Instituto de Hematología e Inmunología

Inmunofenotipaje en el diagnóstico de síndromes linfo y mieloproliferativos

Dra. Miriam Sánchez Segura, Lic. René Rivero Jiménez, Dra. Vianed Marsán Suárez, Lic. Mercedes Martínez Machado, Dr. Edgardo Espinosa Martínez, Dr. Alejandro González Otero, Dra. Consuelo Macías Abraham y Dr. Porfirio Hernández Ramírez

RESUMEN

Se realizó el inmunofenotipaje de células procedentes de médula ósea y de sangre periférica en 217 pacientes con síndromes linfo y mieloproliferativos, a través del ultramicrométodo inmunocitoquímico (UMICIQ). Del total de casos estudiados, 143 (62,44 %) fueron leucemias agudas (LA): 70 linfoides (LLA) y 38 mieloides (LMA). En 15 pacientes no se encontraron antígenos específicos de linaje y fueron clasificados como LA indiferenciadas. Entre las LLA, el 75,71 % fueron de fenotipo B, y la común la más frecuente. En 17 pacientes (11,88 %) los blastos expresaron antígenos de células T; 66 enfermos (30,41 %) presentaron síndromes linfoproliferativos crónicos (SLPc), de estos, el 71,21 % fueron de fenotipo B. La frecuencia encontrada de síndromes linfo y mieloproliferativos agudos y crónicos en nuestros pacientes se comportó de acuerdo con lo descrito por otros autores.

Descriptores DeCS: MÉDULA ÓSEA; TRASTORNOS LINFOPRO-LIFERATIVOS; TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS; ANTICUERPOS MONOCLONALES.En los últimos años se han obtenido avances tan importantes en los conocimientos de las enfermedades hematológicas malignas, que el número de estos procesos se ha multiplicado y su clasificación se ha hecho compleja.¹

Las leucemias y linfomas del humano constituyen enfermedades heterogéneas, tanto clínica como morfológicamente, y se han utilizado varios sistemas de clasificación para dichas entidades, desde el propuesto por el grupo franco-americano-británico (FAB) para las leucemias en 1976 hasta la clasificación más reciente morfológica, inmunológica y citogenética.^2,3

Los procesos leucémicos son las enfermedades malignas más frecuentes de los tejidos hematopoyéticos, seguidos por los linfomas y constituyen las neoplasias la incidencia más alta en los primeros 15 años de la vida y del 6 al 7 % de las neoplasias después de esa edad. Las leucemias son procesos neoplásicos en los que la médula ósea normal es invadida y desplazada por células malignas pertenecientes a diferentes líneas de células sanguíneas parcialmente diferenciadas o indiferenciadas y el tipo de célula afectada constituye la base para la clasificación inicial de estas enfermedades.⁴

La linfocitosis sanguínea anormal es la característica fundamental de las enfermedades malignas crónicas de las células T y B, ya sean leucemias crónicas o linfomas no Hodgkin (LNHDG) de bajo grado.^5,6 La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad hematológica maligna que se considera tiene su origen en una célula madre hematopoyética con potencial de diferenciación linfoide y mieloide.⁷

La aplicación de los anticuerpos monoclonales al estudio y la clasificación de leucemias y linfomas ha logrado una transformación radical en la concepción y el manejo de estas patologías, desde el reconocimiento de nuevas entidades hasta el nacimiento de nuevas clasificaciones.⁸

La separación de las leucemias agudas (LA) en linfoides y mieloides, así como la definición de las leucemias agudas híbridas (LAH), tiene importancia pronóstica y terapéutica y complementa los estudios morfológicos y citoquímicos, de manera que ha sido posible discriminar más objetivamente el linaje de la célula implicada en estos procesos.^3,9

La clasificación inmunológica depen-de, además del uso de reactivos altamente específicos como los anticuerpos monoclonales, de métodos de inmunofenotipaje celular de elevada sensibilidad para detectar moléculas que actúan como marcadores de células linfoides y mieloides.^3,10

Con el objetivo de mejorar el diagnóstico, establecer el pronóstico y el tratamiento de pacientes con síndromes linfo y mieloproliferativos, así como conocer la frecuencia relativa de estas enfermedades en un período de 5 años, se realizó la caracterización inmunológica de los enfermos atendidos en nuestra institución.
 

MÉTODOS

En el período comprendido de 1992 a 1997 se estudiaron 217 pacientes, de ellos 117 del sexo masculino y 100 del femenino. Del total de pacientes estudiados 98 fueron niños, con edad promedio de 7,3 años (rango de 11 meses a 17 años) y 119 adultos, con edad promedio de 51,63 años (rango de 19 a 87 años), que acudieron al Departamento de Inmunología del Instituto de Hematología e Inmunología para el estudio de marcadores inmunológicos.

Se realizó la clasificación inmunológica mediante el inmunofenotipaje celular a todos los casos estudiados, con la aplicación de una batería mínima de anticuerpos monoclonales (AcMo) dirigidos tanto para antígenos mieloides como linfoides (anexo).

