Instituto de Nefrología

Sección total accidental de arteria carótida común durante intento de traqueostomía de urgencia

Dr. Jorge Enrique Trujillo Salgado¹

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente enferma de insuficiencia renal crónica (IRC), citada para cirugía de trasplante renal por sufrir de insuficiencia ventilatoria aguda a consecuencia de gran hematoma arterial como complicación de un cateterismo venoso profundo. Durante la realización de maniobra de traqueostomía de urgencia se produce sección total accidental de arteria carótida derecha, que al momento de la incisión quirúrgica se encontraba en línea media debido al desplazamiento de las estructuras del cuello, por el hematoma en expansión. La colocación en la tráquea de un catéter de aspiración número 12, debido a que la intubación traqueal era imposible, permitió mantener una adecuada oxigenación durante la colocación de la cánula de traqueostomía. La adecuada circulación por los vasos arteriales contralaterales permitió, al parecer, mantener una buena perfusión cerebral con lo que al final de la reparación de la sección vascular no quedaron en la paciente secuelas neurológicas.

Descriptores DeCS: TRAQUEOSTOMIA/efectos adversos; ENFERMEDAD IATROGENICA; ARTERIA CAROTIDA COMUN/lesiones; COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de punción arterial durante la cateterización de la vena yugular interna ha sido reportada entre el 0,6 y 7,2 %.^1-5 Sin embargo, la gravedad de este accidente no ha sido reportada con la misma frecuencia.

La punción arterial como complicación del acceso a la vena yugular interna, parece ser relativamente frecuente como forma benigna, pero puede resultar un accidente potencialmente fatal.⁵

El hematoma por la punción arterial puede ser una temible complicación en sujetos con trastornos de la hemostasia o con hipertensión arterial. La presión externa necesaria para colapsar la tráquea ha sido estimada en 50 mmHg,⁶ cifra ampliamente superada por el nivel de presión existente en el interior de las grandes arterias. El corto tiempo para que un hematoma desplace la tráquea y genere compromiso respiratorio, hace evidente la necesidad de conseguir una vía aérea permeable. Esto se logra mejor mediante la traqueostomía quirúrgica de urgencia, que a su vez permite descomprimir y realizar medidas hemostáticas. Sin embargo, realizar este proceder de urgencia entraña algunos peligros, como la lesión de estructuras vecinas y nervios.

Diversas lesiones vasculares a consecuencia de la traqueostomía pueden ocurrir, y resalta por su frecuencia la lesión de la arteria innominada. La frecuencia de éstas puede ser tan alta como en el 3,7 %.^7-10

Se presenta el caso de una paciente con sección total de la arteria carótida común derecha durante maniobra desesperada de traqueostomía. En ella un abordaje de la vena yugular interna por vía anterior, se vio complicado por punción arterial, hematoma y compromiso ventilatorio agudo, que a su vez motivó el acceso quirúrgico a la tráquea.

CASO CLÍNICO

Mujer de 29 años con insuficiencia renal crónica (IRC) terminal desde los 27 años y en tratamiento dialítico en los últimos 13 meses, de éstos, 2 en diálisis peritoneal y el resto en hemodiálisis. Ingresa el 13 de mayo de 1995 para recibir trasplante renal de cadáver.

Examen físico: mucosas pálidas, latido de la punta visible y palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo, soplo sistólico aórtico grado II/VI y tensión de 210/10 mmHg.

Exámenes de laboratorio: hemoglobina 9,6 g/dL, hematócrito 0,29, leucocitos 8,8 x 10⁹/L, fórmula diferencial: neutrófilos 0,7, linfocitos 0,28 y eosinófilos 0,02, plaquetas 170 000, tiempo de protrombina 12 minutos (similar control), tiempo de tromboplastina parcial activada 27 minutos (control 24), tiempo de sangramiento 3 minutos, transaminasa glutámico oxalacética 6 UI, transaminasa glutámico pirúvica 23 UI, Na⁺ sérico 136 mmol/L, K⁺ sérico 4,7 mmol/L, sonografía: riñones atróficos y poca capacidad vesical, electrocardiograma y radiografía de tórax, sin alteraciones.

Como parte del protocolo de trabajo se decide cateterizar la vena yugular interna y se punciona la arteria carótida común derecha, para aparecer gran hematoma que desplaza la tráquea. Seguidamente se constatan signos de obstrucción alta y ansiedad marcada, por lo que rápidamente se administran 350 mg de pentotal sódico (PS) y se intenta intubación endotraqual, la cual resulta imposible por no visualizarse la glotis. Se indica traqueostomía de urgencia, pero antes se inicia ventilación mecánica con mucha dificultad con utilización de máscara facial y ventilador SERVO 900D. Luego de efectuar incisión media y evacuados los primeros coágulos, se constata sangramiento profuso sin que se pueda identificar la tráquea. Se realiza hemostasia mediante pinzas vasculares. En este tiempo se observa mejoría del patrón ventilatorio, intentándose nueva maniobra de intubación luego del primer minuto desde la punción. Se consigue colocar en la tráquea catéter de aspiración número 12, el cual fue conectado a 15 litros/minuto de O₂. Se continuó además, ventilación mecánica mediante máscara facial y O₂ al 100 %. La tráquea, muy desplazada hacia el lado izquierdo, se localiza y canula luego de 12 minutos, con sonda de traqueostomía número 9.

