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Instituto Superior Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cerebrovascular isquémica en fase aguda

Tte. Cor. Jaime Parellada Blanco¹

1. Jefe Cuidados Intermedios de Medicina, Instituto Superior de Medicina Militar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Profesor Asistente.

RESUMEN

Se presenta el protocolo utilizado en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" y en su Unidad de Cuidados Intermedios, para la atención de los pacientes afectados de enfermedad cerebrovascular isquémica en fase aguda. Se basa en la experiencia del manejo de 832 pacientes. Las pautas y recomendaciones que se ofrecen han sido rigurosamente avaladas de acuerdo con los resultados de la aplicación del protocolo en la institución, así como con los lineamientos y sugerencias para la toma de decisiones de la bibliografía médica internacional.

Descriptores DeCS: TRASTORNOS CEREBROVASCULARES/terapia; ISQUEMIA CEREBRAL/terapia; CUIDADOS INTENSIVOS; TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA POR RAYOS X.

INTRODUCCIÓN

El presente protocolo ha sido elaborado teniendo en cuenta la experiencia de trabajo durante 6 años en la atención de 832 pacientes con Enfermedad Cerebrovascular Isquémica (ECVI) en la Unidad de Cuidados Intermedios del Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", las normas para el tratamiento de la enfermedad cerebrovascular de la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital General Docente "Calixto García", así como una revisión de la literatura reciente con los nuevos conceptos en el manejo de la entidad.^1-6

El protocolo tiene el objetivo de estandarizar el diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de la enfermedad, por lo que no nos referiremos al manejo de factores predisponentes, alteraciones morfológicas y fisiopatológicas o a otros elementos patogénicos. Creemos puede constituir una guía o pauta para el manejo de la ECVI en fase aguda en nuestras instituciones, con el fin de disminuir la letalidad causada por la afección.

ASPECTOS GENERALES

Criterios de Ingreso

La totalidad de los pacientes diagnosticados como afectados por una ECVI en fase aguda, deberán ingresar en un servicio dedicado a su atención, el que consideramos debe ser la Unidad de Cuidados Intermedios de la institución. Está comprobado que el manejo en una unidad especializada y la interacción de intensivistas, clínicos, neurólogos y neurocirujanos, entre otros, posibilita la disminución de la letalidad en cerca del 20 %.

El defecto neurológico de más de una hora requerirá de ingreso en el hospital. Esto obedece a que cerca del 70 % de estos pacientes, concluirán como afectados de un infarto cerebral. Así mismo, todo ataque transitorio de isquemia (ATI) deberá ingresar con el objetivo de descartar otros posibles diagnósticos diferenciales.

Evaluación Inicial

En la evaluación inicial del Servicio de Urgencias se considera que resultan imprescindibles los siguientes exámenes complementarios y procedimientos:

- Rx de tórax
- Electrocardiograma
- Glicemia
- Ionograma
- Hemogasometría
- Coagulograma mínimo
- Tomografía axial computadorizada (TAC)

La punción lumbar sólo se justifica en 2 circunstancias:

- Sospecha de enfermedad infecciosa del Sistema Nervioso Central.
- Sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA).

Señalamos que durante el curso de la evolución inicial, en un escaso número de pacientes se pueden requerir otros elementos diagnósticos útiles, tanto para la definición como para el manejo terapéutico; éstos son los estudios ultrasonográficos (doppler carotídeo, ecocardiografía), la angiografía cerebral y la electroencefalografía. Este último puede tener valor diagnóstico en la diferenciación de eventos embólicos y para la detección de focos irritativos que no presenten traducción clínica. En la fase aguda inmediata no son imprescindibles; su realización será importante para establecer conductas y determinar elementos de pronóstico en los pacientes una vez estabilizado el evento isquémico.

COMENTARIO ACERCA DE LA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA

La TAC de cráneo constituye el elemento diagnóstico más importante para la evaluación y manejo de la ECV, resulta evidente que para una óptima atención se requiere de la realización de este estudio desde los primeros momentos, que permitirá distinguir con gran nivel de especificidad las lesiones hemorrágicas e isquémicas y definir distintas modalidades de tratamiento que de por sí son de naturaleza antagónica. La detección precoz (antes de las 48 horas de instalación del cuadro) de imágenes hipodensas o de hidrocefalia, resultan de un pronóstico ominoso. El papel de la cirugía en la ECVI está, en lo fundamental, determinado por la información que sólo brinda esta técnica.

La resonancia magnética nuclear es un medio diagnóstico mucho más sensible para la detección de lesiones cerebrales, pero carece de la especificidad necesaria para distinguir entre los distintos tipos de lesión (infarto y hemorragia) y por lo tanto, resulta de menor utilidad.

