Centro de Cirugía Experimental. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Empleo de la sutura microquirúrgica en la transureteroureterostomía

Dr. Rafael Toirac Martínez,¹ Dr. Pedro Rodríguez Sotelo², Dr. Víctor Manuel Rodríguez Sosa³ y Dr. Hilario Gómez Barry⁴

1. Doctor en Medicina. Colaborador Investigativo del Centro de Cirugía Experimental. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H).
2. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Director del Centro de Cirugía Experimental del ISCM-H.
3. Doctor en Medicina Veterinaria. Investigador Agregado del Centro de Cirugía Experimental. ISCM-H.
4. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Jefe del Departamento de Anatomía Patológica. Instituto de Nefrología.

RESUMEN

Utilizando 5 perros beagles, se realizó la técnica de la transureteroureterostomía y se aplicaron los procederes de la sutura microquirúrgica; se derivó el uréter izquierdo a través del derecho mediante puntos discontinuos seromusculares, con hilo de sutura de poliamida 10-0 monofilamento y aguja curva espatulada; el objetivo fue demostrar la superioridad de la técnica microquirúrgica sobre el método usualmente empleado. Se exponen los resultados radiológicos y anatomopatológicos obtenidos a los 3, 4 y 6 meses, los que demuestran, radiográficamente, ausencia de lesiones renales y de los sistemas excretores, con buen funcionamiento de la transureteroureterostomía; y anatomopatológicamente, tanto en el estudio macroscópico como en los cortes histológicos de los riñones y del sitio de la anastomosis se comprobó la ausencia de lesiones renales, así como reconstrucción de todos los planos de la pared del uréter. Esta técnica de derivación mediante la microcirugía puede constituir la operación alternativa ideal cuando no sea posible la sutura término-terminal.

Palabras clave: ENFERMEDADES DEL URETER/cirugía. TECNICAS QUIRURGI CAS/métodos. PERROS. ANIMAL.

INTRODUCCION

La técnica de la transureteroureterostomía fue concebida por Boari y Casati1 en 1984, y efectuada por primera vez de forma experimental en 1905 por Bernasco ni y Colombino.2 En 1934 Higgins (citado por Gil-Vernet)3 la llevó a la clínica, y se informó un pielograma normal 33 años después de la intervención; en años posteriores cae en el olvido, para despertar el interés nuevamente en al año 1963,4 punto de partida para series cada vez más numerosas de casos resueltos con esta técnica, aunque muchos urólogos la retractaban5,6 y lo hacen en la actualidad, por temer a la lesión en el uréter receptor y a su repercusión sobre los riñones en casos de fallos en el proceder.

Fundamentándonos en los resultados obtenidos con el empleo de la microcirugía en la ureteroureterostomía término-terminal, nos dimos a la tarea de aplicar las técnicas microquirúrgicas en la realización de la transureteroureterostomía y fue nuestro objetivo demostrar la superioridad del proceder microquirúrgico sobre el método macroquirúrgico usualmente empleado, con el ánimo de sentar las bases experimentales necesarias para que sea utilizado este tipo de derivación en Cuba.

Sobre la base de los resultados obtenidos, tanto desde el punto de vista radiológico como anatomopatológico, que demuestran la ausencia de daños al nivel renal y ureteral, compartimos la opinión de que debe tenerse en cuenta esta técnica ante la pérdida de un segmento largo de uréter inferior o cuando existan fallos en la reimplantación con estenosis o reflujo persistentes.

MATERIAL Y METODO

Se emplearon un total de 5 perros beagles de 11,5 kg de peso promedio, los cuales se anestesiaron con pentobarbital sódico a razón de 30 mg/kg de peso.

Previa antisepsia del abdomen con yodo al 3 % en solución alcohólica, se realizó apertura por planos de la cavidad abdominal. Se localizó y liberó un segmento del uréter izquierdo a partir de su tercio medio hasta el posterior en las cercanías de la vejiga, donde se seccionó éste y se ligó el munón distal, con lo que quedó preparado así el uréter donante.

Se efectuó entonces la disección del uréter derecho al nivel de la unión del tercio medio con el posterior en un segmento de aproximadamente 2 cm; logrado esto, se labró, mediante disección roma en este sitio, un túnel retroperitoneal por delante de la aorta y la cava a través del cual fue introducido el uréter donante. Se colocaron entonces los clamps de uréter en el receptor, al cual se le realizó una incisión en sacabocado, para fijarse en este lugar el uréter donante con 2 puntos de anclaje a 180 o. Partiendo de uno de ellos, se continuó realizando el cierre (figura 1) mediante puntos discontinuos seromusculares, con hilo de poliamida 10-0 monofilamento y con aguja curva espatulada. Como medio de magnificación se utilizó la gafa-lupa operatoria de 2,3 x aumentos.

Al concluir la realización de la transureteroureterostomía, se procedió al cierre por planos del abdomen.

Los perros evolucionaron del siguiente modo: 2 perros se sacrificaron a los 3 meses y se enviaron muestras de ambos riñones y de los uréteres en el sitio de la derivación para estudios anatomopatológicos. Otros 2 se sacrificaron al cuarto mes para tomar muestras y se les realizó a uno de ellos un urograma descendente antes del sacrificio. El quinto se continuó siguiendo clínica y radiológicamente hasta completar los 12 meses de evolución.

