Colaboración Extranjera

Universidad Federal de Ceará/ Departamento de Enfermería. Brasil

Cuidados preoperatorios de mastectomía bajo la óptica de la mujer*

Mariza Silva de Oliveira,1 Ana Fátima Carvalho Fernandes,2 Elizabeth Mesquita Melo3 e Izabel Cristina Falcão Juvenal Barbosa 4

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo y exploratorio con 10 mujeres que se encontraban en el período preoperatorio de mastectomía internadas en un hospital de Fortaleza-CE. Sus objetivos fueron analizar los cuidados de enfermería que más se les realizaron a estas mujeres y verificar su percepción acerca de este período. Los datos fueron recogidos por medio de una entrevista semi-estructurada. Los resultados mostraron que el 72 % refirieron haber sido orientadas por médicos y el 14 % por enfermeros. Los exámenes de laboratorio y la toma de los signos vitales fueron los cuidados más citados por las pacientes con 29 % cada uno. Finalmente, con estos resultados, se comprobó que la mujer que va a someterse a una mastectomía precisa de una red de apoyo y de orientaciones e intervenciones realizadas por un equipo multidisciplinario, con alta participación del personal de enfermería, pues los cuidados preoperatorios y la forma en que se realizan así como las orientaciones necesarias, juegan un papel importante en la recuperación.

Palabras clave: Cuidados, enfermería, cáncer de mama, preoperatorio, mastectomia.

En las últimas décadas, el cáncer está tomando una dimensión mayor, convirtiéndose en un problema real de la salud pública mundial. El cáncer está siendo la tercera causa de muerte por enfermedad entre los brasileños y representa el 12,32 % del total de las muertes registradas en el país. 1

El cáncer de mama es el segundo tipo de cáncer más frecuente en el mundo y el primero entre las mujeres (se estima en cerca de un millón de casos nuevos). El cáncer de mama se ha convertido en una enfermedad muy común, en Brasil, es el segundo tipo de tumor maligno más frecuente en la mujer. Para 2005, según las previsiones, surgirán 49 470 mujeres con cáncer de mama, cifra que representa una tasa bruta de incidencia de 52,93 por cada 100 000 mujeres según la localización primaria. Para el Estado de Ceará, los dados muestran 1 430 nuevas pacientes y para la capital, 670, con tasas brutas de 34,55 y 53,82 por cada 100 000, respectivamente.2 Con estos datos, se puede observar que este problema de salud presentó un crecimiento continuo en la última década, lo que puede ser resultado de cambios socio-demográficos y de accesibilidad a los servicios de salud.

En el estado de Ceará, la neoplasia de mama es hoy la principal causa de muerte entre las mujeres, donde el perfil cultural, impregnado de tabúes religiosos y el desconocimiento de su propio cuerpo hace que, en su mayoría, las pacientes cuando acuden a los servicios de salud, tengan la enfermedad en estado bastante avanzado, lo que dificulta el tratamiento y lleva a mutilaciones inevitables. 3

La mastectomia se convierte así en un proceso quirúrgico agresivo, acompañado de consecuencias traumáticas en la vida y en la salud de la mujer.4 Con el avance de las técnicas de detección, el descubrimiento precoz de la enfermedad y el tratamiento especializado se ha limitado la realización de mastectomía total y se obtiene una buena calidad de supervivencia. Aun así, no se puede negar, que la intervención quirúrgica, puede perturbar la vida de una persona más que la propia enfermedad y la hospitalización, por ser una experiencia emocionalmente difícil. Durante el periodo preoperatorio, los individuos vivencian conflictos, presentan estado de tensión, ansiedad o miedo, como consecuencia de la incertidumbre de lo desconocido, la anestesia, la mutilación e incluso la posibilidad de muerte. 5

