Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García". Ciudad de La Habana

La relación médico-paciente y su significado en la formación profesional

Dr. Ricardo González Menéndez1

Resumen

Luego de 42 años de ejercicio médico y de haber incursionado docente e investigativamente en el campo de la Psicología Médica y la Psiquiatría, el autor pretende transmitir a los miembros más jóvenes del equipo de salud sus apreciaciones sobre la trascendencia humana de la relación médico-paciente y algunas valoraciones auto y heterocríticas sobre aspectos significativos, así como las más frecuentes deficiencias reportadas a nivel mundial. Entre los elementos abordados se cuenta una definición de amplio espectro que incluye gestiones con familiares y sujetos sanos, así como con otros miembros del equipo de salud, aunque se recomienda mantener la designación clásica, por ser paradigma de todas las relaciones profesionales y técnicas en el campo de las gestiones de salud. Se destacan aspectos medulares de las características de los participantes en la relación; objetivos perseguidos; motivo de consulta; estado afectivo; posición en la relación; vías, defensas y distorsiones de la comunicación; potencialidad frustrante de las situaciones afrontadas y contexto histórico-social. Se comentan los aspectos más frecuentemente subvalorados. Se aspira a partir de las valoraciones aportadas que estas puedan constituir una herramienta útil para la docencia médica.

DeCS: RELACIONES MEDICO-PACIENTE; ESTUDIANTES DE MEDICINA; ETICA MEDICA; EDUCACION PROFESIONAL.

La preocupante tendencia internacional a la deshumanización de la Medicina ha sido la motivación fundamental para abordar aspectos medulares de la más importante relación profesional en el campo de la Salud, con el propósito de sugerir una definición operativa actualizada, para lo cual se incursionó con finalidades reflexivas en algunos de sus elementos psicológicos más relevantes y se analizaron las más frecuentes deficiencias actuales en su desarrollo a nivel mundial, asimismo se destaca la alta trascendencia de su optimización para alcanzar los objetivos médicos.

Durante sus interacciones con otros seres humanos, el hombre establece diferentes tipos de relaciones, algunas de carácter superficial como las desarrolladas al preguntar la hora a un transeúnte y otras de carácter mucho mas complejo como las que se establecen con los familiares, amigos, compañeros de trabajo o estudio y con la persona amada. Estas son las relaciones interpersonales, que cumplen los 3 parámetros establecidos por Pedro Lain Entralgo, el relevante médico e historiador español que tanto aportó al tema de que se trata.1

• Saber ponerse en el lugar de la otra persona (fase coejecutiva).
  
• Sentir como él o ella (fase compasiva).
  
• Disponerse a asumir como propios sus éxitos y dificultades (fase cognoscitiva).

Se propone la siguiente definición operativa de la relación médico-paciente: "Relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud."2 Esta definición supera al otrora modelo diádico y curativo de la concepción original de la relación médico-paciente, designación que sin embargo se recomienda mantener por su profundo arraigo y condición de prototipo de las relaciones profesionales en el campo de la salud; aunque debe destacarse que dicha definición hace referencia a la relación interpersonal, profesional y técnica de los miembros del equipo de salud en todo el espectro de sus gestiones promocionales, sanitaristas, preventivas, diagnósticas, curativas, rehabilitatorias, docentes, investigativas, periciales, administrativas y editoriales.3

Especificidades como relación profesional

Sin duda alguna, la investidura profesional del facultativo lograda como fruto de muchos años de entrenamiento y cuya exitosa culminación requiere una profunda vocación médica, determina que su gestión -considerada entre las más necesitadas de dedicación total- sea altamente valorada por la población, quien al mismo tiempo que respeta y admira al facultativo espera de él una conducta concordante con su importante misión social.4

Se trata además:

• De una relación profesional donde se presta un servicio de alta significación, por ser la salud una de las más preciadas aspiraciones del ser humano.
  
• De que a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales en que habitualmente se produce un intercambio equilibrado de información, solidaridad y comprensión, la más frecuente situación profesional en esta relación es de entrega total sin aspirar a reciprocidad alguna.5
  
• De que cuando la relación implica la información al enfermo o su familia, se suma un nuevo elemento que hará más compleja la comunicación: la ansiedad; cuya intensidad será concordante con la severidad de la afección.6
  
• De que exige del facultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos, ya que toda conducta médica no "pensada" implica un serio riesgo de cometer yatrogenia.

