Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Diagnóstico incruento de la aterosclerosis por ultrasonido. Estructura vascular grosor íntima-media de la pared arterial

Dr. Raymid García Fernández,1 Dr. Javier García Pérez-Velazco,2 Dra. Adriadna Concepción Milián,2 Téc. María de los Ángeles Curbelo Cuevas3 y Dr. David García Barreto4

Resumen

Se hizo una revisión del diagnóstico precoz de arteriosclerosis estudiando el grosor íntima-media carotídea y su correlación con la enfermedad coronaria. Se realizó un recuento detallado de la técnica que se emplea en el Instituto de Cardiología y Cirugía Vascular. Se expresaron los resultados obtenidos al dividir en cuartiles el grosor íntima-media de personas sanas y pacientes con diversas enfermedades cardiovasculares. Se establecieron los grupos de riesgo. Se concluyó que la medida es incruenta, reproducible y permite establecer un pronóstico en condiciones subclínicas y clínicas de aterosclerosis.

DeCS: ATEROSCLEROSIS/ultrasonografía; ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS CAROTIDEAS/ultrasonografía; FACTORES DE RIESGO; ARTERIAS CAROTIDEAS/ultrasonografía.

La aterosclerosis es la causa principal de enfermedad coronaria, su presencia en la red vascular se manifiesta desde edades muy tempranas.1 Se asegura que está presente desde la vida intrauterina.2 El carácter crónico del proceso conduce a la formación de lesiones focales o placas que, en fases avanzadas, pueden ocluir la luz de los vasos.3 Por tanto, el diagnóstico temprano de la aterosclerosis resulta de gran importancia para establecer programas de tratamiento, encaminados a evitar sus complicaciones.

La introducción de nuevas técnicas no invasivas en el diagnóstico precoz de lesiones ateroscleróticas como: la resonancia magnética nuclear, la ecografía intracoronaria y transesofágica,4 aunque no sustituyen a las anteriores (coronariografía), permiten identificar a los individuos en riesgo de padecer enfermedad vascular y actuar desde un punto de vista preventivo y terapéutico.

En 1986, Pignoli y otros5 publicaron un artículo en el que identificaban la interfase lumen íntima, así como la media adventicia en disecciones aórticas. A la presencia, en la imagen ultrasonográfica, de 2 líneas ecodensas en la pared posterior arterial, se le denominó Patrón Doble Línea. A partir de este trabajo aparecieron otros que medían entre el inicio del borde delantero de la primera línea ecodensa y el borde delantero de la segunda línea, a esto se le denominó grosor íntima media (GIM), y se encontró que se relacionaba de manera proporcional con diferentes fases de desarrollo de aterosclerosis (figura 1). Se ha visto recientemente que el engrosamiento de menor magnitud es capaz de involucionar con algunas formas de tratamiento, incluyendo cambios en los hábitos de vida.6,7 Sin embargo, otro estudio no obtuvo el mismo resultado.8

FIG. 1. Corte longitudinal de la arteria carótida común, donde se visualizan 2 líneas ecogénicas y un espacio ecolúcido. Vista de la izquierda, arteria carótida en un paciente sano. Vista de la derecha, arteria carótida en un paciente con diagnóstico de cardiopatía isquémica e hipertensión arterial.

Desde hace más de 40 años se encontró una asociación entre las lesiones ateroscleróticas en las carótidas y las coronarias;9-12 esta correlación, mayor que la que se encuentra entre 2 vasos coronarios,13 tiene una r estadísticamente significativa de 0,46 a 0,57.

En un estudio caso control, donde los casos tenían estenosis mayor de 50 % de la luz en una arteria coronaria y los controles coronarios normales (diagnóstico coronariográfico), el GIM de las carótidas de pacientes mayores de 50 años y ambos sexos, fue 2,5 veces mayor que los controles normales.14

Otro estudio encontró que el GIM es un factor de riesgo de estenosis coronaria, independiente, consistente y fuerte.15,16 En pacientes con gammagrafía y prueba de esfuerzo con ECG positivas de isquemia miocárdica, se encontró un GIM carotídeo engrosado en comparación con un grupo de pacientes con pruebas de esfuerzo ECG negativas, lo que sugiere asociación, no sólo anatómica, sino también funcional.

El estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) encontró asociación entre el GIM y la estenosis coronaria en pacientes entre 45 y 65 años.17 Otro megaestudio, el Cardiovascular Health Study (CHS), también encontró el GIM anormalmente elevado en pacientes coronarios mayores de 65 años.18

En el estudio ARIC, los valores de GIM se dividieron en cuartiles, en el cuartil superior las mujeres tuvieron 3 veces más riesgo de enfermedad coronaria que los hombres de igual edad; en el intermedio (aproximadamente 1 mm) el riesgo fue semejante, mientras que en el inferior (£ 1mm) el riesgo fue menor que en los hombres.17

En cuanto al riesgo de accidente vascular cerebral, los pacientes del ARIC con GIM entre 1 y 0,6 mm tuvieron un riesgo de 8,5 en mujeres y de 3,6 en hombres, ambos estadísticamente significativos.17 Aunque es importante señalar que, en este caso, el riesgo mayor está determinado por las características de las placas ateromatosas, más que por el GIM o por la estenosis.19 Las placas de mayor riesgo son las llamadas "blandas", que son aquellas con una cubierta fina fibrosa y una matriz lipídica no ecogénica; mientras que las de menor riesgo son las fibróticas con mucho calcio y homogéneas (figura 2).

FIG. 2. Corte transversal de la arteria carótida común donde se visualiza una placa tipo IV.

¿Cómo medir el grosor íntima-media en las carótidas?
La imagen longitudinal obtenida por ultrasonido de una arteria, colocando el transductor perpendicular al vaso, muestra una serie de "líneas" ecogénicas y de "espacios" ecolúcidos (figura 1). Una línea ecogénica se produce cuando el haz de ultrasonido atraviesa una interfase acústica, lo cual genera un borde delantero y un borde trasero. La distancia entre 2 bordes delanteros precisa una estructura anatómica, pero el grosor de una línea, que incluye los bordes traseros, es variable ya que depende de la amplificación o ganancia. De la luz arterial hacia la pared, el borde inicial de la primera línea delgada es la interfase lumen íntima. A esta interfase le sigue una banda ecotranslúcida (oscura), más gruesa y a continuación el inicio de una línea gruesa ecodensa cuyo borde delantero es la interfase media adventicia. El GIM se mide desde el borde inicial de la interfase lumen íntima hasta el borde inicial de la interfase media-adventicia (figura 3). El valor promedio de por lo menos 5 medidas en cada carótida debe ser, en condiciones normales, menor de 1 mm. La luz arterial se mide de la interfase lumen íntima de la pared anterior a la misma interfase del lado opuesto en diástole, para ello se emplea el cursor del equipo; aunque generalmente las interfases se hacen aparentes en la pared posterior más que en la pared anterior, por la profundidad de foco que suele darse al haz, por lo que también es válido y más preciso medir de línea gruesa (media-adventicia) a línea gruesa opuesta. Como suele haber pequeñas variaciones, se prefiere hacer un mínimo de 5 medidas en cada arteria y de ellas obtener el promedio. Existen varios métodos automatizados de medida que eliminan la subjetividad manual y permiten una mayor precisión.20

FIG. 3. Representación del grosor íntima-media de la arteria carótida.

Cualquiera de las arterias periféricas puede ser estudiada, siempre que alguna porción de ella pase superficialmente por el tejido celular subcutáneo. Frecuentemente se emplean las arterias carótidas, pero también se ha estudiado la arteria femoral, la poplítea y la radial.

Tal como se ve, al medir el diámetro de la arteria braquial en el estudio de la función endotelial, también se emplea un transductor de 7,5 MHz o mayor, que se coloca perpendicular al eje longitudinal de la carótida. La búsqueda de la mejor imagen ecográfica se logra colocando el transductor perpendicular a la arteria, ya sea desde la cara anterior, lateral o posterior.

Es importante explorar toda la carótida común visible y evaluar fundamentalmente aquellas zonas de la carótida extracraneal donde se localizan con mayor frecuencia las lesiones ateromatosas, estas son: bulbo carotídeo, área de bifurcación carotídea, porción proximal de las carótidas externa e interna y porción proximal de la carótida común.

Desde el punto de vista ultrasonográfico, las placas ateroscleróticas se pueden clasificar en 5 tipos:21

I. Uniformemente anecoica.
II. Predominantemente anecoica
III. Predominantemente hiperecoica.
IV. Uniformente hiperecoica.
V. Inclasificable.

Esta clasificación tiene importancia pronóstica, ya que permite conocer las características físicas de las placas.

Limitantes y posibilidades del grosor íntima media:

Como en todos los procedimientos diagnósticos, ya sean invasivos o incruentos, la precisión depende del equipamiento y aún más de la experiencia.

