Instituto Superior de Ciencias Médicas. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", Ciudad de La Habana

¿Es racional y vale la pena operar hígados metastásicos? Experiencia en 20 operaciones

Dr. Jesús Antonio González Villalonga,¹ Dra. Elia Neninger Vinageras,² Dra. María Parrilla Delgado⁴ y Dr. René Vallejo Witoska¹

1. Especialista de II Grado en Cirugía General.
2. Especialista de II Grado en Oncología.
3. Especialista de II Grado en Radiología.

RESUMEN

Se analizan los resultados de 20 operaciones en 17 pacientes que mostraron hígado metastásico, 13 del sexo femenino y 7 del masculino. El 60 % de las metástasis correspondió al cáncer colorrectal. Se señala el 35 % de resecciones mayores. Hubo 2 accidentes quirúrgicos. En 4 operaciones se presentaron complicaciones posoperatorias. No existió mortalidad. Se pudo conseguir un seguimiento del 45 % de los operados, y se logró una sobrevida entre 3 y 36 meses.

Palabras clave: HIGADO/metástasis.

INTRODUCCION

El desarrollo y la consolidación de la cirugía hepática están basados en el conocimiento de la anatomía intrahepática y extrahepática,^1,2 el mayor conocimiento de la fisiología del hígado y el desarrollo de los medios diagnósticos que permiten la detección de enfermedades en etapas subclínicas,³ el mejor manejo del pre y transoperatorio^4,5 y los avances en cuidados intensivos posoperatorios (cuya máxima expresión es el transplante hepático). Todo esto, unido a la gran capacidad de regeneración de la glándula hepática,^6,7 permiten abordar la complejidad de los pacientes que presentan hígados metastásicos para constituir un desafío a la ciencia y al arte de su cirugía.

¿Constituye realmente un problema oncológico el paciente con hígado metastásico?

Si revisamos las estadísticas mun-diales y nacionales encontraremos que: La metástasis hepática es el tumor más frecuente que se presenta en el hígado⁸ y ocupa el segundo lugar de metástasis después de los ganglios linfáticos. Los pacientes neoplásicos presentan durante su enfermedad metástasis en el hígado entre el 40 y 50 % y de ellas,⁹ el 48 % son asintomáticas y abandonadas en su evolución, sin tratamiento, la supervivencia media alcanzada es de unos 6 meses y constituye la principal causa de muerte.¹⁰

En el 30 % de los enfermos neoplásicos, la metástasis hepática es el único sitio de diseminación.

Como antecedente histórico en Cuba, aparece un estudio del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología¹¹ que ofrece los siguientes datos significativos: la relación entre tumor hepático primario y metastásico es de 1/43, la enfermedad metastásica en el hígado representó el 28,5 % de todos los tumores en su serie y las neoplasias del tubo digestivo producían metástasis al hígado en el 45,2 % de sus portadores.

Todo ello hace comprensible la envergadura de la problemática del hígado metastásico. Frente a esto tenemos muchas alternativas terapéuticas de citorreducción^12-21 que son utilizadas solas o en combinaciones de ellas; no obstante se considera la operación como una opción terapéutica, que por sí sola puede ser curativa con bajas cifras de morbilidad y mortalidad (5 %) y se alcanzan supervivencias del 20 % a los 5 años.

Muchos criterios son utilizados para evaluar la calidad de vida, pero uno de los más prácticos, es el que está basado en la actividad física.^22,23

Cuando aparece recidiva en el hígado y se cumplen los criterios de resección,^24,25 una nueva operación se justifica.^26-31

La terapia adyuvante citostática se impone de acuerdo con el órgano de origen de la metástasis y de su variedad histológica.

MATERIAL Y METODO

Se hizo un estudio de los pacientes operados de hígado metastásico, en el Servicio de Cirugía General del Hospital "Hermanos Ameijeiras", en el período comprendido entre enero de 1984 y enero de 1995. Se obtuvieron 20 expedientes clínicos correspondientes a 17 pacientes, pues 3 de ellos fueron operados en 2 ocasiones por la misma causa.

Los datos recogidos fueron: edad, sitio del tumor primario, tipo de resección hepática, accidente quirúrgico, complicaciones posoperatorias según el proceder, evolución y sobrevida; éstas últimas mediante consultas de seguimiento a los pacientes operados. Para la calidad de vida se utilizó la siguiente escala: actividad normal, con síntomas pero deambula, en cama menos del 50 % del tiempo, en cama más del 50 % del tiempo y en cama el 100 % del tiempo.