RESULTADOS Y DISCUSION

En el examen anatomopatológico realizado a los 3 meses de evolución, se comprobó desde el punto de vista macros cópico, ausencia de lesiones al nivel renal y ureteral, y se observó en la pieza en fresco (figura 2) del sitio de la transurete roureterostomía, ausencia de estenosis y continuidad en la mucosa, la cual poseía características habituales.

En los cortes histológicos se comprobó la normalidad en el patrón histológico renal en ambos riñones, así como regeneración de todas las capas histológicas del uréter, en el sitio donde se realizó la derivación.

En el estudio del urograma descendente realizado al cuarto mes, se observó una fase nefrográfica normal, con una fase de vaciamiento que no mostraba dilataciones en el sistema excretor, con buen funciona miento de la transureteroureterostomía.

Los estudios de anatomía patológica realizados en este tiempo reflejan, macroscópicamente, la normalidad del sistema renal, lo que se manifiesta en los cortes histológicos como un patrón celular renal normal y reconstrucción a la integridad de la pared ureteral en el sitio de la anastomosis.

Al quinto animal se le efectuó un urograma descendente a los 6 meses, en el cual se observó una fase nefrográfica sin alteraciones, con normalidad en los sistemas pielocaliciales y de los uréteres, lo que demuestra el funcionamiento adecuado de la derivación; éste seguirá evolucionando hasta los 12 meses para concluir el estudio.

Pensamos que esta técnica de derivación realizada mediante la aplicación de la microcirugía, puede constituir una operación alternativa ideal, cuando no sea posible la sutura término-terminal. En la literatura médica existente sobre el tema, casi siempre se refleja el temor de lesionar el uréter receptor por las consecuencias lógicas que esto produciría. Si se analiza que usualmente el hilo de sutura empleado para llevar a cabo esta técnica es el catgut 5-0, y el método es a puntos totales, saltará a la vista que al sumar todos los puntos dados con el hilo de sutura 10-0, jamás llegaría la sumatoria a alcanzar el diámetro de un solo punto realizado con un calibre de 5-0; esto conduciría a 2 hechos importantes: primero, con el empleo de la sutura microquirúrgica nunca el compromiso vascular en el sitio de la anstomosis deberá ser de tal magnitud que produzca estenosis; además, y éste sería el segundo hecho importante, la impermeabilidad de la línea de sutura lograda con la técnica de sutura microquirúrgica, nunca podrá ser superada con el empleo de la sutura tradicional, lo que permite eliminar el uso habitual de las sondas guías uretera les, que como es de todos conocido, producen edema de la mucosa con el peligro de aparición de estenosis y edema obstructivo tardío, que trae consigo en muchos casos fugas de orina al retirar la sonda de apoyo con formación de urinomas, con el peligro de todas las complicaciones descritas cuando esto sucede.

El hecho de que la técnica empleada aquí sea realizada con puntos seromusculares, es otro pilar importante en el éxito de la técnica, en contraposición con lo que normalmente se hace de dar puntos totales, los cuales, al estar situados una parte de ellos en la luz del uréter, pueden compro meter el drenaje urinario normal, con la repercusión retrógrada que produce sobre el sistema renal.

¿Cuántas veces el urólogo ha estado en disyuntiva de tener un riñón funcional con lesión de un segmento largo del uréter inferior, en un paciente en el cual otras técnicas no son aconsejables o posibles de realizar? ¿Cuántos riñones no han sido extirpados en esta situación?

Creemos que la realización de la transureteroureterostomía, mediante la técnica microquirúrgica, es una opción para tener en cuenta ante la presencia de lesiones importantes del uréter inferior o cuando existan fallos en las reimplantaciones por estenosis o reflujos persistentes, al ser una operación que no produce shock y que si se dominan las técnicas microquirúrgicas, se llevaría a cabo con facilidad, con la obtención de buenos resultados como lo demuestra el presente trabajo.

CONCLUSIONES

1. Con el empleo de la técnica de sutura microquirúrgica en la realización de la transureteroureterostomía, se obtienen resultados superiores a los reportados con la técnica usualmente empleada.
2. La ausencia de lesiones renales y ureterales constituye el resultado directo del uso de la microcirugía.
3. La aplicación de la sutura microquirúrgica, puede ser una operación alternativa ideal, cuando no sea posible la sutura término-terminal.
4. Se debe tener en cuenta su empleo siempre que se presente el caso de pérdida de un segmento de uréter inferior largo, correspondiente a un sistema colector normal y en situaciones donde han existido fallos de la reimplantación con reflujo o estenosis persistente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Boari A, Casati E. Contributo sperimentali alla plastica dell'uretere. Atti Acad D'Sc Med e Nat in Ferrar 1984;68:149-54.
2. Bernasconi F, Colombino S. Contribution á l'étude du traitement des blessures de l'urétere au cours des intervention chirurgicales. Ann Mal Org Génito-Urin 1905;22:1361-2.
3. Gil-Vernet JM. Microscopic surgery in urology. World J Surg 1979;3:81-90.
4. Udall DA, Hogdes CV, Pearse HM. Transureteroureterostomy: a reflected procedure. J Urol 1983; 109:817-20.
5. Ehrlych RM, Skinner DG. Complications of transureteroureterostomy. J Urol 1975;113:467-73.
6. Sison S, Crossman JD. Anatomia dos Animais Domésticos. 5. ed. 1981; vol. 2:559-60.

Recibido: 8 de junio de 1994. Aprobado: 8 de diciembre de 1994.
Dr. Rafael Toirac Martínez. Salud, número 762, apartado 5, entre Hospital y Aramburu, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.