Artículos Originales

Facultad de Ciencias Médicas "Zoilo Marinello", Las Tunas

Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer, por la técnica de Perrin modificada

Edilberto Borges Cárdenas,¹ Angel Gutiérrez Marcial,² José M. Martínez Camejo³ y Jorge L. Pérez Guerrero⁴

1. Especialista de I Grado en Urología. Instructor.
2. Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Instructor.
3. Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesor Auxiliar.
4. Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Auxiliar.

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo en 21 mujeres que presentaron incontinencia urinaria de esfuerzo, las cuales recibieron tratamiento quirúrgico por la técnica de Perrin modificada, en el Hospital General Docente "Guillermo Domínguez", del municipio Puerto Padre, en los años 1990 y 1991. Estas pacientes se siguieron después de operadas por espacio de 1 año, para evaluar los resultados mediatos obtenidos al aplicar esta técnica. Como principales resultados y conclusiones se expresan: la incontinencia urinaria de esfuerzo fue más frecuente después de la cuarta década de la vida, estuvo relacionada con la multiparidad y con el tipo de parto transpelviano; se encontró asociada con diversos grados de relajación pelviana, y resultaron los ligeros y medianos esfuerzos los que con mayor frecuencia la provocaron. Las pruebas de esfuerzo presentaron un alto grado de positividad. Técnicas quirúrgicas fallidas por vía vaginal, se recogieron como un antecedente importante. La retención urinaria fue la complicación posoperatoria más frecuente. El 95 % de los resultados mediatos alcanzados se evaluaron de satisfactorios.

Palabras clave: INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO/cirugía; TECNICAS QUIRURGICAS/métodos.

INTRODUCCION

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), es la salida involuntaria de orina por la uretra, relacionada con los esfuerzos que se realizan al estornudar, pujar, reír, etcétera. Como problema de salud, constituye una situación médica que puede ser motivo de consulta, tanto por urólogos como ginecólogos, por lo que algunos autores enmarcan este problema dentro de un campo que han dado en llamar uroginecología.1

La IUE surge como consecuencia de la pérdida de los mecanismos de continencia vesical, y es la rectificación del ángulo vesicouretral posterior, el principal factor fisiopatológico.2

El tratamiento quirúrgico se indica cuando la gravedad de los síntomas así lo señalen, y en dependencia de la edad y del estado general de las pacientes.

Hasta hace algunos años la idea más difundida era hacer una plastia vaginal, y si ésta fallaba, operar entonces por vía suprapúbica; este criterio en la actualidad ha sido abandonado por la mayoría de los autores, y son cada vez más los cirujanos que prefieren la vía suprapúbica a la vía vaginal.3

En 1932, Perrin JC utilizó una nueva técnica para corregir la IUE, ésta se basó en la suspensión del cuello vesical y de la vejiga a la aponeurosis de los músculos rectos abdominales, mediante sutura de cromado No.1.4 Otras técnicas de suspensión simple, se han empleado en el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad.5-7

Debido a lo fácil y rápida de realizar que es la técnica de Perrin, haciéndole una simple modificación, por la relativa frecuencia con que esta enfermedad se presenta, así como por la diversidad de técnicas quirúrgicas utilizadas por los diferentes cirujanos, es que se decidió que en el año 1990 se introdujera la técnica de Perrin modificada como tratamiento quirúrgico en las pacientes con IUE, en el Hospital General Docente "Guillermo Domínguez", lo que conllevó a realizar un estudio que permitiera evaluar los resultados obtenidos con su aplicación, ya que hasta ese momento esta técnica no se empleaba en este hospital.

MATERIAL Y METODO

Se realizó el estudio en pacientes con IUE, a las que se les practicó tratamiento quirúrgico mediante la técnica de Perrin modificada. El universo lo constituyeron todas las pacientes con IUE atendidas en la consulta de Uroginecología del Hospital General Docente "Guillermo Domínguez" del municipio Puerto Padre, en los años 1990 y 1991.

Se tomó como criterio de inclusión en el estudio el que estas pacientes tuvieran como síntoma fundamental la IUE, independientemente de sus antecedentes obstétricos, y como crite-rio de exclusión a aquéllas con rectocistocele grado III, y que su síntoma fundamental fuera éste y no el de IUE.

Las pacientes que reunieron estos requisitos fueron operadas e integraron el estudio, las que totalizaron 21. Estas fueron examinadas en la consulta de Uroginecología, donde se les efectuó el examen físico y se les indicaron los siguientes exámenes complementarios: uretrocistografía miccional, urocultivo, exudado uretral y vaginal. Se les realizaron además las pruebas de continencia urinaria de Bonney y la de Marshall.

Después de operadas por esta técnica, se siguieron en consulta, al mes, a los 6 meses y al año de su intervención, de acuerdo con la evolución de éstas, para evaluar los resultados mediatos obtenidos con la aplicación de la técnica.