Como terapia adyuvante en el seguimiento posoperatorio se utilizaron ciclos de citostáticos, manejados por el oncólogo, y de acuerdo con el órgano de origen de la metástasis y con su variedad histológica; además se introdujo el uso del interferón con el siguiente esquema: 1 millón de unidades intramuscular diarias por 5 días, 1 millón de unidades intramuscular semanal por 1 mes, 1 millón de unidades intramuscular una vez cada 15 días por 2 meses y por último, 1 millón de unidades intramuscular mensual por 1 año.

Si a pesar del tratamiento aparecía recidiva en el hígado y se cumplían los criterios de resección y el paciente aceptaba, se efectuaba una nueva resección hepática y se comenzaba de nuevo el ciclo de citostáticos e interferón.

Nuestros pacientes se estudiaron según la Clasificación Internacional de Enfermedades: en estadio I, 0 pacientes; estadio II, 7 pacientes; estadio III, 8 pacientes y en estadio IVa, 5 pacientes.

Todos los datos se computaron por el método del palote y para el tanto por ciento se utilizó una microcomputadora Casio fx-82B; los resultados se presentan en forma de tablas y se discuten éstos.

RESULTADOS

En la tabla 1 se presenta nuestra casuística, que consta de 20 pacientes, 13 del sexo femenino (65 %) y 7 del masculino (35 %). El mayor número de pacientes correspondió al grupo de edades comprendido entre 51 y 60 años, con 11 pacientes (55 %). TABLA 1. Edad-sexo

	Sexo
Edad	F	%	M	%	Total	%
30-40	1	5	-	-	1	5
41-50	3	15	-	-	3	15
51-60	7	35	4	20	11	55
61-70	2	10	3	15	5	20
	13	65	7	35	20	100

Según el origen de las matástasis se muestra en la tabla 2, que en 12 pacientes (60 %) correspondió al colon; en 3 pacientes (15 %) el tumor primario se ubicó en la mama; en 2 pacientes (10 %) el tumor carcinoide se asentaba en yeyuno e íleon terminal; el resto de la serie correspondió respectivamente con un paciente (5 %) para cada uno de los siguientes órganos: suprarrenal, hígado y otro de tipo histológico basaloide de origen desconocido. TABLA 2. Origen de las metástasis

	Sexo
Origen	F	%	M	%	Total	%
Colon	5	25	7	35	12	60
Carcinoide	2	10	-	-	2	10
Mama	3	15	-	3	3	15
Suprarrenal	1	5	-	-	1	5
Basaloide (-)	1	5	-	-	1	5
Hepatocar	1	5	-	-	1	5
Total	13	65	7	38	20	100

Nota: (-): Origen desconocido.

En cuanto al tipo de resección hepática, en la tabla 3 se señala el 35 % de resecciones mayores y el 65 % de resecciones menores; se practicaron 6 lobectomías derechas (30 %); en 4 pacientes (20 %) se efectuó ligadura de la arteria hepática y tumorectomías; en 2 ocasiones y representando el 10 % respectivamente en la serie se realizaron: lobectomías izquierdas, segmentectomías posteriores, uni y bisubsegmentectomía. En una ocasión, se practicó hepatectomía derecha y trisubsegmentectomía respectivamente. Se realizó una colectomía transversa y una lobectomía hepática izquierda; y una hemicolectomía derecha unida a una segmentectomía posterior, ambas con buena evolución y sin complicaciones.

TABLA 3. Tipo de resección

Tipo	No.	%
Lobectomía derecha	6	30
Tumorectomía más ligadura arterial	4	20
Lobectomía izquierda	2	10
Segmentectomía posterior	2	10
Unisegmentectomía	2	10
Bisegmentectomía	2	10
Hepatectomía derecha	1	5
Trisubsegmentectomía	1	5
Total	20	100

Nota: 1. Resecciones a) Mayores: 7(35 %). b) Menores: 13(65 %). 2. Operaciones simultáneas: a) Colectomía transversa más lobectomía izquierda. b) Hemicolectomía derecha más segmentectomía posterior.

Según se observa en la tabla 4, las complicaciones según el proceder quirúrgico son: 6 lobectomías derechas realizadas, 2 se complicaron, una con neumonía de base y otra con sepsis urinaria.