El médico, por tanto, debe ser consciente de que su relación profesional interpersonal está caracterizada por:

• El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de alto prestigio social.
  
• La expectativa de la población acerca de que manifieste un comportamiento adecuado a su alta responsabilidad.
  
• La condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran significación humana como es promover o restablecer la salud.
  
• La demanda de una constante disposición a la relación de ayuda, sin aspiración de reciprocidad.
  
• El planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones, toda vez que en la relación médico-paciente sólo hay dos alternativas: la psicoterapia o la yatrogenia.

Por otra parte, el facultativo debe también conocer que sus potencialidades diagnósticas, curativas y rehabilitatorias se incrementan en razón directa con su capacidad para desarrollar exitosamente sus relaciones profesionales y que estas, por mecanismos de retroalimentación comunitaria, incrementarán también el efecto positivo de sus acciones preventivo-promocionales.

Aspectos a considerar en la relación médico-paciente

Características generales de los participantes

El médico debe estar plenamente consciente de sus propias cualidades como persona y como profesional, es decir, conocer sus "talones de Aquiles" en el carácter -si es que los hay- así como las situaciones en que pueda sentir inseguridad, angustia y hostilidad, así como percatarse de sus mecanismos psicológicos para enfrentar dichas contingencias. Igualmente importante es el nivel de información de que disponga el médico sobre los aspectos del carácter y sociodemográficos de sus pacientes. Debe también tener en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social.

Como puede apreciarse, los elementos enunciados son los que disponía espontáneamente el médico de familia de principios del siglo pasado, pero actualmente resultan de muy diferente accesibilidad cuando se trabaja con los modelos institucionales, aunque en gran parte se rescatan con el ejercicio del médico generalista equipado, cuyo paradigma es el Médico General Integral en Cuba.

Reflexione el lector si las informaciones expuestas son de igual utilidad en otras relaciones ajenas a las propiamente asistenciales, como cuando se persuade a un núcleo familiar sobre la importancia de vacunarse o hacerse estudios citológicos.

Objetivos perseguidos por los participantes

En esencia, el paciente pretende aliviarse, curarse o rehabilitarse, así como saber qué tiene y cuál es su pronóstico. El médico, sin embargo, persigue establecer una buena comunicación que le permita diagnosticar y tratar adecuadamente la afección que motiva la consulta.

Un frecuente error médico es subvalorar la importancia de identificar en cada caso los objetivos explícitos e implícitos del paciente. Entre los segundos se cuenta en la mayoría "saber qué tiene", objetivo que de pasar inadvertido tendría como consecuencia inmediata la insatisfacción técnica del paciente.

La experiencia médica permite ir más allá de lo que expresa el enfermo y saber leer entre líneas sus preocupaciones habituales. Un ejemplo muy frecuente es la preocupación del paciente ansioso en el sentido de que sus manifestaciones puedan ser premonitoras de una enfermedad mental, por lo que resulta imprescindible informarle, con objetivos psicoterapéuticos de apoyo, que no existe ese riesgo.

Se sugiere reflexionar sobre la variación de objetivos presentes en una visita hogareña orientada a modificar la actitud familiar ante el embarazo de una adolescente.

Motivo de consulta

Según sea la intensidad de los síntomas o la implicación pronóstica desfavorable de una afección, así será la mayor o menor dificultad para el desarrollo de la relación médico-paciente, toda vez que la presencia de angustia en el paciente es un importante obstáculo interpersonal porque incrementa la exigencia, actitud crítica y hostilidad del enfermo, así como la inseguridad del médico. Valore la significación de este aspecto en la atención de un paciente con edema agudo del pulmón o con un cólico nefrítico.

Como puede inferirse, las dificultades en la comunicación estarán también presentes en otros encuentros con el médico, como cuando se valora con un cónyuge los contactos sexuales riesgosos que puedan haberlo hecho transmisor de una afección venérea. El facultativo tendrá siempre presente que "conocer al hombre y penetrar en lo más trágico de su destino" resulta, además de un aspecto esencial de la vocación médica, una situación sumamente delicada que debe ser manejada con todas las exigencias de la más estricta ética profesional. Los descuidos en este sentido implican gran afectación del prestigio profesional.