DESCRIPCION DE LA TECNICA

La operación de Perrin modificada se realizó a través de una incisión transversal de Pfannestiel, donde se expuso la pared anterior de la vejiga, el cuello vesical y la pared aponeurótica vaginal anterior por debajo del ángulo pubocervical. La disección del espacio retropúbico revela tejido adiposo y numerosas venas dilatadas. Se separan cuidadosamente las venas del cuello vesical y la uretra, y se exponen mejor al deprimir el área de la vejiga y del cuello vesical. Perrin en su técnica original colocaba puntos de material absorbible a ambos lados del cuello vesical, en la pared vesical anterior, y realizaba la pexia a través de los músculos y aponeurosis de los rectos abdominales. La modificación de esta técnica consiste en colocar puntos de material absorbible (cromado No. 1) a ambos lados del cuello, incluyendo en éstos, pared vesical anterior y pared aponeurótica vaginal anterior. Cada punto coge un doble bocado a través de la pared vesical y de la pared vaginal anterior, cerca de la uretra, pero sin perforarla. Otro punto con el mismo material, se coloca inmediatamente por detrás del cuello vesical, y se realiza la pexia de estos 3 puntos a través de los músculos y aponeurosis de los rectos abdominales; se anudan éstos con considerable tensión, y se deja drenaje de Redón en espacio de Retzius y se cierra por planos hasta la piel.

RESULTADOS

En relación con la edad de las pacientes (tabla 1), 20 tenían más de 30 años, el 95,3 % del total. Por grupos de edad, el de mayor frecuencia fue el de 41 a 60 años, con 9 pacientes, para el 42,9 %; seguido del grupo de 31 a 40 años, 6 pacientes, para el 28,3 %; el grupo de las mayores de 60 años aportó 5 pacientes, el 23,8 %. La edad promedio de las pacientes fue de 41,6 años, con una desviación estándar de 12,7 años.

En cuanto a la paridad de las pacientes, se observó la mayor frecuencia en las de 3 a 5 partos, 9 pacientes, para el 42,9 %; se hallaron 10 pacientes en las que tenían 1 y 2 partos, 5 en cada grupo, y 2 en las de más de 5 partos. El 64,0 % de los partos que habían tenido estas pacientes fueron del tipo transpelviano eutócico.

Al distribuir las pacientes según los principales síntomas clínicos que presentaban (tabla 2), donde se clasificó al síntoma de incontinencia según el grado de esfuerzo, se encontró que el 95,3 % de las pacientes presentaban incontinencia a los medianos y ligeros esfuerzos, y solamente en el 4,7 % la IUE aparecía a los grandes esfuerzos. Otros síntomas clínicos fundamentales fueron: las molestias vaginales en el 28,6 % y los síntomas disúricos bajos en el 19 %.

Al relacionar la IUE con los diversos grados de relajación pelviana (tabla 3), 17 pacientes, el 81,0 %, mostró cistocele grado I-II, 2 presentaron grado III, y en 2 no se encontró grado alguno de relajación, para el 9,5 % de las pacientes. El rectocele estuvo presente en 4 pacientes, el 19,0 %, y la cervicitis estuvo presente en 6, para el 28,6 %.

Dentro de la evaluación clínica que se realiza a las pacientes con esta enfermedad, están las pruebas de valoración de continencia vesical de Marshall y la de Bonney; en la primera de estas pruebas se obtuvo el 90,5 % de positividad, no presentó negatividad y sólo en 2 pacientes, el 9,5 %, el resultado fue dudoso, pues a pesar de no constatárseles la incontinencia, referían el síntoma. La prueba de Bonney resultó positiva en el 100 % de las pacientes a las cuales se les realizó; a las pacientes con resultado dudoso a la prueba de Marshall, no se les efectuó esta última prueba.

La presencia de infección urinaria tuvo un índice elevado, 66,7 %, entre pacientes con urocultivo y exudado uretral positivo preoperatorio. Presentaron exudados vaginales alterados 10 pacientes, el 46,6 %. La uretrocistografía miccional convencional sólo se pudo realizar en 11 pacientes, y se observó descenso vesical en 10 de ellas, para el 90,9 %.

En relación con los antecedentes de tratamiento quirúrgico de las pacientes (tabla 4), 6 de ellas, el 28,5 %, habían sido operadas anteriormente por vía vaginal para intentar corregir la IUE. Antecedentes de cesárea tuvieron 8 pacientes, el 30,1 %, y de histerectomía abdominal 3, el 14,3 %.

Las complicaciones posoperatorias encontradas fueron 8, el 38,1 %; 4 de ellas fueron por retención urinaria, el 50 % de las complicaciones, 2 por sepsis urinaria, 1 por sepsis de la herida y 1 por hernia incisional (tabla 5).

De las 21 pacientes operadas se encontraban continentes al año de la intervención el 95 % de ellas, 20 casos; sólo en una paciente el resultado mediato no fue satisfactorio.