TABLA 4. Complicaciones según el proceder

Proceder	Complicación	No.	%
Lobectomía derecha: 6	Neumonía de base derecha	1	5
	Sepsis urinaria	1	5
Tumorectomía: 4	Derrame de base derecha	1	5
Lobectomía izquierda: 2	Sepsis de la herida	1	5
Total		4	20

De las 4 tumorectomías con ligadura de la arteria hepática, hubo una complicación con derrame pleural derecho. De las 2 lobectomías hepáticas izquierdas, una se complicó con sepsis de la herida. Tuvimos 4 complicaciones para el 20 % de la serie.

En la tabla 5 se aprecia, según el accidente quirúrgico transoperatorio, que hubo un desgarro de la cápsula hepática (sin mayores consecuencias durante una segmentectomía posterior) y en el transcurso de una lobectomía derecha fue lesionado el hepático común, que requirió sutura y esfinterotomía endoscópica posteriormente, por lo tanto estos 2 accidentes representan el 10 % para la serie.

TABLA 5. Accidente quirúrgico. Tipo de operación

Accidente	Proceder
Desgarro de la cápsula hepática	Segmentectomía posterior
Lesión hepática común	Lobectomía derecha
Total: 2 (10 %).

En cuanto a la evolución y sobrevida de los pacientes sólo podemos mostrar a 9 (45 % de la serie), pues el resto por una causa u otra no concurrió y abandonó el seguimiento periódico, elemento éste importantísimo para detectar recidivas o efectuar ajustes al tratamiento.

Analizaremos de cada uno de estos pacientes algunas particularidades de su evolución y sobrevida: paciente 2, cuya metástasis era de origen suprarrenal, ésta estuvo viva y sin síntomas durante 36 meses, en su último chequeo se detectó recidiva en hígado y no vuelve al seguimiento cuando se le plantea nueva intervención. La paciente 3, con metástasis de carcinoma mamario, recibió quimioembolización con 20 mg de epirribidicina por vía transfemoral directamente en la arteria hepática y 10 días después se efectuó lobectomía hepática derecha; hasta 24 meses duró su seguimiento y se encontraba bien y libre de enfermedades, posteriormente se pierde del seguimiento al ser extranjera y no concurre más. El paciente 5 tenía una neoplasia de colon transverso y una metástasis hepática en el lóbulo izquierdo; se le realizó en el mismo acto operatorio colectomía transversa y lobectomía hepática izquierda; hasta 6 meses duró su seguimiento libre de enfermedad, y se perdió al ser extranjero. En el paciente 6-16 su lesión inicial estaba en sigmoides, sus metástasis fueron metasincrónicas, a los 36 meses de la operación inicial se le realizó una lobectomía izquierda, 4 meses después recidiva y se le efectuó subsegmentectomía IV; tiene una sobrevida de 35 meses, se mantiene sin síntomas pero con recidiva local.

Las peculiaridades del paciente 8 fueron que el tumor primario no fue hallado, por lo que se decidió realizar quimioembolización transfemoral directamente en la arteria hepática, con 400 mg de 5-fluoracilo y microfragmentos de golfoan, y 6 días más tarde se le realizó lobectomía hepática derecha a causa de su hígado metastásico, por un tumor carcinoide que no aparecía; a los 3 meses y con motivo del primer chequeo posoperatorio, aparece en los estudios tomográficos un tumor de 3 cm en el ángulo duodeno-yeyunal, por lo que es nuevamente intervenida y se le efectúa resección del ángulo duodeno yeyunal y nueva anastomosis duodeno-yeyunal laterolateral; lleva 36 meses en seguimiento, goza de perfecto estado de salud y está libre de enfermedad, cumplió su ciclo de citostático e interferón. Paciente 9 que acude con hígado metastásico de origen colónico, se le realiza quimioenbolización transfemoral en la arteria hepática con 500 mg de 5-fluoracilo y micropartículas de golfoan, a los 7 días se realiza lobectomía hepática derecha; tiene lesión transoperatoria del hepático común que fue suturada; hace fístula biliar externa que requiere esfinterotomía endoscópica; a los 3 meses es dado de alta y fallece por diseminación metastásica del hígado remanente. En nuestras pacientes 10-17 sus metástasis hepáticas eran de un carcinoma mamario; la primera vez que una de éstas fue operada recibió previamente quimioembolización transfemoral en la arteria hepática con 20 mg de epirrubidicin y micropartículas de golfoan; a la semana se le realiza, subsegmentectomía VI y sigue en tratamiento con ciclos de citostáticos e interferón; recidiva y a los 16 meses de la primera intervención se reopera y se le efectúan tumorectomías múltiples con resección del lóbulo caudado; es dada de alta con interferón y ciclos de citostáticos que rechaza; fallece 14 meses después en un cuadro de diseminación metastásica ósea; sólo los 2 últimos meses de vida se vio limitada; gozó hasta entonces de una excelente calidad de vida. El penúltimo paciente de la serie representado por los números 14-19, tuvo una supervivencia de 20 meses, sufrió 2 resecciones hepáticas, en la primera operación se realizó subsegmentectomía VII-VIII, la segunda resección se practicó a los 11 meses de la primera, esta vez se realiza lobectomía hepática derecha, colecistectomía y suprarrenalectomía derecha; sólo el último mes se vió limitado en su actividad física, con más de 50 % del tiempo en cama; cumplió sus ciclos de citostáticos e interferón.