Las células mononucleares se aislaron por el método de Boyüm modificado.¹¹ Para el inmunofenotipaje celular se aplicó el ultramicrométodo inmunocitoquímico (UMICIQ), en el cual las células se unen a láminas portaobjeto de cristal recubiertas con poli-L lisina mediante una atracción electrostática de cargas¹² y permite la detección de antígenos nucleares y citoplasmáticos en estadios de diferenciación celular muy tempranos, cuando los antígenos aún no están expresados en la membrana celular, utilizando un agente permeabilizador de membranas (detergente Brij 56).

La reacción inmunológica se pone de manifiesto por la utilización de un sistema de doble anticuerpo marcado con peroxidasa, que tiene como objetivo amplificar la reacción. La utilización del colorante cloronaftol permite distinguir las células mieloides de las linfoides. El aminoetilcarbazol tiñe a las células positivas de amarillo-naranja y el hemalón, colorante utilizado para distinguir a las células negativas, contiene hematoxilina, la cual permite diferenciar el núcleo de las células.

RESULTADOS

En este estudio clasificamos las leucemias agudas (LA) en 143 pacientes (65,89 %), leucemias crónicas en 44 pacientes (20,27 %), linfomas no Hodgkin (LNHDG) en 22 (10,13 %) y en 8 pacientes leucemia mieloide crónica (LMC) (3,68 %) (fig. 1).

FIG. 1. Distribución de la frecuencia relativa de pacientes con síndromes linfo y mieloproliferativos.

De las LA estudiadas, 70 fueron leucemias linfoides agudas (LLA) y 38 leucemias mieloides agudas (LMA) (26,57 %). Entre las LLA, el 75,71 % fue de fenotipo B (37,06 % del total de LA), y la común fue la más frecuente, con un total de 46 casos (65,71 %). En 17 pacientes (11,88 %) los blastos expresaron antígenos de células T. En 20 casos (13,98 %) se encontró leucemia aguda híbrida (LAH) y en 15 pacientes (10,48 %) no se hallaron antígenos específicos de linaje y se clasificaron como LA indiferenciadas (LAI) (fig. 2).

FIG. 2. Distribución de la frecuencia relativa de pacientes con leucemias agudas.

Se observó prevalencia de LA entre los pacientes pediátricos, con 97 niños afectados (67,83 %). La mayoría de los pacientes leucémicos fueron del sexo masculino (62,93 %), tomando en consideración tanto niños como adultos.

Se realizó la distribución por grupos de edades de los niños con LA, la cual se comportó de la siguiente forma: 1 niño menor de 1 año, 35 se hallaban entre 1-4 años, 31 entre 5-9 años y 27 entre 10-17 años.

Se encontraron 8 casos de LMC en crisis blástica, 7 de estirpe linfoide (87,5 %) y 1 solo paciente con crisis blástica mieloide (12,5 %). Los síndromes linfoproliferativos crónicos solo se clasificaron en pacientes adultos, con un total de 66 enfermos (30,41 %); de estos, el 71,21 % fue de fenotipo B; 44 pacientes tuvieron leucemias crónicas (66,66 %), 34 leucemia linfoide crónica B (LLC-B) (77,27 %) y 10 casos de leucemia linfoide crónica T (LLC-T), para el 22,72 %. Se diagnosticó LNHDG en 22 enfermos (33,33 %), 13 con fenotipo B (59,09 %) y 9 con fenotipo de células T (40,90 %), con predominio de esta patología en el sexo masculino, ya que la relación entre hombres y mujeres afectados fue de 2,6:1.

DISCUSIÓN

Con la aplicación de los anticuerpos monoclonales al estudio inmunofenotípico de las leucemias y linfomas, se ha logrado un importante avance en la comprensión de la heterogeneidad y el comportamiento clínico y biológico de estos tumores.³

El análisis de los resultados de este estudio con respecto a la prevalencia de pacientes con LA, concuerda con lo comunicado por otros autores.^13,14 Los estudios realizados en los años 1970 y 1980 demostraron que aproximadamente el 85 % de los blastos leucémicos eran de linaje B, mientras que el 15 % de estos correspondía a la LLA con características de células T; ^15,16 se consideró la LLA como la enfermedad maligna más frecuente de la infancia y dentro de esta la LLA común.^17,18

La LMA es menos frecuente que la LLA y representa una pequeña proporción de casos durante la infancia y adolescencia y es descrita entre el 15 y 20 % de los pacientes con leucemia.¹⁹ En este trabajo, las observaciones al respecto se corresponden con lo descrito por otros autores, aunque con una cifra ligeramente superior, lo que podría atribuirse al hecho de que el estudio se realizó en el Instituto de Hematología e Inmunología, centro especializado que recibe pacientes complejos remitidos de otros centros del país.

La incidencia de LAH, la cual es considerada como una enfermedad rara identificada entre el 5 y 10 % de los casos de LA, se comportó en los pacientes de acuerdo con lo reportado por otros investigadores.^20,21

La variante indiferenciada es poco frecuente en el niño (4-12 %) y aumenta su frecuencia en la edad adulta.^10,22 La cifra observada en este estudio (10,48 % de todos los casos con LA) se corresponde con lo comunicado para esta entidad.