Considerando que en algún momento no sea posible la realización de la TAC en la totalidad de los pacientes con ECV, se debe enfatizar en la particular importancia de la realización de esta investigación en determinados grupos de pacientes, que pudieran ser:

- Pacientes menores de 55 años de edad.
- Pacientes con una forma de instalación instantánea.
- Pacientes que evolucionan de forma tórpida y presentan deterioro rápidamente progresivo de su estado neurológico.

INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO (IC). TRATAMIENTO GENERAL CORRECCIÓN DE LA HIPOXIA

La hipoxia es un fenómeno frecuente en los pacientes con ECV y puede obedecer a razones tan variadas como:

- Obstrucción de vías aéreas.
- Hipoventilación y disritmia respiratoria.
- Broncoaspiración
- Atelectasias

Se considera que la intubación precoz y el apoyo ventilatorio oportuno son medidas cruciales para la corrección de esta anormalidad.

Control de la Tensión Arterial

Sólo se justificará el control inmediato de la tensión arterial en aquellos casos en que su media (TAM) exceda de 130 mm/Hg, lo que según nuestra experiencia sucede en un escaso número de pacientes. Las drogas que se utilicen no deberán causar deterioro del estado de vigilia, ni provocar efectos importantes sobre la vasculatura cerebral.

Es oportuno recalcar, que en la práctica resultan más frecuentes los accidentes por disminución precipitada y excesiva de la tensión arterial. La nifedipina por sus efectos sobre la vasculatura cerebral y por la posible producción de cambios erráticos en la magnitud de las cifras tensionales, no debe ser administrada. El nitroprusiato de sodio es la droga de elección en aquellos pacientes con TAM superior a 130 mm Hg. El mantenimiento puede realizarse con betabloqueadores. Otros medicamentos de elección, pudieran ser los inhibidores de la enzima convertidora.

Para valorar indirectamente la TAM, es de utilidad la fórmula: TAM= (TAS - TAD/3) + TAD

Donde:

TAS = tensión arterial sistólica
TAD = tensión arterial diastólica

Fluidoterapia y Nutrición

Se contraindica el uso de soluciones glucosadas en la fase aguda de la afección, así como las hipoosmóticas.

Se hará énfasis en el soporte nutricional y se utilizará fundamentalmente la vía enteral con el objetivo de administrar no menos de 25 kcal/kg/día, con una distribución que priorice a los nutrientes con contenido proteico.

Tratamiento específico

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Aunque en el infarto cerebral los antiagregantes plaquetarios no tienen efecto terapéutico, se recomienda en el aterotrombótico el uso de ácido acetil salicílico 125 mg por día, si no existiesen contraindicaciones debido a su posible efecto protector contra nuevos eventos isquémicos.

HEPARINA Y OTROS ANTICOAGULANTES

El tratamiento heparínico intravenoso en dosis farmacológica por término de 7 a 10 días quedará reservado, exclusivamente, para pacientes seleccionados con IC embólico de origen cardíaco. Es imprescindible contar con el criterio de la TAC previo al tratamiento. El seguimiento con anticoagulantes por vía oral exigirá también una estricta selección y debe quedar limitado sólo para los pacientes con válvulas protésicas, profundos y permanentes trastornos del ritmo cardíaco y aquellos con eventos recurrentes en espera de cirugía cardíaca.

NIMODIPINA

En los momentos actuales, la utili-dad de la nimodipina en dosis entre 30 y 60 mg cada 4 ó 6 horas, durante la fase aguda del evento isquémico, no está plenamente comprobada. De acuerdo con nuestra experiencia se recomienda su uso, limitado sólo por la disponibilidad del fármaco.

TROMBOLISIS SISTÉMICA

La administración de agentes trombolíticos por vía sistémica se encuentra en estudio, los ensayos clínicos realizados hasta el momento no la contraindican de forma absoluta, pero limitan su uso a protocolos rigurosamente diseñados y controlados. En nuestro centro se comenzó un ensayo de fase II y los resultados iniciales inclinan hacia la factibilidad de su empleo.

CONTRAINDICACIONES

Se proscribe para los pacientes con IC en fase aguda, el uso de los siguientes fármacos por su comprobada inefectividad o sus efectos deletéreos:

- Dextranes de bajo peso molecular.
- Esteroides.
- Barbitúricos, si se emplean como terapia citoprotectora.

Tratamiento de las complicaciones

EDEMA CEREBRAL

Debe recordarse que el edema cerebral es excepcional antes de las primeras 24 horas del inicio del cuadro y después de los primeros 7 días. Solamente entre el 10 y el 20 % de los pacientes requieren tratamiento antiedema.