En los individuos con cuello corto es más difícil medir el GIM que en aquellos con cuello largo. Lo mismo sucede en aquellos con gran desarrollo muscular o engrosados por tejido celular subcutáneo abundante.

Ahora, lo más importante a tener en cuenta es que la aterosclerosis, si bien es una enfermedad vascular generalizada, no se presenta con igual intensidad en un sitio u otro. De manera que, una carótida llena de placas ateromatosas sólo puede estar ligeramente engrosada en las coronarias o viceversa. Es decir, no existe correlación en cuanto al grado de severidad entre un territorio vascular y otro. Las características de la placa definen el pronóstico del paciente y no el grado de estenosis del vaso arterial.

A cambio de estas limitaciones, un GIM limítrofe entre lo patológico y lo aceptable como normal (aproximadamente entre 0,6 y 1 mm) es posible que se logre regresar, o al menos detener en su crecimiento, con medidas adecuadas.

La forma de medir, muchas veces determina la variabilidad que suele observarse en los resultados. Nosotros concordamos con Mancia y otros22 quienes plantean que hacen un mínimo de 10 medidas en ambas carótidas y en toda la longitud que lo permita. Ellos promedian todas estas medidas, incluida la del inicio y la cúspide de las placas, y al final dan un promedio, así como un grosor máximo y uno mínimo.

Para obtener nuestros propios valores y compararlos con los de otros autores realizamos medidas de GIM en 191 pacientes, que iban desde jóvenes normales a pacientes con aterosclerosis coronaria documentada y avanzada. Dividimos los resultados en cuartiles y obtuvimos un cuartil inferior, cuyos valores eran menos de 0,63 mm, y un cuartil superior mayor que 1,72 mm. El promedio del GIM fue de 0,84 mm. Es a partir del tercer cuartil (0,85 mm) donde se localizan los sujetos con manifestaciones de aterosclerosis. Por supuesto, en el cuartil inferior se ubican los sujetos sanos más jóvenes (tabla). Estos resultados se aproximan mucho a los reportados en otros estudios. Pensamos que es posible hacer regresar el GIM de los pacientes ubicados en el 3er. cuartil, controlando adecuadamente los factores de riesgo ateroscleróticos, no así los ubicados en el último cuartil.

Tabla. Distribución de la muestra, según cuartiles

	Cuartiles (mm)
Muestra	Primero£ 0,63	Segundo0,64 - 0,84	Tercero0,85 - 1,04	Cuarto1,05 - 1,72
Sanos(%)	70(36,6)	20(10,4)	10(5,2)	0(0)
Enfermos(%)	7(3,6)	31(16,2)	27(14,1)	26(13,6)

La determinación de los valores del GIM permite conocer sus límites y precisar grupos de riesgos.

Una ventaja de la medida del GIM es que puede emplearse como variable intermedia de una investigación pertinente. Esto posibilitaría llegar a conclusiones sin emplear variables "duras", como mortalidad, por ejemplo, que suelen requerir cientos a miles de pacientes para llegar a conclusiones estadísticamente significativas, aunque estas no siempre son relevantes desde el punto de vista clínico.

Es probable que en el futuro próximo las imágenes de las placas ateroscleróticas coronarias por tomografía de haz de electrones y tomografia computadorizada en espiral,4 sean empleadas para establecer el riesgo con mayor precisión, lo cual no impide que las técnicas no invasivas periféricas, menos costosas y consumidoras de tiempo, se conviertan en procedimientos previos de selección.

Summary

A review of the early diagnosis of atherosclerosis was made by studying the carotid intima-media thickness and its correlation with the coronary artery disease. A detailed account of the technique used at the Institute of Cardiology and Vascular Surgery was made. The results obtained on dividing into quartiles the intima media thickness from healthy persons and from patients with diverse cardiovascular diseases were shown. The risk groups were established. It was concluded that the measure is non-invasive, reproducible and that it allows to have a prognosis under subclinical and clinical conditions of atherosclerosis.

Subject headings: ATHEROSCLEROSIS/ultrasonography; CAROTID ARTERY DISEASES/ ultrasonography; RISK FACTORS; CAROTID ARTERIES/ ultrasonography.

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Recibido: 11 de marzo de 2002. Aprobado: 23 de octubre de 2002.
Dr. Raymid García Fernández. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, calle 17 esquina A, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cardiología. Investigador Agregado.
2 Residente de 3er. Año en Cardiología.
3 Técnica de Salud.
4 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Cardiología. Investigador Titular. Profesor Titular.