una rápida adopción de la Telesalud para evitar la exposición de pacientes y proveedores.⁴⁶ A diferencia de este estudio, en otro⁴⁷ los resultados fueron peores que sus experiencias tradicionales de citas médicas en persona porque la comunicación no es tan efectiva, por limitaciones con la tecnología, por problemas para obtener recetas y resultados de Anatomía Patológica, por la reducción de la confianza en su médico, por la carga adicional por atención compleja y por la incapacidad para ser examinado físicamente.⁴⁷

La Telesalud es utilizada tanto en la atención primaria como en la atención especializada por todo el personal de salud porque constituye una alternativa para la continuidad de la atención de pacientes no solo en épocas de pandemia.

En esta región la Telesalud fue liderada por el sector público y fue la Seguridad Social una de las primeras instituciones que dio el primer paso como respuesta a esta necesidad al instalar plataformas de atención virtual y vía telefónica y a través de Teleconsultas, Teleorientación y Telemonitoreo, primero en pacientes COVID-19 positivo y luego se extendió a pacientes crónicos de todas las edades. Se ha utilizado en los Servicios de Medicina, Pediatría, Ginecología y Cirugía; sin embargo, algunas especialidades médicas mostraron resistencia y se negaron a esta alternativa de atención, en especial las quirúrgicas.

A través de evidencia científica se muestra su utilización en casi todas las especialidades, con resultados de satisfacción similares a la consulta presencial, lo que muestra al personal médico renuente al cambio la posibilidad de utilizar la Telesalud como una alternativa de solución a esta problemática.

Beneficios de la Telesalud en la calidad de atención

Los hallazgos coinciden con las ventajas de la Telesalud en la atención porque se puede medir el servicio por medio de la satisfacción del usuario y establecer un impacto directo porque no se interrumpe la atención, se mejora el acceso,^42,46,51 se reducen los costos para el sistema sanitario y para el paciente⁴² y se eliminan barreras sociales y geográficas.³⁰

Barreras de la atención de Telesalud

Las principales barreras o los principales desafíos del uso de Telesalud son los problemas de seguridad y privacidad, los cambios en la modalidad de pago en servicios privados de salud, la despersonalización en la relación médico-paciente, las limitaciones de la tecnología⁴² y la falta de capacitación del personal.⁴⁸ Se ha observado que una de las principales causas de la implementación de la Telesalud en esta región fue la resistencia al cambio del personal de salud, que esperaba la presencialidad para continuar con la atención tradicional, la que se prolongó por bastante tiempo debido a las medidas de confinamiento social.

El conocimiento de la Telesalud requiere un mayor acercamiento del profesional médico en el manejo de la Teleconsulta, en el tipo asíncrona, para monitorear y entregar retroalimentación vía correo electrónico y teléfono celular, sistemas de mensajería automatizados u otros equipos sin contacto cara a cara; así como en la Teleconsulta sincrónica, que involucra contacto cara a cara en tiempo real (imagen y voz) a través de equipos de videoconferencia (televisión, cámara digital, cámara web, videoteléfono, etc.) para conectar a los cuidadores y uno o más pacientes simultáneamente con fines de salud y educativos.⁵³

CONCLUSIONES

El uso de la Telesalud aumentó exponencialmente durante la pandemia debido a las medidas de aislamiento social y el miedo al contagio de los proveedores de salud como del paciente. Varios países impulsaron su uso y promovieron cambios regulatorios en su sistema de salud para garantizar la continuidad de la atención.

Los estudios de calidad de atención en Telesalud fueron medidos, en su mayoría, por la satisfacción del usuario y del proveedor; los investigadores realizaron sus propios instrumentos para el entorno de Telesalud, que fueron evaluados en base a dimensiones como confianza, acceso, facilidad para obtener la cita, eficacia, puntualidad y seguridad.

Los resultados de esta investigación muestran que la Telesalud puede ser utilizada tanto en la atención primaria como en las diferentes especialidades médicas, con niveles de satisfacción aceptables comparados con la consulta presencial.

Las principales barreras de la Teleconsulta que se identificaron en los establecimientos públicos y privados fueron la accesibilidad tecnológica, los mayores problemas de seguridad y privacidad, la falta de capacitación del personal y el temor a la despersonalización en la relación con el paciente; se agrega en el privado el cambio de la modalidad de pago.

Las ventajas de la Teleconsulta se centran en el acceso y el beneficio de la atención en la población rural porque se eliminan las barreras geográficas, se reducen los costos y se da continuidad a los tratamientos.

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Financiamiento

Autofinanciamiento

Recibido: 10 de Junio de 2023; Aprobado: 09 de Agosto de 2023

^*Roberto Pelayo Mosqueira Moreno. [e-mail]

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

RPMM: Ha participado en la contextualización de trabajo, curación de datos y análisis de los mismos, investigación, metodología y revisión crítica del artículo, redacción del borrador original, redacción de la revisión de cambios y edición del mismo, responsable de envío del artículo a la revista.

AMGC: Ha participado en la investigación (búsqueda de información), curación de datos y análisis de los mismos, redacción del borrador inicial.

FDHLl: Ha participado en la investigación, la metodología, revisión de la redacción del borrador y redacción del documento revisado y editado.

Todos los autores aprobaron la versión final del artículo. Los autores se hacen responsables de los aspectos que integran el manuscrito.