Cabe resaltar que el equipo de enfermería que trabaja con pacientes portadoras de cáncer de mama tiene un papel fundamental en el acompañamiento pre, trans y posoperatorio y en la preparación para el alta. Las pacientes afectados con esta afección precisan ser orientados junto con los familiares para que tengan una comprensión clara de los objetivos del tratamiento y de sus consecuencias.6

El preoperatorio corresponde al periodo que transcurre desde la indicación de la cirugía hasta la víspera de su realización, o sea, 24 h antes del acto quirúrgico.7 Vale destacar que, los cuidados preoperatorios de enfermería en la paciente con cáncer se concentran en la evaluación y en la intervención, plan de cuidados y fundamentos de los procedimientos y estrategias de cuidados personales para prevenir y minimizar complicaciones de la cirugía.8

Es conocido por todos que la visita preoperatoria de enfermería tiene como objetivo reducir el nivel de ansiedad de la paciente a través de informaciones que contemplen las acciones que serán desarrolladas durante el pre, trans y posoperatorio (periodo peri operatorio), colaborar en la recuperación de la salud y prestar asistencia calificada a la paciente que se someterá al tratamiento quirúrgico.

En 1987 la Association Operative Room Nurse (AORN) divulgó los patrones mínimos de asistencia de enfermería peri operatoria. Para atender al patrón I, es necesaria la aplicación del procedimiento de enfermería a través de la visita preoperatoria, y este patrón es: "el paciente demuestra conocimiento sobre las respuestas fisiológicas y psicológicas del acto quirúrgico".9

En este sentido, hoy, para realizar las orientaciones necesarias a las pacientes que se someterán a una mastectomia, el profesional enfermero debe utilizar conocimientos de todas las áreas y tendrá que lidiar con las consecuencias de la perdida de humores, tejidos, vasos, nervios, de los efectos analgésicos y anestésicos, de la perdida de regeneración de la sangre y fluidos, así como intubaciones y drenajes. 10

De esta forma, para desempeñar tal papel, el enfermero (a) aplicará sus conocimientos y habilidades para realizar una asistencia de forma más humanizada, intentará captar los sentimientos de miedo, angustia e insatisfacción, buscará caminos para desarrollar estrategias y actividades que minimicen los sentimientos negativos de tensión y las actitudes inadecuadas, tales como: dudas, ansiedad, miedo, nerviosismo y falta de información, que son elementos que pudieran dificultar la recuperación posoperatoria de la mastectomia.

Frente a lo expuesto, el objetivo fue investigar sobre la realización de los cuidados de enfermería en mujeres durante el preoperatorio de la mastectomia y verificar la percepción de las mujeres sobre este período y la calidad de los cuidados prestados.

Métodos

Se trata de un estudio descriptivo-exploratorio, cuyo objetivo es analizar mejor y de una forma más amplia el fenómeno investigado. Este abordaje tiene como enfoque primordial conocer trazos, características y problemas de un individuo, grupo o comunidad y aumentar la experiencia del investigador sobre el tema. 11 Su perfil descriptivo se atribuye al delineamento de la realidad acerca de las actividades reflexivas, interactivas y educativas desarrolladas por el equipo de enfermería y el nivel de satisfacción de las pacientes atendidas.

El estudio se desarrolló en un hospital de referencia en tratamiento y rehabilitación de cáncer, en la ciudad de Fortaleza-Ceará (Brasil). El local utilizado se limitó solamente a las enfermerías. Para conformar la muestra se escogieron las mujeres que estuvieran en el periodo preoperatorio de cirugía mamaria.

La muestra quedó formada por 10 mujeres que se encontraban en la unidad de internación, dado que el hospital dispone de una enfermería femenina con 4 camas específicas para atender a pacientes con cáncer de mama. Es conveniente aclarar que este número corresponde al 30 % del total de las cirugías de cáncer de mama realizadas durante el período de la recolección de datos del estudio en marzo de 2003.