Estado afectivo de los participantes

En pacientes que sufren una afección grave, o en quienes la depresión es parte de un cuadro psiquiátrico, debe tenerse en cuenta la habitual elevada sensibilidad ante cualquier manifestación médica que pueda ser interpretada como expresiva de incomprensión, indiferencia o subestimación.

Asimismo, el facultativo de experiencia notará el frecuente comportamiento pueril evidenciable en sujetos con enfermedades severas, que trasladan a la relación con su médico, los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por sentimientos de lástima. Es importante que el profesional tenga también conciencia de su propio estado afectivo en situaciones médicas de emergencia o cuando existen factores estresantes de carácter extraprofesional, con potencialidades de expresarse en el contexto interpersonal laboral.

Reflexione sobre la capacidad para asimilar con madurez alguna expresión de hostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso. Imagine además la significación de estos aspectos en la situación de comunicar el resultado positivo de una prueba citológica efectuada durante una pesquisa epidemiológica.

Posición en la relación

Un aspecto de alta relevancia destacado por los especialistas de la comunicación7 es el de la posición. Salvo contadas excepciones, el médico, por su nivel científico-técnico y prestigio social es ubicado generalmente por el paciente en una posición de superioridad (one up) con lo que automáticamente el propio enfermo asume una posición de desventaja (one down). Es bueno saber que el éxito de una relación profesional depende muchas veces de la habilidad del facultativo para manejar esta situación, de manera que su actitud de atenta escucha (que ha sido valorada en nuestro medio entre las 5 cualidades más relevantes del médico en la apreciación de los pacientes), la demostración de sincero interés por ayudar al paciente y el trato afable, logren equilibrar la relación y "estar" junto al enfermo en el enfrentamiento a su problema de salud. Esta es en definitiva la alianza terapéutica de alto significado, sobre todo en pacientes con problemas crónicos o predominantemente psicosociales.8

El único aspecto en que el médico debe preocuparse por conservar su posición one up, es en el relativo a su condición de experto en salud.

Valore el profesional si acostumbra a recibir a sus pacientes de pie y estrechando su mano.9 Reflexione también sobre la situación que se crea cuando el paciente es otro médico, y considere finalmente, el significado de estos aspectos en una gestión de educación para la salud.

Vías de comunicación

Es fundamental que el médico capte los mensajes del paciente y controle siempre los que él mismo emite por las 4 vías de comunicación:

• La verbal, mediante la palabra hablada o escrita.
  
• La extraverbal, implícita en las expresiones faciales, gestos y modulaciones de la voz.
  
• La táctil, fundamentada en el contacto piel con piel (de tanta significación en la maduración emocional del sujeto durante su desarrollo infantil) y representada en la relación médico-paciente por el estrechón de manos, la palmada en la espalda y las maniobras inherentes al examen físico.
  
• La instrumental, que utiliza como intermediarios los equipos médicos.10,11

Valore el especialista con qué frecuencia omite la toma de la tensión arterial por considerarla innecesaria desde su punto de vista (pero no en el del paciente), y cuánta cautela manifiesta cuando examina un estudio electrocardiográfico frente al paciente, para evitar que su expresión facial delate los hallazgos. Reflexione además, sobre la importancia de tener en cuenta los canales de comunicación cuando se obtiene información familiar en un estudio epidemiológico de terreno.

El profesional de la salud debe ser siempre consciente de la trascendencia de sus comunicaciones y de la necesidad de su planeamiento así como de la valoración permanente de sus efectos sobre el paciente. El olvido de este aspecto medular lleva a cometer relevantes yatrogenias por omisión o por comisión.

Defensas y distorsiones de la comunicación

Los obstáculos en la comunicación pueden ser: conscientes y totalmente voluntarios como cuando un paciente evita informar a su doctora que presenta una disfunción sexual (defensa), o inconscientes e involuntarios en el caso del enfermo que "niega" su carcinosis peritoneal con la racionalización de que presenta un cuadro digestivo banal (resistencia).12 Valore cómo reacciona en su práctica cotidiana cuando "descubre" que un paciente ha omitido voluntariamente una información valiosa para su diagnóstico y reflexione si estos obstáculos de comunicación pueden manifestarse en el familiar de un alcohólico cuando se hace una exploración evolutiva.