La paciente 20 fue operada de lobectomía izquierda por hepatocarcinoma; recidiva a los 17 meses de operada, por lo que se le realiza una segunda resección hepática consistente en subsegmentectomía IV cumplimentada con enucleación de tumor. Cumplió sus ciclos de citostáticos e interferón; mantuvo buena calidad de vida hasta 2 meses antes de fallecer. La sobrevida fue de 15 meses.

Como se puede apreciar en este resumen de la evolución y sobrevida de la serie, los pacientes que sufrieron hasta 2 resecciones hepáticas por hígado metastásico, alcanzaron una sobrevida y calidad de vida por encima de las espectativas.

DISCUSION

Observamos cómo es el tubo digestivo el sitio más frecuente de producir metástasis hepáticas y dentro de éste el colon.^32,33

Siempre tuvimos como norma de trabajo el control del tumor primario antes de efectuar cualquier cirugía exerética; aunque hubo ocasiones en las que no aparecía el tumor primario, por lo que actuamos primero sobre el hígado y después seguimos buscando el primitivo.

Hay autores³⁴ que plantean que se alcanzan los mismos resultados por operaciones extendidas o limitadas; en esta casuística esto estuvo influido por el tamaño y el número de lesiones en el hígado.

De acuerdo con el fin curativo o paliativo de la operación debíamos respetar los criterios oncológicos sobre el hígado al dejar entre 0,5 y 1,5 cm de margen libre de tumor y dejar sólo parénquima sano.³⁵

Nuestros objetivos en los procederes terapéuticos consistieron en: controlar el crecimiento tumoral, prolongar la sobrevida, aliviar los síntomas y balancear la eficacia del proceder con su costo y toxicidad.

Siempre que la incisión y las condiciones generales del acto quirúrgico en sí (poco sangramiento, no contaminación y accequibilidad) nos permitían hacer una operación simultánea la efectuábamos.

Si bien es cierto que es una serie corta, no por ello deja de expresar dominio técnico sobre el problema y posibilidades inmensas para nuestros enfermos, no sólo en sobrevida sino en calidad de vida, y podemos decir que pone a Cuba en igualdad de posibilidades para brindar a los enfermos con hígado metastásico mejores condiciones de vida, pues sólo se ha analizado el gesto quirúrgico como fin curativo y no se han estudiado las otras posibilidades de citorreducción que se efectuaron solas o combinadas como fin paliativo y que a veces se unen a los gestos curativos.

SUMMARY

An analysis was carried out on 20 operations in 17 patients that showed metastatic liver: 13 females and 7 males. Sixty percent of the metastasis corresponded to colorectal cancer. The 35 % of the major resections is pointed out. There were two surgical accidents. Postoperative complications occured in four operations. There was no mortality. A follow up of the 45 % of the operated patients was achieved, and also a survival of 3 to 36 months.

Key words: LIVER NEOPLASMS/secondary; LIVER NEOPLASMS/surgery; COLONIC NEOPLASMS; RECTAL NEOPLASMS; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS.

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Recibido: 23 de noviembre de 1995. Aprobado: 11 de diciembre de 1995.

Dr. Jesús Antonio González Villalonga. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro esquina a Belascoaín.