La recolección de los datos se realizó siempre durante el periodo matinal, por corresponder al horario que antecede a las cirugías. Se utilizó como instrumento de investigación un cuestionario semi-estructurado con preguntas abiertas y cerradas que contemplaban los objetivos del estudio y que fue contestado por las pacientes después del aceptar participar en el estudio.

El análisis de los datos se efectuó mediante codificación y tabulación y los resultados se expresaron en porcentajes 12 Las respuestas que surgieron de las preguntas abiertas, fueron transcritas íntegramente y seleccionadas de acuerdo con su convergencia y similitud y fundamentadas en las publicaciones específicas.
Vale resaltar que la investigación obedeció a las normas éticas de la Resolución No. 196/96 del Consejo Nacional de Salud del Ministerio de Salud, sobre investigaciones implicando seres humanos, siendo sometida al COMEPE (Comité de Ética y Investigaciones) del Complejo Hospitalario de la Universidad Federal de Ceará - UFC que aprobó su realización con el protocolo No. 119/02 de 6 de agosto de 2002. 13

Resultados

Las 10 mujeres entrevistadas correspondieron al 30 % de las cirugías de neoplasia mamaria realizadas durante el periodo del estudio. La edad, osciló entre los 38 y 72 años, con predominio del grupo entre los 50 y 70 años (6 mujeres).14 El grado de instrucción predominante fue el 1er. grado incompleto y solamente 1 de las declarantes había alcanzado el 2do. grado. El 80 % de las entrevistadas eran casadas, 10 % solteras y 10 % viudas. En cuanto a la procedencia, 70 % eran del interior del estado y 30 % de la capital. El 50 % de la muestra no tenían profesión y 3 eran jubiladas.Las que tenían profesión, en el momento del estudio, realizaban actividades informales como: fotografía y costura. La renta familiar varió de 1 a 2,5 salarios mínimos.

En relación con las visitas realizadas a las pacientes en el periodo preoperatorio, las del médico y enfermero, fueron citadas 10 y 9 veces respectivamente. Hubo deficiencias en la visita de otros profesionales, tales como el psicólogo que no realizó ninguna visita y la asistente social que las visitó sólo 1 vez.

Entre las 10 pacientes entrevistadas, 7 (70 %) recibieron orientaciones durante el periodo preoperatorio para la mastectomia.

En la figura 1, se observa que el 72 % de las pacientes entrevistadas refirieron haber sido orientadas por médicos, mientras que por el enfermero fueron sólo el 14 %.

Fig.1. Pacientes que recibieron orientaciones según el profesional.
Fuente: datos colectados por la entrevistadora.

En la figura 2 se aprecia que los exámenes de laboratorio (29%) y la verificación de las constantes vitales (29%) fueron citados como los cuidados de enfermería más frecuentes entre las pacientes en el preoperatorio.

Fig.2. Relación de cuidados de enfermería citados por las pacientes.
Fuente: datos colectados por la entrevistadora.

En relación con las informaciones recibidas en el servicio, 6 mujeres del estudio (60%) se mostraron satisfechas con el servicio y con los profesionales y en general, expresaron:

Porque aquí me aclararon muchas cosas que no sabía.
Adquirimos conocimientos sobre lo que va a ser hecho.
Porque me trataron bien aquí....fui muy respetada.
...el personal del hospital nos ayuda, nos da fuerza y valor.

Un aspecto significativo para reflexionar fue la declaración de 4 mujeres (40%), que se mostraron muy insatisfechas de los profesionales, por no haber recibido ningún tipo de aclaración o cuidado y de la institución por la demora en la atención y en la falta de información.:

No recibí orientaciones de nada.
No me dijeron nada... ni como iba a quedar después de la cirugía.
Demora la agilización del servicio y del atendimiento.

En la relación de cuidados en la preparación para la cirugía, se observaron aspectos emocionales envueltos en la necesidad de orientaciones, pues el cáncer y la cirugía son considerados como situación de crisis:

Estoy confiada, pero estoy nerviosa...
Estaba nerviosa, pero confiaba en Dios
Estaba un poco nerviosa, pero estaba sintiéndome preparada por estar aquí en el hospital.