Sin duda alguna, el manejo adecuado de la comunicación es uno de los más significativos secretos para garantizar el éxito de la relación médico-paciente-familia.13

Potencialidad frustrante

Necesariamente, el médico tiene que enfrentar situaciones donde no pueden cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veces, los del propio facultativo. Este es el caso de pacientes con afecciones de curso crónico o naturaleza incurable, donde el más calificado de los tratamientos no resulta nada exitoso. La situación implica un grado mayor o menor de frustración para el médico o el paciente y pone a prueba la madurez emocional en ambos participantes para no expresar la hostilidad subyacente.14

Valore el mecanismo implícito en la yatrogenia que produce un facultativo al informar el mal pronóstico de su afección al paciente artrósico que se queja (con cierta hostilidad) de no haber mejorado con el tratamiento impuesto. Sólo el planeamiento indispensable en toda acción médica puede evitar esta comunicación (de efectos catastróficos) y que en cierto grado expresa también la hostilidad del facultativo ante las "inadecuadas expectativas del paciente". Reflexione sobre cuál sería su respuesta ante la frustración implícita en la negación de un paciente del área de su consultorio para aportar información en un estudio de prevalencia.

Contexto histórico-social en que se desarrolla la relación

Para analizar sólo un aspecto, reflexione sobre los matices de la relación médico-paciente en la práctica privada o en la privatizada (donde aparece como factor estresante emergente la empresa tipo Managed Care o Health Maintenance Organization,15 y en la que tiene carácter de total gratuidad.

Errores médicos más frecuentes en el manejo de la relación médico-paciente

Cuando los aspectos valorados anteriormente son olvidados, las potencialidades terapéuticas pueden ser importantemente reducidas. En los siguientes párrafos se destacan, siguiendo igual orden de exposición, algunas consecuencias de no tenerlos en cuenta:

Las características generales de los participantes. Esta deficiencia, frecuente en todas las latitudes, determina que muchos médicos demanden del paciente un comportamiento análogo al que tendrían ellos de estar en su lugar, sin valorar que en la mayoría de los casos, el desarrollo socioeconómico y cultural del paciente es más bajo que el suyo, considerado un técnico de alta calificación. Este mecanismo hace que algunos médicos sean hostiles cuando el enfermo fuma sin pedir permiso, entra a la consulta sin quitarse el sombrero o comunica su anamnesis con poca sistematización. La situación, en la que el médico inconscientemente "pide peras al olmo" ha sido históricamente la responsable del fracaso de infinidad de relaciones médico-paciente, ya que el malestar injustamente sentido por el médico dificulta de modo importante la comunicación, cuando no es expresado, y si se exterioriza en forma de "clase magistral de urbanidad" herirá en forma permanente la sensibilidad del enfermo que valorará dicha experiencia -desde su posición one down- como una dolorosa humillación.

Objetivos perseguidos. En este sentido, la más frecuente deficiencia se debe a que se olvida el deseo del paciente de saber qué tiene y cuál es su pronóstico, por lo que se comente -con seguridad muchas más veces de las que se percata- yatrogenias por omisión de informaciones que tendrían efecto ansiolítico.

Motivo de la consulta. Las deficiencias derivadas de la subvaloración de este aspecto son evidentes si se aprecia que algunos médicos utilizan iguales técnicas de entrevistas ante un paciente con onicomicosis y otro con mareos. Ellos pasan por alto, que en el segundo, la connotación macrosocial del síntoma, popularmente valorado como premonitor de "embolia" o expresivo de tumores cerebrales o presión alta, determinará importantes dificultades en la comunicación y un estado de hipersugestibilidad que muchas veces resulta terreno abonado para que se produzca yatrogenia por mal manejo de comunicaciones extraverbales, como cuando se chequea ingenuamente la tensión arterial del enfermo que, colmado de angustia, "escruta el rostro del médico para arrancarle el secreto de su mal pronóstico".

Por igual mecanismo puede ocurrir que ante enfermos con molestias articulares o dolores precordiales, se utilicen términos como artrosis generalizada o infarto del miocardio, reconocidos popularmente como denominadores de afecciones de mal pronóstico.

Estado afectivo. Las deficiencias en este sentido se hacen evidentes por la ocasional incapacidad del médico para aceptar y manejar manifestaciones de hostilidad, reclamo e hipersensibilidad y angustia de pacientes y familiares, real o imaginariamente afectados por dolencias graves. Innecesario resulta señalar que si la respuesta del facultativo a esta situación interpersonal fuera de incomprensión y rechazo, esta conducta errada sería suficiente para destruir la relación médico-paciente y exagerar además, la comprensible angustia del enfermo y sus familiares.

