Introducción:

La cirugía de catarata está entre los procedimientos más seguros en medicina, pero involucra acciones de varios miembros del equipo de salud, propensos a fallos ocasionales, que pueden resultar en serios daños a pacientes. La seguridad del paciente, serio tema de salud mundial.

Objetivo:

Analizar incidentes y eventos adversos relacionados con la cirugía de catarata en el Centro Oftalmológico de Holguín.

Métodos:

Estudio longitudinal retrospectivo de cohorte con componente cualitativo. Las 2 192 cirugías de catarata realizadas durante 2018 se analizaron siguiendo el Protocolo de Londres. Después de seleccionar el equipo investigador, los datos fueron recogidos y organizados. Los incidentes y eventos adversos se identificaron adecuadamente. Las acciones inseguras y los factores contributivos fueron obtenidos por consenso, después de un análisis cualitativo. Se recomendaron estrategias para impedirlos.

Resultados:

Entre las 2 192 cirugías de la catarata realizadas, se identificaron 36 incidentes y 69 eventos adversos. Los incidentes más frecuentes fueron problemas relacionados con equipamiento médico (30,5%), escasa dilatación pupilar preoperatoria (25%) y demoras del tiempo quirúrgico (16,6%). Los eventos adversos más comunes resultaron: complicaciones transoperatorias severas (33,3%) y reintervenciones quirúrgicas (33,3%), en sus mayorías evitables o posiblemente evitables. Las acciones inseguras estaban principalmente relacionadas con el preoperatorio, cuyos factores contributivos fueron multifactoriales.

Conclusiones:

Los incidentes y los eventos adversos relacionados con la cirugía de catarata en el Centro Oftalmológico de Holguín fueron poco registrados. Los factores contributivos a las acciones inseguras involucraron a todo el equipo y pudieron evitarse.

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