Otra cuestión evidente fue que, a pesar de la condición en que se encontraban las pacientes, la mayoría se mostraba optimista y segura frente a aquel momento y las informaciones recibidas iban a sumarse a sus experiencias y conocimientos adquiridos anteriormente:

Quedé más tranquila, porque ya me había operado antes.
Me quedé bien... ya estaba bien y quedé todavía mejor... en paz.

Discusión

El grupo de edad que predominó en la muestra corrobora a Costa que destaca que el auge de la incidencia del cáncer de mama se encuentra en la quinta y sexta décadas de vida.14

El bajo grado de escolaridad, como se ha planteado, influye en la tardía presentación de la mujer a los servicios de salud; se puede inferir que en la familia el nivel de instrucción sea similar, es decir, nadie puede alertar sobre la necesidad de recibir asistencia médica a los primeros síntomas. En relación con la procedencia, los resultados muestran la carencia en la cobertura de la salud de la mujer en la región. El monto de la renta refleja que enfermedades de este tipo pudieran estar ligadas al poder adquisitivo.

Es necesario dar mayor énfasis a la visita multiprofesional en el período preoperatorio, ya que todo el equipo de salud puede contribuir a la adaptación de la paciente primero y después en su rehabilitación y así el papel de cada categoría será un arma terapéutica que puede contribuir a resolver todas las necesidades de la paciente en el enfrentamiento con su realidad.

Es evidente la relevancia de la visita preoperatoria acompañada de las informaciones necesarias y la utilización de un procedimiento o metodología que auxilie al paciente a enfrentar su condición posoperatoria, donde los enfermeros, apoyándose en esta metodología, puedan adoptar estrategias de enseñanza y asistencia de enfermería sistematizada con economía de tiempo y eficacia en la recuperación de las pacientes y crear condiciones para actuar directamente sobre las necesidades específicas de cada paciente.

El papel del enfermero no está solamente relacionado con el tratamiento y la cura, sino con establecer medidas preventivas (servicios profilácticos), controlar las condiciones de la paciente y proporcionarle orientaciones, apoyo emocional,15 presencia y atención, tan característicos en el arte de cuidar en enfermería, introducida y profesionalizada por Florence Nightingale. Con esta actitud se evita que el cuidar se convierta en algo totalmente mecanizado, fragmentado y en realidad, el cuidado más allá de constituir una acción, es un valor, un comportamiento, una filosofía, un arte y como tal, ciencia.10

En opinión de las autoras, para que el tratamiento quirúrgico se vuelva más humano, la paciente necesita ser bien preparada emocionalmente y las orientaciones deben ser completas. No se trata solamente de decir el nombre de la cirugía sino de explicar cada paso, o sea, de qué, por qué, cuando, por quién, cómo, donde y las consecuencias, a fin de que la paciente pueda estar consciente de su tratamiento y colaborar en su recuperación.10

El hecho de que sólo el 14 % de las pacientes recibiera orientaciones del enfermero, refleja la poca participación de este en los cuidados a las pacientes, probablemente debido a que se encuentra casi siempre ocupado con problemas burocráticos.
Es importante recordar a Costales y otros cuando afirman que el trabajo de divulgación del médico y del enfermero (a) supera al resto de los medios de aprendizaje, aún sin coincidir con otras investigaciones donde se demostró que los medios de comunicación de masas, como la televisión, son los principales.16

Tomando como base la función educadora del enfermero (a) que ha sido enfatizada en el Código de Ética de los Profesionales de Enfermería de Brasil, aprobado por la Resolución COFEN - 160/93 de 12 de marzo de 1993, en el artículo 26, se puede constatar que es su deber prestar informaciones adecuadas a los pacientes y a sus familiares respecto a la asistencia de enfermería, posibles beneficios, riesgos y consecuencias que puedan ocurrir.17