Posición en la relación. Entre las deficiencias que expresan el no tener en cuenta la necesidad técnica de que el médico se comporte en forma consecuente para sacar al enfermo de la posición de inferioridad interpersonal en que habitualmente se "autoubica", pudiera señalarse la poca frecuencia con que a nivel mundial se estrecha la mano -símbolo convencional de amistad e igualdad- de los pacientes durante la recepción y despedida en la entrevista, y la frecuencia con que algunos médicos jóvenes utilizan el "tuteo" en su relación con pacientes mayores (pensando erróneamente que ello es efectivo para mejorar la comunicación) o el ocasional descuido de la tan importante actitud de "atenta escucha" que es precisamente una de las características médicas más apreciadas por el enfermo en todas las latitudes.16

Vías de comunicación. En su obligación de escrutar mas allá de lo que el enfermo comunique verbalmente y aprovechar terapéuticamente todas las vías de contacto con el paciente, muchos médicos descuidan la comunicación extraverbal cuando examinan el trazado electrocardiográfico de enfermos, que angustiados por sus molestias precordiales creen "leer" en .la cara del facultativo su presumible mal pronóstico, y desaprovechan la utilización de frases orientadas a mitigar sus preocupaciones y transmitir seguridad.

La deficiencia más importante informada a nivel internacional es, sin embargo, la subvaloración de la comunicación instrumental con el enfermo, conducta que motiva la expresión "no me examinó con los aparatos", indicadora de funestas consecuencias sobre la relación con el facultativo, que no tomó en cuenta la satisfacción de uno de los objetivos encubiertos de su enfermo: el "dialogar con la ciencia" como simbólicamente llamó a esta expectativa, el prestigioso psiquiatra español Vallejo Nágera.11

Defensas. Algunos médicos son incapaces de romper estos obstáculos que afectan la comunicación y no logran, mediante su comportamiento en la relación, el clima de confianza y seguridad que la actitud de aceptación "no enjuiciadora" determina, y que permite al enfermo comunicar aspectos que afectan su autoestima.

La expresión de hostilidad, acompañada de la observación crítica de que la omisión de una información por el paciente ha retardado su curación, es también un frecuente error en la relación médico-paciente. "Un paciente estudiado por una hipertensión, finalmente confía a su médico que hace meses consume anfetaminas y que no lo había referido antes por avergonzarle que lo considerara un adicto". Puede ocurrir que el médico, desconociendo que dicha confidencia expresa una relación positiva, destruya con su crítica hostil los incipientes lazos afectivos que le hubiesen facilitado la curación del antes "esperanzado" y ahora "frustrado" enfermo.

Potencialidad frustrante de la relación. "Cuando un médico no esté preparado para tolerar las frustraciones, seguramente no lo estará tampoco para prevenir la yatrogenia". El ejemplo más típico de este planteamiento lo da el médico que luego de una relación inicialmente buena, de haberse esforzado con un paciente artrósico y poner a su alcance los más modernos recursos de la ciencia, se frustra ante las manifestaciones de hostilidad del enfermo durante la reconsulta, quien a causa de una evolución tórpida expresa su descontento ante el mantenimiento de los síntomas a pesar del tratamiento. La expresión médica "mire, la artrosis no se cura" no hace más que expresar la intolerancia del médico al fracaso y convertirse, por obra y gracia de su dinámica hostil y manejo angustioso, en una de las más frecuentes yatrogenias reportadas a escala internacional.

Constituye una utopía aspirar a que el médico pueda siempre desarrollar su trabajo con la afectividad suficiente para considerarlo perfecto, pero es indudable que todavía muchos pueden y deben esforzarse por profundizar en la comprensión y el manejo de los mecanismos que seguramente harían más exitosa la gestión médica y lograr lo que el profesor Miguel Sorin llama la actitud critica en la profilaxis de la yatrogenia, conducta que debe basarse en la característica de observadores participantes durante la relación médico-paciente.15

La gran significación de la relación médico-paciente para alcanzar objetivos médicos es de fácil inferencia si se recuerda que el establecimiento positivo de esta relación es capaz de influir favorablemente sobre la cicatrización de una herida quirúrgica, las defensas ante agentes infecciosos, la estabilización de un proceso inmunoalérgico, la superación de una crisis hipertensiva, la eliminación de dolores, la normalización del ritmo cardíaco, la regulación de la temperatura corporal, el incremento de la autoestima y la seguridad personal, así como en la recuperación de un cuadro depresivo. Como contrapartida, el establecimiento de relaciones inadecuadas es potencialmente capaz de repercutir muy negativamente sobre la salud del enfermo.

