Hospital Militar Central de Luanda, Angola

Sutura continua extramucosa en un plano en lesiones por arma de fuego*

Orestes Noel Mederos Curbelo,¹ Francisco Viamonte Montejo,¹ Alfredo Carvalho² y José Manuel Alburqueque³

1. Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente.
2. Especialista en Cirugía General.
3. Residente de Cirugía General.

RESUMEN

De los 176 pacientes atendidos en el Hospital Militar Central de Luanda, Angola durante 1991 a 1993 con lesiones de vísceras huecas producto de heridas por arma de fuego en abdomen, se realizó sutura continua extramucosa en 161 con lesiones de I. Delgado, que incluyeron 84 resecciones y 96 enterorrafia y se combinaron los procedimientos en 24 enfermos. Se realizaron 13 gastrorrafias y 2 anastomosis en estómago (gastroyeyunostomía posterior a gastrectomía). Ocho pacientes presentaban lesiones extensas del colon derecho y se les efectuó hemicolectomía con ileotransversostomía. Entre los órganos afectados se destacan el bazo, el hígado y los riñones. Las complicaciones más frecuentes fueron la flebitis del miembro superior y la infección de la herida. En un paciente se presentó una dehiscencia parcial de la sutura que se manifestó por fístula estercorácea (hemicolectomía derecha con ileotransversostomía).

Palabras clave: HERIDAS POR ARMA DE FUEGO/cirugía; VISCERAS/lesiones; TRAUMATISMOS ABDOMINALES/cirugía; SUTURA.

INTRODUCCION

La sutura intestinal ha sido durante años una preocupación de los cirujanos, que en lucha contra la dehiscencia, han buscado diferentes procedimientos que van desde la sutura en 1, 2 y hasta 3 planos. (Casadeval I, Hernández A. Anastomosis de colon. Estudio experimental de la cicatrización en un plano con 3 materiales de sutura [trabajo de terminación de residencia, La Habana, 1984]. Vargas A. Hernández A. Estudio experimental de la cicatrización en las anastomosis de colon en uno y 2 planos [trabajo de terminación de residencia, La Habana, 1981]. De Diego O. Anastomosis digestiva en un plano [trabajo de terminación de residencia, La Habana, 1975]). Ya en 1887 Halsted1 planteaba la utilidad de un plano de sutura, procedimiento que posteriormente llegó a ser utilizado por múltiples cirujanos.2-11 Con el objetivo de mostrar nuestros resultados con este método realizamos el presente trabajo, con la particularidad que además de ejecutarlo en un plano, preferimos hacerlo de forma continua.

MATERIAL Y METODO

Se incluyeron en este estudio 176 pacientes con lesiones de vísceras huecas por heridas de arma de fuego (HPAF) atendidos en el Hospital Militar Central de Luanda, Angola, durante el período de 1991 a 1993. Se excluyen los resultados obtenidos con las lesiones asociadas y sólo se mencionan en algunos aspectos, porque no es objetivo del trabajo. Para ser incluidas en este grupo, las lesiones de vísceras huecas debían ser tratadas mediante suturas continuas extramucosas en un solo plano. La información sobre esta investigación fue recogida de forma prospectiva, a medida que se iban operando los pacientes.

El material de sutura utilizado en todos los enfermos fue seda 000, incluyendo aquéllos en los que fue utilizado más de un plano de sutura.

RESULTADOS Y DISCUSION

Predominaron las lesiones de intestino delgado sobre el grueso (161), y el colon derecho con 8; el estómago ocupó el segundo lugar en las vísceras huecas. En el intestino delgado existió proporción entre la enterorrafia y la resección y anastomosis; ambos procedimientos se utilizaron en 24 pacientes. De los 77 enfermos con enterorrafia, en la mayoría (56) se suturó más de una lesión (tabla 1). En estómago predominó la sutura; en 2 pacientes fue necesario realizar resecciones con restauración del tránsito digestivo mediante gastroyeyunostomías (tabla 2). Las lesiones abdominales asociadas fueron variadas, pero se destacan el bazo, hígado y riñón en este orden, y se efectuaron procedimientos que van desde la resección a la sutura (tabla 3).

En 10 pacientes se presentaron complicaciones (5,6 %) y en 3 enfermos coincidieron más de una. De ellas se destaca una dehiscencia en una hemicolectomía derecha de urgencia, por destrucción del colon que representó el 0,5 % (tabla 4).