Actualmente, se ha hablado y escrito sobre la real y progresiva ausencia del enfermero en las funciones y cuidados asistenciales que lo distancian de los cuidados y del contacto directo con la paciente/cliente. Pudiera ser que los probables motivos que provocan dicha situación, estén dados por el propio desarrollo histórico de la Enfermería en el cual, en determinados momentos, por diferentes razones, los hospitales se burocratizaron y la función administrativa acabó siendo asumida por el enfermero, con base en la teoría clásica de la administración.

En la mayoría de los hospitales los cuidados de enfermería en el preoperatorio son realizados por los auxiliares de enfermería, personal con conocimientos técnico-científicos insuficientes, lo que limita a la paciente en las orientaciones y respuestas que demanda y recibe.

Las prioridades de orientación preoperatoria del paciente incluyen informaciones relacionadas con: la cirugía a ser realizada, actividades preoperatorias generales y sus fundamentos, comportamientos generales en el postoperatorio esperados del paciente y sus fundamentos, inmovilización para la incisión, ejercicios respiratorios, espirometría por incentivo, tipo de aparatos a ser usada antes y después de la cirugía, plan de cuidados y fundamentos de los procedimientos, ambiente esperado de práctica de los cuidados, equipamientos y experiencias relacionadas con la cirugía y estrategias de cuidados personales para prevenir y minimizar complicaciones de la cirugía.8

En la práctica clínica, se observa que las mujeres que se someterán a una mastectomia acostumbran a expresar una gran necesidad de informaciones respecto a los cuidados indispensables después de la cirugía. Estas informaciones deben ser claras y precisas, englobando las diferentes etapas de la recuperación, así como la retirada de los drenajes, o el proceso de cicatrización, además de orientaciones sobre los cuidados específicos.

Es en esta fase que, muchas veces, la paciente insiste en determinadas preguntas, revelando una mayor preocupación en aspectos específicos. En estas condiciones, las aclaraciones deben hacerse de manera objetiva, sin muchos datos técnicos o nombres científicos, proporcionando a la paciente la claridad necesaria para la comprensión de su condición y de su recuperación.

En las declaraciones de las pacientes se encontraron estados de satisfacción y de insatisfacción. Tanto la satisfacción de las necesidades de las pacientes como la insatisfacción depende de factores intrínsecos del profesional, de la propia rutina de la institución, en su funcionamiento y en la sistematización de las actividades profesionales.

Debe considerarse también que cada persona reacciona de modo diferente frente al mismo estímulo o situación vivenciada, y que algunas esperan durante el período preoperatorio, recibir explicaciones detalladas sobre aspectos específicos de la cirugía y del ambiente al que va a ser expuesta. La comunicación, la paciencia y la disponibilidad de tiempo son de una importancia fundamental en este momento. Es necesario recordar siempre que la paciente es un ser único e individual.

Las aclaraciones sobre la naturaleza y los objetivos de los procedimientos de diagnóstico, preventivos o terapéuticos es un derecho de la paciente, así como ser informada sobre las condiciones invasivas, duración del tratamiento, beneficios y probables incomodidades, y de los posibles riesgos físicos, psicológicos, económicos y sociales por los que pueda atravesar.18

En relación con los aspectos emocionales detectados durante la preparación para la cirugía, se puede decir que la ansiedad es una reacción común, cuando las personas encuentran nuevos problemas y no saben que esperar.19 La ansiedad ocurre cuando no se sabe lo que lo nuevo representa realmente, en el miedo se conoce la causa. La inseguridad ocurre por la ansiedad, debido a la situación en que la paciente se encuentra y que la atemoriza al principio y conjuntamente, puede tener sentimiento de inutilidad o incapacidad.