La relación médico paciente es la piedra angular de un ejercicio integral y "el conocimiento de sus secretos" y la preocupación constante por perfeccionarla mediante la experiencia cotidiana se ha perfilado a través de la historia de la profesión de médico como una condicional de primer orden para el cumplimiento exitoso de su misión social.

Summary

After 42 years of medical exercise and after having explored from the teaching and investigative point of view in the field of Medical Psychology and Psychiatrics, the author pretends to convey to the youngest members of the health team his appreciations on the human transcendence of the physician-patient relationship and some auto- and heterocritic assessments on significant aspects, as well as the most frequent deficiencies reported at the world level.. Among the approached elements there is a wide range definition including steps with relatives and sound subjects, as well as with other members of the health team, although it is recommended to maintain the classic designation for being a paradigm of all the professional and technical relations in the sphere of health management. Important aspects of the characteristics of the participants in the relationship; goals, chief complaint; affective state; position in the relationship; ways; defenses and distortions of communication; frustrating potentiality of the faced situations and the historical and social context are stressed. Commenrts are made on the most frequently underestimated aspects. It is aspired to use these assessments as a useful tool for medical teaching.

Subject headings: PHYSICIAN-PATIENT RELATIONS; STUDENTS, MEDICAL; ETHICS, MEDICAL; EDUCATION, PROFESIONAL

Referencias bibliográficas

1. Lain Entralgo P. Relación Médico-Enfermo. Madrid: Edit Revista de Occidente; 1965.
   
2. González R. La Psicología en el Campo de la Salud y la Enfermedad. La Habana: Editorial Cientifico-Técnica (en prensa).
   
3. González R. Humanismo. espiritualidad y ética en la atención a la salud. La Habana: Editorial Política (en prensa).
   
4. González R, Betancourt T, Fernández J, Rodríguez S. Las cualidades del médico en la apreciación del paciente, el estudiante de medicina y el docente. Rev Hosp Psiq Hab 1998;39(1):29-32.
   
5. Morris N. Respect: its meaning and measurement as an element in patient care. Public Health Pol 1997;18(2):133-254.
   
6. Zastoway T, Roghmann K, Cafferata G. Patient satisfaction and the use of Health Services. Med Care 1989;27960:705-23.
   
7. González R. Valores humanos y ética en la práctica clínica contemporánea. Bol Ateneo Juan César García. La Habana: Centro Félix Varela; 1996.
   
8. González R, Fernández J, Betancourt T, Díaz M, Ley D, Rodríguez S et al. Indicadores éticos hospitalarios: importancia conferida por pacientes, estudiantes y docentes. Rev Hosp Psiq Hab 1997;38(2):124-29.
   
9. González R. El estrechón de manos con el paciente, su valoración como recurso profesional. Rev Hosp Psiq Hab 1979;20(4):653-55.
   
10. Smith V. La Ética Clínica. En: Acosta J, ed. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Félix Varela; 1997.
    
11. Vallejo Nágera J. Introducción a la Psiquiatría. Barcelona: Editorial Cientifico-Médica; 1989.
    
12. González R. La nueva dimensión de la relación médico-paciente. En: Acosta J ed. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Félix Varela; 1997.
    
13. Nuñez F. Psicología Medica. La Habana: Edit Ciencias Médicas; 2000.
    
14. González R. Psicología para Médicos Generales. La Habana: Editorial Científico-Técnica;1984.
    
15. Muñoz R, Eist H. People V. Managed Care. Washington DC: A.P.A. Alliance Care; 2000.
    
16. Sorin M. Terapia conductual y rehabilitación en Psiquiatría. Rev Hosp Psiq Hab 1982;23(3):353-67.

Recibido: 15 de agosto de 2003. Aprobado: 26 de septiembre de 2003.
Dr. Ricardo González Menéndez. Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García". Ave. Universidad y 27 de Noviembre. Plaza. Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista en Psiquiatría. Profesor Consultante.