DISCUSION

Al analizar la edad de las pacientes, la IUE se presentó predominantemente a partir de la cuarta década de la vida, resultado que coincide con lo reportado por diferentes autores.8,9 Horno observó que el 80,5 % de estas pacientes se encontraba en la 5ta. y 6ta. décadas de la vida.8

En relación con la paridad de las pacientes, todas habían tenido hijos, con predominio de las de 3 o más partos, resultado que coincide con lo señalado por otros autores, que resaltan la importancia de la paridad, al relacionarla con la IUE, y establecen que ésta es más frecuente en mujeres que han tenido muchos partos, sobre todo cuando éstos son del tipo transpelviano eutócico.10

Los principales síntomas clínicos que mostraron, fueron los de incontinencia a los medianos y ligeros esfuerzos, lo que también ha sido reportado por otros autores,9,11 al plantear que no necesariamente se requiere realizar grandes esfuerzos para que aparezca la IUE.

Al asociar la IUE con los diversos grados de relajación pelviana, se afirma sobre este problema, que el grado de prolapso no está en relación directa con la severidad de la incontinencia; sino con fenómenos urodinámicos en el mecanismo de la micción,1,12 situación que coincidió con los resultados de este estudio; no así con el rectocele, que no fue muy frecuente y otros autores lo reportan con una mayor frecuencia.1,11

Respecto a la evaluación clínica realizada mediante las pruebas de continencia urinaria, Araya y Pontemzian,13,14 dan mucha importancia a este tipo de evaluación, lo que corroboran con los resultados satisfactorios que obtienen después del tratamiento quirúrgico, 85 % de curabilidad; y dejan para el estudio urodinámico sólo un número mínimo de pacientes con interpretación diagnóstica compleja. En nuestra casuística correspondió con las 2 pacientes con resultado dudoso.

La infección urinaria tuvo un índice elevado y todas estas pacientes recibieron tratamiento médico preoperatorio hasta alcanzar negatividad bacteriológica; a las pacientes con exudados vaginales alterados se les indicaron embrocaciones vaginales 72 horas antes de la operación, como se ha recomendado en otros estudios.9,10,14

Los resultados de la uretrocistografía miccional convencional corroboran los reportes de otros autores, cuando señalan un gran índice de positividad en el estudio de estas pacientes.11,14

En relación con los antecedentes de tratamiento quirúrgico, los resultados confirman la poca efectividad de la vía vaginal como tratamiento quirúrgico de esta enfermedad.5,15 Otras operaciones recogidas como antecedentes: la cesárea y la histerectomía abdominal, pudieron tener relación con la IUE, aunque algunos autores le dan relativo valor a estos antecedentes, sobre todo a la histerectomía.8

La frecuencia de las complicaciones posoperatorias coincide con reportes de otros estudios.7,15 Jeffcoate16 considera que de no haber retención urinaria la curación es poco probable.

Sobre la sepsis urinaria, como signo más tardío en el posoperatorio, distintos autores hacen informes similares, y le confieren importancia a esta complicación,7,15 aunque difieren entre ellos en relación con la frecuencia de la sepsis de la herida, para señalar todos a la obesidad como factor predisponente para tener en cuenta; así como, a que la correcta hemostasia evita la formación de hematomas en la herida y su abscedación posterior. La hernia incisional se presentó en 1 paciente, a la cual se le realizó la reparación posteriormente.

En relación con la evaluación del resultado mediato de la intervención, se puede considerar de bueno el obtenido en este estudio, si se tiene en cuenta que: Green en 240 pacientes operadas, según su criterio de selectividad de la vía quirúrgica, logró el 91,0 % de curación en un período de 5 años.17 Hodgkinson reportó también éxito en el 95 % de las pacientes;3 así como Forte, que logró también mejores resultados con la vía suprapúbica, 96,4 %.18 Polo reportó el 96 % de curabilidad con la técnica de Burch15 en 2 años de estudio.

Debe resaltarse que estas pacientes aún deben pasar la "prueba del tiempo", la que se considera de 2 años como mínimo de posoperatorio, por lo que para poder considerar como definitorio el 95 % de éxito reportado como dato preliminar, es que se mantienen vinculadas a la consulta de Uroginecología, con citaciones periódicas para su chequeo.

CONCLUSIONES

1. La IUE fue más frecuente después de la 4ta. década de la vida, y está relacionada con la multiparidad y con el tipo de parto transpelviano eutócico.
2. La IUE se asoció mayormente con diversos grados de relajación pelviana, y resultaron los ligeros y moderados esfuerzos los que con mayor frecuencia la provocaron.
3. Las pruebas de esfuerzo realizadas presentaron un alto grado de positividad, para ser así en casi la totalidad de las pacientes cuando se aplicó la de Marshall, y en todas ellas cuando se aplicó la de Bonney.
4. También es importante la asociación de la sepsis urinaria baja en la mujer con la IUE.
5. Técnicas quirúrgicas fallidas por vía vaginal, se recogieron como un antecedente de importancia.
6. La retención urinaria resultó una complicación posoperatoria frecuente.
7. El 95 % de las pacientes se encontraban continentes un año después de la operación.

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Recibido: 8 de abril de 1994. Aprobado: 11 de mayo de 1995.
Dr. Edilberto Borges Cárdenas. Facultad de Ciencias Médicas "Zoilo Marinello", Las Tunas, Cuba.