Aunque algunas mujeres con cáncer de mama parecen mostrarse bastante comunicativas, un análisis cuidadoso puede revelar que ellas expresan solamente ánimo, optimismo y esperanza de mejorar, o sea, sentimientos positivos. Dejan de comunicar todo un universo de sentimientos negativos que incluyen ansiedad, depresión, falta de esperanza y rabia, frente al hecho de tener cáncer y sufren porque reprimen sus sentimientos.20

La mastectomía, por ser una cirugía mutiladora, requiere de mayores cuidados a la paciente, el preoperatorio es un momento tenso, en el cual muchas mujeres presentan riesgos de tener complicaciones posteriores.

Los resultados de este estudio revelan que la mujer mastectomizada necesita una red de apoyo para enfrentar su nueva condición. Atención, comprensión y apoyo psicológico son fundamentales para que su equilibrio emocional no se afecte de forma irreversible, además, son factores que intervienen en el proceso de recuperación. De esta forma, los cuidados preoperatorios se hacen necesarios, pues favorecerán el bienestar físico y mental de la mujer.

Finalmente se puede concluir que los cuidados de enfermería en el preoperatorio y la forma como son prestados, corresponden a una etapa importante en la recuperación de la mujer mastectomizada y que el nivel de preparación para la cirugía depende del trabajo en conjunto del equipo multidisciplinario para que, satisfechas sus necesidades, su pronóstico sea cada vez más positivo.

Consideraciones finales

Basándonos en los datos del estudio, se hace evidente la relevancia de la visita preoperatoria acompañada de las informaciones necesarias y la utilización de un procedimiento o metodología que auxilie al paciente a enfrentar su condición postoperatoria, donde los enfermeros apoyándose en esta metodología puedan adoptar estrategias de enseñanza y asistencia de enfermería sistematizada con economía de tiempo y eficacia en la recuperación postoperatoria de los pacientes, dando condiciones para que el enfermero actúe directamente sobre las necesidades específicas de cada paciente.

Summary

Preoperative mastectomy care under the woman's perception

A descriptive and exploratory study was conducted in 10 women that were admitted in a hospital of Fortaleza-CE in the preoperative mastectomy period. The objective of this paper was to analyze the most received nursing cares and to verify their perception about this period. Data were collected by means of a semistructured interview. The results showed that 72 % referred having been guided by doctors and 14 % by male nurses. The laboratory tests and the taking of vital signs were the attentions most mentioned by the patients, with 29 % each. Finally, it was evidenced with these results that the woman that is going to undergo a mastectomy needs a network of support, guidance and interventions carried out by a multidisciplinary team with an active participation of the nursing personnel, since the preoperative care and the way it is given, as well as the necessary counseling, play an important role in the recovery process.

Key words: Care, nursing, breast cancer, preoperative, mastectomy.

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Recibido: 22 de marzo de 2005. Aprobado: 11 de mayo de 2005.
Enfa. Mariza Silva de Oliveira. Rua Frei Vicente Salvador, Nº 985, Montese-Fortaleza-Ceará-Brasil. CEP: 60.410-400. Telefone: [phone]/3288-8460. e-mail: [e-mail].

*El estudio es parte integrante del Proyecto titulado "Promoviendo la salud y la calidad de vida de la mujer portadora de cáncer de mama y de cuello del útero" financiado por el PIBIC/CNPq/BRASIL.

1Enfermera. Maestranda y Profa. Substituta del Departamento de Enfermería de la UFC. Miembro efectivo del Proyecto Salud de la Mujer.
2Enfermeira. Profa. Drª. y Coordinadora del Programa de pos graduación del Departamento de Enfermería de la UFC. Miembro efectivo del Proyecto Salud de la Mujer.
3 Enfermera. Doctoranda del Departamento de Enfermería de la UFC. Miembro efectivo del proyecto Salud de da Mujer.
4 Enfermera. Maestranda del Departamento de Enfermería de la UFC. Miembro efectivo del Proyecto Salud de la Mujer.