Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
El Ministerio de Salud Pública de Cuba tiene entre sus retos la reducción de la tasa de mortalidad infantil a cifras por debajo de 4,0 por cada 1 000 nacidos vivos y la mortalidad materna por debajo de 30 por cada 100 000 nacidos vivos y para eso necesita impactar en los principales indicadores del Programa Materno.
Las complicaciones maternas más frecuentes encontradas son la preeclampsia y el parto prematuro, las fetales son la restricción del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer y el óbito fetal y, dentro de las neonatales, están la hiperbilirrubinemia, la hipoglicemia y la muerte neonatal.1
La flujometría Doppler, examen de evaluación no invasivo de la hemodinamia fetal y placentaria, permite, en conjunto con los factores de riesgo, identificar las gestantes con elevado riesgo y, por consiguiente, su vigilancia permite tener un pronóstico no solo basado en elementos epidemiológicos. Una vez en la atención secundaria aplicar los conocimientos de hemodinamia fetal y evaluar los casos de forma integral con las pruebas de bienestar fetal tradicionales mejoran los resultados perinatales y logran orientar la extracción fetal antes que se deteriore su estado, en una edad gestacional de mayor seguridad.1
La preeclampsia y la restricción del crecimiento intrauterino son de las complicaciones materno-fetales con mayores incidencias en la afectación de los indicadores propuestos por la comunidad médica cubana a la ciudadanía. Las enfermedades utoinmunes sistémicas (EAS) afectan con frecuencia mujeres jóvenes en edad reproductiva, dentro de ellas, el lupus eritematoso sistémico y el síndrome antifofolípido, por lo que el embarazo suele ser motivo de preocupación y consulta al clínico que asiste a estas pacientes.2
Las estadísticas de Cuba reflejan la reducción de algunos indicadores como resultado de los avances logrados en el campo de la Gineco-obstetricia e incluyen, como parte de este complejo proceso, la implementación de nuevas tecnologías.3
Sobre el tema de las características que asume la utilización de la flujometría Doppler aplicada a embarazadas con enfermedades autoinmunes no se han registrado investigaciones en la provincia.
Un estudio sobre lupus eritematoso sistémico sin relación con el embarazo ayuda con los datos de su alta incidencia sobre las demás enfermedades de este grupo.4
La flujometría Doppler aplicada a embarazadas en general ha sido objeto de estudio de los especialistas de la localidad, a la que han incorporado algunos elementos para el diagnóstico precoz de formas graves y tempranas de la preeclampsia, encabezada por la velocímetria Doppler de la arteria uterina.5
Los grupos de riesgo que más se benefician con la flujometría Doppler para la predicción de la preeclampsia son las pacientes con enfermedades autoinmunes y con antecedentes previos de preeclampsia. El resultado normal del Doppler de arterias uterinas permite descartar, con elevado nivel de precisión, el desenlace de eventos adversos maternos y perinatales.6
Las enfermedades autoinmunes en la mujer en edad fértil constituyen un reto para el logro y el desarrollo del embarazo debido a las complicaciones que estas enfermedades pueden provocar tanto en la mujer como en el producto de la concepción. Esta investigación se realizó con el objetivo de describir las complicaciones fetales y neonatales de embarazadas con enfermedades autoinmunes sistémicas y su seguimiento por flujometría Doppler.
METODOLOGÍA
Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal en el Hospital Provincial Universitario Gineco-obstétrico “Mariana Grajales” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, durante el periodo comprendido desde enero de 2017 hasta diciembre de 2020.
Fue estudiada toda la población compuesta por cien pacientes embarazadas con diagnóstico de enfermedades autoinmunes sistémicas, que presentaron su parto en el Hospital Universitario Gineco-obstétrico “Mariana Grajales” en el período de julio del 2017 hasta mayo de 2020.
Métodos, técnicas y procedimientos para la obtención de la información
Se realizó una revisión bibliográfica relacionada con el problema de investigación para poder conceptualizar y realizar la discusión de los resultados logrados.
Los datos fueron obtenidos a través de la observación científica y el análisis documental de las historias clínicas individuales, en las que se registró toda la información resultado de la anamnesis, el examen físico y los resultados de laboratorio e imagenológicos.
Los datos de interés se tomaron y registraron en una planilla de interés científico creada por los autores, luego fueron almacenados en un fichero Excel y representados en tablas de contingencia para su posterior análisis mediante el EPIDART 3.1 de la Organización Mundial de la Salud.
En el análisis estadístico la descripción se realizó a través de las frecuencias absoluta y relativa. En la inferencia se empleó la prueba estadística de homogeneidad de Chi cuadrado (X2) y se fijó un nivel de confiabilidad del 95%, para el que se rechazó la hipótesis nula; se consideró que hubo diferencias significativas si la significación estadística del estadígrafo X2 fue menor que 0,05.