A pesar de que no existe generalización de cuál es el método de sutura ideal, cada día son más los cirujanos que se incorporan a la técnica de las suturas extramucosas, por tener éstas las siguientes ventajas: fácil de realizar, impermeable, soporta las presiones a que pueden ser sometidas, hay menor trauma hístico y vascularización más temprana, con un calibre amplio de la sutura;2 con estos argumentos se contrarrestan algunas posibles causas de dehiscencia señaladas por diferentes autores,4,5,7,8 (Casadeval I, Hernández A, op.cit.; Vargas A, Hernández A, op. cit.; De Diego O, op.cit.), como son estenosis, retardo de la motilidad, presión en la línea de sutura, disminución del flujo sanguíneo, poca oxigenación del tejido y formación de necrosis y microabscesos.

A pesar de ser utilizada de urgencia en heridas por arma de fuego, que siempre son contaminantes, nuestro porcentaje de dehiscencia de 0,5 es similar al reportado por otros autores por sutura extramucosa en un plano, como Beling ,5 sin dehiscencia en 52 resecciones de colon.

Las complicaciones sépticas de la pared abdominal informadas por nosotros fueron inferiores a las reportadas por Hedberg9 y Goligher ,10 aunque estas complicaciones no están en directa proporción al tipo de sutura utilizado.

Es significativo la ausencia de complicaciones generales tales como bronconeumonía, infarto del miocardio, tromboembolismo pulmonar, etcétera; pero la población atendida es extraordinariamente joven, con un promedio de edad de 26 años.

Con estos resultados, unido a los criterios de múltiples autores, podemos argumentar a favor de la sutura continua extramucosa lo siguiente: mantiene mayor vascularización en la zona de la sutura y conserva la red vascular con mejor cicatrización; si sabemos que entre el cuarto y el sexto días, la sutura es sostenida únicamente en el plano muscular, la inclusión de la mucosa es nociva e innecesaria.4,5,11 Por todo esto pensamos que la sutura continua extramucosa es un método seguro de sutura intestinal.

CONCLUSIONES

1. Las vísceras huecas más afectadas por HPAF en abdomen fueron intestino delgado, estómago y colon.
2. Se presentó el 0,5 % de dehiscencia con la sutura continua extramucosa en un plano.
3. Las lesiones asociadas más frecuentes fueron en bazo, hígado y riñón.
4. Se presentó el 5,6 % de complicaciones quirúrgicas y predominaron los procesos sépticos de la herida operatoria.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Haldsted WS citado por Garth H Ballantyne. Intestinal suturing. Review of the experimental fundations for traditional doctrines. Dis colon rectum 1983;26(12):836-43.
2. Sol Castañeda OD, Millo RR, González SA, Canasi PZ, Monzón EJ, Núñez CP. Sutura digestiva en un plano. Rev Cubana Cir 1986;25(4):371-80.
3. Delaitre E. Sutures intestinales par surgets et points separes. Etude experimentale et clinique. J Chir 1976;112(1):43-58.
4. Abramowitz MB, Alister WHMc. A comparative study of small bowell anastomosis by angiography and microangiography. Surgery 1969;66(3):564-9.
5. Beling A. Single layer and intestinal anastomosis. Am J Gastroenterol 1987;27(1):374-9.
6. Orr NWN. A single layer intestinal anastomosis. Br J Surg 1969;56(10):771-4.
7. Graffner H, Andersson LB, Lowenhielm P, Walther B. The healing process of anastomosis of the colon a comparative study using single double-layer of stapled anastomosis. Dis Colon Rectum 1984;27(12):767-71.
8. Bailey HR. Single layer polypropilene colorectal anastomosis. Dis Colon Rectum 1984;27(1):19-23.
9. Hedberg SE, Walch CE. Complication fallowing surgery of the colon. Surg Clin North Am 1963;43(1):775-88.
10. Goligher JC, Lee PWC, Simpkins KC, Lintott DJ. A controlle comparision of one and two layer techniques of suture for high and low colorectal anastomosis. Br J Surg 1977;64:609-14.
11. Montejo VN, Hernández GA, Montalvo SL, Vilorio HPL. Cáncer de colon: estudio comparativo de anastomosis en 1 y 2 planos en 175 pacientes. Rev Cubana Cir 1990;29(2):299-308.

Recibido: 24 de noviembre de 1994. Aprobado: 11 de mayo de 1995.

Dr. Orestes Noel Mederos Curbello. Calle 23 No. 413 apto. 21, e/ J e I. Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.