El hallazgo de un mayor número de leucemias entre los pacientes pediátricos, así como el predominio en el sexo masculino sobre todo para la LLA y la frecuencia incrementada de esta patología en el grupo de edad de 1-4 años, ha sido ya comunicado con anterioridad. Varios autores han señalado que la leucemia en el niño predomina en los primeros 5 años de la vida y que presenta su mayor incidencia entre los 2 y 4 años. En una serie de 319 pacientes leucémicos se informó que el 54 % se encontraba entre 1 y 4 años.^18,23,24

En el curso de la LMC, las características celulares linfoblásticas se observan entre el 20 y 30 % de los pacientes y la mayoría, el 60 % de las líneas celulares implicadas, son mieloides.²⁵Mori en una serie de 30 pacientes con LMC en crisis blástica encontró 21 con crisis blástica mieloide y solo 9 con linfoide.²⁶ En este trabajo se reporta una mayor frecuencia de las crisis blásticas linfoides (7 de 8 pacientes estudiados), lo que podría parecer contradictorio, sin embargo, dada la pequeña proporción de casos incluidos con esta patología, no se pueden realizar análisis estadísticos para arribar a conclusiones.

Los SLPc comprenden un amplio espectro de enfermedades, dentro de los cuales debemos distinguir las leucemias de los linfomas. Con el desarrollo de técnicas inmunológicas para la detección de marcadores de superficie, se ha observado que la mayoría de estos trastornos son de linaje B.^6,27 Más del 95 % de los pacientes con LLC tienen el fenotipo B, y se reporta el fenotipo T solo entre el 2 y 5 % de todos los casos.^28,29 Hover y otros, en un estudio morfológico e inmunofenotípico de 25 casos de LLC-T, encontraron que esta entidad estaba presente en menos del 1 % de todos los pacientes con SLPc.³⁰ Los resultados en relación con las leucemias crónicas se corresponden con lo descrito en la literatura, con un porcentaje incrementado de pacientes con LLC-B y una minoría con características de linaje T, aunque el ligero incremento de esta última podría deberse a variaciones individuales en nuestro medio.

La frecuencia observada de pacientes adultos con LNHDG se corresponde con la de otros investigadores, con un predominio del fenotipo B sobre el T. Algunos autores han planteado que los LNHDG de la célula T son raros y constituyen del 15 al 20 % de los linfomas agresivos. En un trabajo realizado por el grupo de estudio de linfomas del adulto en Francia, de 1 883 pacientes con LNHDG agresivo, 288 (15 %) fueron de fenotipo T y 1 595 (85 %) fueron de fenotipo B, lo cual tiene importancia en cuanto al pronóstico, ya que ha sido generalmente observado que el LNHDG-T tiene peor pronóstico. Otros autores han reportado resultados similares.^31,32 De igual manera, el comportamiento de los enfermos con LNHDG en este estudio con respecto al sexo, mostró un predominio del sexo masculino, lo que concuerda con estudios realizados en diferentes países que muestran una relación masculino/femenino de 1,3:1 y que la enfermedad es 31 % más frecuente entre los hombres.^33,34

El inmunofenotipaje celular reviste gran importancia tanto para las LA como para los SLPc, ya que el estudio de los antígenos de diferenciación celular ha permitido establecer el origen de los diferentes subtipos de LLA y comprender su diversidad clínica, lo que permite un diagnóstico definitivo de casos dudosos e identificar subtipos que tienen diferente conducta terapéutica. Además, ha permitido el reconocimiento de nuevas variedades de LNHDG y un manejo clínico-terapéutico más eficaz de los pacientes.

AGRADECIMIENTOS

A la técnica Soralis Gutiérrez Rivas por su valiosa colaboración.

SUMMARY

The immunophenotyping of cells from bone marrow and from peripheral blood was carried out in 217 patients with lympho- and myeloproliferative syndromes by the immunocytochemical ultramicromethod (ICCUM). Of the total of studied cases, 143 (62.44%) were acute leukemias (AL): 70 acute lymphoid leukemias (ALL) and 38 acute myeloid leukemias (AML). There were not specific antigens of lineage in l5 patients, who were classified as undifferentiated acute leukemias. Among the ALL, 75.71% were of phenotype B, whereas the common one was the most frequent. In 17 patients (11.88%) the blasts expressed T-cell antigens. 66 patients (30.41%) presented chronic lymphoproliferative syndromes (CLPS) and, of them, 71.21% were of phenotype B. The frequency of acute and chronic lympho- and myeloproliferative syndromes found in our patients behaved according to what has been described by other authors.

Subject headings: BONE MARROW; DISORDERS, LYMPHOPROLIFERATIVE, DISORDERS; MYELOPROLIFERATIVE, DISORDERS; ANTIBODIES, MONOCLONAL.
 
 

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Recibido: 19 de enero de 1999. Aprobado: 23 de noviembre de 1999.
Dra. Miriam Sánchez Segura. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf.: (537) 578268. Fax:[phone]. e-mail:[e-mail]