Durante el estudio se operacionalizaron las siguientes variables:
Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, lupus más síndrome antifosfolípido, síndrome de Sjögren, vasculitis, artritis reumatoidea y esclerosis sistémica
Tipo de parto: eutócico, distócico
Complicaciones maternas: parto pretérmino, preeclampsia, restricción del crecimiento fetal, óbito fetal
Peso al nacer del recién nacido: normopeso, bajo peso
Complicaciones neonatales: hipocalcemia, hipernatremia, hipoglicemia, hipopotasemia, acidosis metabólica, sepsis neonatal, poliglobulia y muerte neonatal
Indicadores de Doppler patológico: índice cerebro placentario, índice de pulsatilidad medio arteria uterina, índice de pulsatilidad de la arteria umbilical, índice de pulsatilidad arteria cerebral media, ductus venoso y istmo aórtico.
Consideraciones éticas de la investigación
Se tuvo en cuenta el cumplimiento de los principios que norman la ética durante el proceso de investigación científica de beneficencia, la no maleficencia, la justicia y el respeto a la persona. Fue solicitado el consentimiento informado por escrito a las pacientes que participaron en el estudio. La investigación fue autorizada por el Comité de Ética, el Consejo Científico y el Comité académico de Ginecología y Obstetricia del Hospital “Mariana Grajales”.
RESULTADOS
La Figura 1 muestra que del total de pacientes la mayoría (74%) estaban diagnosticadas con lupus eritematoso sistémico (LES), el 14% con síndrome antifosfolípido (SAF) y el 6% con LES y SAF.
En la Tabla 1 se presenta la distribución de los tipos de partos por embarazadas y las enfermedades sistémicas.
Prevalecieron las gestantes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (74%) con predominio en ellas del parto eutócico (53). La segunda enfermedad de mayor frecuencia fue el síndrome antifosfolípido, para la que se observó igual proporción de nacimientos según el tipo de parto. El resto de las enfermedades tuvieron una frecuencia inferior al 10%.
En total hubo 70 embarazadas con parto eutócico, de las que el 75,7% presentaba lupus eritematoso sistémico; con parto distócico 30, de ellas 21 con igual enfermedad.
No hubo diferencias significativas al comparar los tipos de parto por enfermedad diagnosticada en las embarazadas.
Tabla 1 Tipos de partos de las embarazadas por enfermedades autoinmunes
X2= 5,3625 p X2= 0,4982 Por ciento calculado por columna Fuente: historias clínicas
Se registraron complicaciones fetales: 43 por restricción del crecimiento fetal, 34 por preeclampsia, 27 por parto pretérmino y un óbito fetal.
El 69% de las complicaciones obedecieron a gestantes con lupus eritematoso sistémico; la restricción del crecimiento fetal fue la más frecuente (28%).
Más del 60% de las restricciones fetales, el parto pretérmino y la preeclampsia se observaron en las pacientes con LES, entre las que ocurrió el único óbito fetal. Menos de la cuarta parte de estas complicaciones se informaron en gestantes con síndrome antifosfolípido. Todos estos datos se reflejan en la Figura 2.
Hubo diferencias significativas en la ocurrencia de complicaciones según la enfermedad autoinmune (X2= 38,9213 pX2= 0,0007).
X2= 38,9213 p X2= 0,0007 Por ciento calculado respecto al total Fuente: historias clínicasFig. 2 Complicaciones y enfermedades autoinmunes sistémicas en embarazadas
La Figura 3 muestra que nacieron 38 niños bajo peso al nacer. Fue más frecuente en las gestantes con síndrome antifosfolípido (64,3%), en las vasculitis (50%) y en el LES (37,8%).
No hubo diferencias significativas en la comparación de los grupos por peso al nacer según la enfermedad autoinmune (X2= 10,357 p X2= 0,1104).
X2= 10,3578 p X2= 0,1104 Por ciento calculado respecto al total de neonatos por peso al nacer Fuente: historias clínicasFig. 3 Pesos al nacer de los neonatos de las embarazadas con enfermedades autoinmunes
Las complicaciones neonatales informadas fueron la hiperbilirrubinemia (33), la hipocalcemia (22), la hipernatremia (19), la hipoglicemia (17), la hipopotasemia (17), la acidosis metabólica (15), la sepsis neonatal (13), la poliglobulia (cinco) y tres muertes neonatales. La hiperbilirrubinemia fue la complicación neonatal más frecuente en las gestantes con diagnóstico de SAF (64,3%) y de LES más SAF (50,0%). Estos datos aparecen en la Tabla 2.
Las complicaciones se observaron, con mayor frecuencia, en los recién nacidos de madres con SAF. La hipocalcemia afectó al 57,1% de los bebes, además de la hipernatremia y la hipoglicemia (50% cada una).
Cuando la embarazada tuvo LES y SAF después de la hiperbilirrubinemia fueron importante la acidosis metabólica y la sepsis neonatal (33,3% cada una).