Las medidas generales comprenden:

- Elevación de la cabecera de la cama en 30 grados.
- Restricción de líquidos y uso de soluciones isotónicas.
- Corrección inmediata de los factores de amplificación del edema cerebral: hipoxia e hipercapnia.

Cuando no se obtenga respuesta con estas medidas se comenzará a aplicar:

Manitol 20 %; 2g/kg de inicio y continuar con 0,2 - 0,3 g/kg cada 3-4 horas dependiendo de la respuesta.

Hiperventilación mecánica; con el objetivo de lograr mantener una PaCO2 de inicio entre 28 y 30 mm/Hg.

Se aclara que los diuréticos de asa (furosemida) no tienen utilidad en el tratamiento del edema cerebral en los pacientes afectados con ECVI en fase aguda, su indicación debe quedar para el manejo de algunos pacientes con hipertensión arterial. Su uso excesivo e irracional, puede causar iatrogenia.

DISRITMIA CEREBRAL

Los episodios de disritmia cerebral afectan entre el 4 y el 43 % de los pacientes con IC: sin embargo no se recomienda el uso profiláctico de los anticonvulsivantes en pacientes con ECVI. Su utilización sí está indicada en dosis terapéuticas, frente a cualquier fenómeno convulsivo. Los medicamentos de elección serán la difenilhidantoína y el fenobarbital.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Los estudios realizados reportan que el tromboembolismo pulmonar es la causa directa de muerte en casi el 10 % de los pacientes con IC; por tal motivo, se recomienda el uso profiláctico de la heparina en bajas dosis por vía subcutánea (5 000 U cada 6 u 8 h) durante la fase aguda del evento isquémico.

ATAQUE TRANSITORIO DE ISQUEMIA

Se recomienda el uso del ácido acetil salicílico en dosis bajas (125 mg/día) ante el ataque transitorio de isquemia (ATI). De acuerdo con lo reportado en la literatura, el dipiridamol aislado no tiene utilidad terapéutica comprobada. La ticlopidina tiene actividad antiagregante y pudieran utilizarse hasta 250 mg por día.

Se recomienda el tratamiento quirúrgico de las lesiones consideradas como críticas y deben ser tributarios de esta posibilidad aquellos pacientes menores de 60 años con ATI del territorio carotídeo bien documentado.

Reanimación en la enfermedad cerebrovascular isquémica

Dentro del contexto de la ECVI, en la mayoría de los casos, la parada cardíaca representa el fallecimiento del paciente y no una eventualidad clínica inesperada. Sin embargo, desde el punto de vista bioético no cabe emitir recomendaciones sobre la base de generalizaciones; las medidas de reanimación se tomarán según valoración individual de cada paciente.

Resulta de interés recordar que la ECVI se provoca por una lesión estructural del sistema nervioso central que con frecuencia es causa de muerte cerebral; de forma que debemos valorar también, para la decisión de aplicar las medidas de reanimación y soportes vitales las potencialidades que el caso ofrece para la posible donación de órganos.

SUMMARY

The protocol used at the "Dr. Luis Díaz Soto" Higher Institute of Military Medicine and its Intermediate Care Unit to give attention to patients suffering from ischemic cerebrovascular disease in acute phase is presented. It is based on the experience accumulated with 832 patients. The guidelines and recommendations offered have been rigorously appraised according to the results of the application of the protocol in the institution, and to the standards and suggestions taken from the international medical bibliography for making decisions.

Subject headings: CEREBROVASCULAR DISORDERS/diagnosis; CEREBROVASCULAR DISORDERS/therapy.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Wityck RJ, Stern BJ. Ischemic1. stroke: today and tomorrow. Crit Care Med 1994;22:1278-93.

2. Marti-Vilalta JL, Matías Guiu J. Nomenclatura de las enfermedades cerebrovasculares. Neurología 1987;2(4):166-75.

3. Zoppo GJ del. Trombólisis y tratamiento del accidente cerebrovascular. Hosp Pract (ed esp) 1994;9(3):1605-18.

4. Adams HP, Brott TG, Crowell RM. et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Circulation 1994;90(3):1588-1601.

5. Feinberg WM, Gregory WA, Barnet HJ, et al. Guidelines for the management of transient ischemic attacks. Circulation 1994;89(6):2950-65.

6. Barnet HJ, Eliasziw M, Meldrum HE. Drugs and surgery in the prevention of ischemic stroke. New Eng J Med 1995;332(4):238-48.Recibido: 17 de abril de 1995 Aprobado: 15 de marzo de 1996

Tte. Cor. Jaime Parellada Blanco. Instituto Superior de Medicina Militar. "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700. Ciudad de La Habana, Cuba.