No hubo diferencias significativas respecto a las complicaciones neonatales y las enfermedades de LES, SAF o LES y SAF (X2= 7,818 p X2= 0,9541).
Tabla 2 Complicaciones neonatales de las embarazadas con lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido
X2= 7,8184 p X2= 0,9541 LES: lupus eritematoso sistémico, SAF: síndrome antifosfolípido Por ciento calculado por columna Fuente: historias clínicas
Los principales indicadores de Doppler patológico de las gestantes con lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido estudiadas fueron el índice cerebro placentario (30), el índice de pulsatilidad medio arteria uterina (20), el índice de pulsatilidad de arteria umbilical (nueve), el índice de pulsatilidad arteria cerebral media (siete), el ductus venoso (seis) y el istmo aórtico (tres).
La totalidad de las embarazadas con LES y SAF tuvieron índice cerebro placentario patológico, indicador observado con más frecuencia en las gestantes con LES (28,4%), mientras que en el SAF lo fue el índice de pulsatilidad medio arteria uterina (35,7%). Todos estos datos están recogidos en la Tabla 3.
No hubo diferencias significativas respecto a los indicadores de Doppler patológico y las enfermedades de LES, SAF o LES y SAF (X2= 17,4288 p X2= 0,0654).
DISCUSIÓN
De acuerdo a las estadísticas internacionales, a bibliografías especializadas y a las diversas investigaciones revisadas el presente estudio coincide en que el lupus eritematoso sistémico es la más representativa de las enfermedades autoinmunes sistémicas y en la relación embarazo-enfermedad es la más conocida.4,7,8,9
El embarazo en el contexto de enfermedades autoinmunes se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y desenlaces adversos, tanto maternos como fetales, en comparación con las mujeres sanas.2,7,10,11
En la investigación prevalecieron los partos eutócicos; sin embargo, no hubo una diferencia significativa al comparar los tipos de parto por enfermedad autoinmune diagnosticada en las embarazadas. Estos resultados coinciden con la literatura consultada.12
Gallo Vallejo y Rodríguez Ruizen,9 En una investigación el por ciento de partos pretérmino fue inferior al 33%, lo que coincide con el rango de 25 a 35% propuesto en otro estudio Stuht López12 en la publicación Lupus eritematoso sistémico en el embarazo del año 2018.
El estudio concluido obtuvo como resultado un por ciento de ocurrencia de la preeclampsia superior al alcanzado por Farfan-Labonne y cols 7 que informó un 24,6% y López-Jiménez, 13 que proponen un rango para esta complicación entre 16 y 30%.
El 28% de las embarazadas hicieron restricción del crecimiento fetal, que fue el de mayor incidencia en la población de estudio. Este resultado tiene una marcada diferencia con el 12,7% de otro estudio realizado en gestantes con lupus.11
No hubo diferencias significativas en los pesos al nacer de los neonatos según la enfermedad autoinmune de la gestante, lo que coincide con estudios realizados en Colombia y por otros autores14 y discrepan con los resultados obtenidos en otra investigación.15
Un estudio informa una incidencia de un 33% de neonatos con hiperbilirrubinemia (más frecuente) y 3% de defunciones neonatales.(8) Otro registra cierta asociación de la hiperbilirrubinemia con el parto pretérmino -45,5%- y neonatos bajo pesos al nacer -97%-.16
En cuanto a los principales hallazgos patológicos obtenidos en el ultrasonido Doppler un trabajo refiere resultados similares e identifica en estas alteraciones del Doppler al subgrupo de pacientes de alto riesgo de restricción del crecimiento fetal y morbilidad neonatal severa.17
En general, se muestran resultados que, comparados con la literatura mundial, presentan similitudes, porque asocian a la flujometría Doppler de arterias uterinas como un predictor de múltiples efectos adversos.18,19,20
El ultrasonido Doppler anormal es útil para predecir la restricción del crecimiento intrauterino, lo que coincide con el rango de por ciento al que arriba (31-35%) con el del total de embarazadas del presente estudio y con las identificadas con Doppler anormal o patológico.21
En el estudio realizado por Cairo González y colaboradores se converge en el alto por ciento de correspondencia entre el Doppler patológico y el desarrollo de preeclampsia con cifras superiores a 80,9%.22
En un estudio con pacientes riesgo de restricción del crecimiento fetal se hallño que los que presentaban flujometría Doppler anormal tenían mayor número de complicaciones perinatales como nacimientos prematuros, bajo peso, oligohidramnios, así como también, mayor morbilidad y mortalidad neonatal.23,24,25
CONCLUSIONES
En el estudio prevalecieron las gestantes con lupus eritematoso sistémico; para el feto fue la restricción del crecimiento fetal la complicación más frecuente, en el neonato la hiperbilirrubinemia y en la materna la preeclampsia. Los índices cerebro placentario y de pulsatilidad medio de arteria uterina fueron los indicadores patológicos principales en el seguimiento por ultrasonido Doppler.