Al examen se descubre sección de la arteria carótida común derecha que se encontraba en un plano frontal, debido al desplazamiento y sección del nervio laríngeo recurrente ipsilateral. Luego, se implanta prótesis vascular de 3 cm para reparar la zona desgarrada del vaso. Para realizar esto se necesitaron 42 minutos de oclusión vascular, 800 mg de fentanyl, 4 mg de pancuronio y óxido nitroso al 65 %. El trasplante renal fue diferido.

La paciente se recuperó a las 2:42 horas. Para entonces estaba plenamente consciente y sin déficit neurológico. Se separó del respirador en 14 horas previa valoración de los volúmenes, capacidades pulmonares y buen estado de intercambio de gases, corroborado mediante examen gasométrico.

Es evolutivamente decanulada el 10mo día de su posoperatorio. Le fue dada el alta hospitalaria sin secuelas crónicas, el día 30 de mayo de 1995, a los 17 días de su ingreso. Actualmente continúa en espera de un trasplante renal.

DISCUSIÓN

Frecuentemente la arteria carótida es puncionada durante la cateterización de la vena yugular interna,^1-5 aunque esto no suele producir en la mayoría de los casos, complicaciones severas.⁵ En el presente caso existían condiciones que favorecían la generación de hematoma arterial si ésta fuera puncionada, como sucedió. La punción se podía considerar difícil al tener en cuenta que se trataba de una paciente con cuello corto y base ancha. La formación del hematoma estuvo además ayudada por la existencia preoperatoria de cifras tensionales altas. La grave situación creada donde predominaba el compromiso ventilatorio, requería de la pronta actuación quirúrgica. Esto llevó al cirujano a no percatarse de que la arteria carótida común derecha y el resto de las estructuras del cuello habían sufrido un gran desplazamiento hacia la línea media. Se constató que la citada arteria presentaba severos cambios ateroscleróticos que al parecer habían permitido el desarrolo de la circulación colateral a través de la arteria contralateral. Es probable que por esto la paciente no sufriera daño neurológico, a pesar de haberse abolido toda circulación por la arteria carótida lesionada durante 42 minutos.

El hematoma de origen arterial puede ser causa de desplazamientos severos de las estructuras del cuello y ocasionar compresión de la tráquea, y de esta forma compromiso ventilatorio agudo. De no corregirse, este último pondría en peligro la vida del paciente. El hematoma arterial derivado de la punción accidental de la arteria carótida puede desplazar a ésta, y colocarla en línea media, lo que añade un peligro adicional para el paciente si la traqueostomía debe ser realizada.

La necesidad de mantener la adecuada oxigenación se podría conseguir, si cuando la intubación no fuera posible; la colocación de un catéter en la tráquea para insuflar oxígeno podría retardar la desaturación sanguínea con este gas, algo que no fue precisado dada la urgencia de nuestra actuación.

SUMMARY

A case of a patient presenting with chronic renal failure admitted to undergo a renal transplantation for suffering an acute respiratory failure resulting from a big arterial hematoma as a complication of a deep venous catheterization, is reported. During the performance of an emergency tracheostomy an accidental total section of the right carotid artery was produced which at the moment of the surgical incision was found to be in the medial line due to a displacement of the neck structures by the expanding hematoma. The placement of a number 12 aspiration catheter because tracheal intubation was not possible, allowed to maintain an adequate oxigenation during the placement of the tracheostomy catheter. The proper circulation through the contralateral arterial vesels allowed to keep a good brain perfusion and at the end of the vascular repair the patient was free of neurologic sequelae.

Subject headings: TRACHEOSTOMY/adverse effects; IATROGENIC DISEASE; CAROTID ARTERY; COMMON/injuries; INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Wisborg T, Flaatten H, Koller ME. Percutaneous placement of permanent central venous catheter: experience with 200 catheter. Acta Anesthesiol Scand 1991;35:49-51.
2. Englihs ICW, Frew RM, Pigott JFG, Zaki M. Percutaneous cannulation of the internal jugular vein. Anesthesia 1969;24:521-31.
3. Brinkman AJ, Costley DO. Internal jugular venipunture. J Am Med Assoc 1973;223:182-3.
4. Postel JP, Graire JR, Nemitz B, Milhaud A. Avantages et inconvenients des voies d'abord veineuses jugulaires internes. Anesth Anal Rean 1979;36:159-63.
5. Paulet-Paimboeuf C. 250 catheterismes percutanés de la veine juglaire interne. Nouv Presse Med 1972;1:1098.
6. Collins JV. Principles of anestesiology. Part II. Philadelphia: Lea and Febiger, 1993:80.
7. Jones WJ, Reynols J, Hewitle RL. Tracheo-innominate artery erosion: succesfull surgical management of a devastting complications. Ann Surg 1976;184:194.
8. De Mont-Mollin D. Les complications hemorragiques de la tracheostomie. Pract Otorhino-laryng 1962;24:303-9.
9. Golez A, Goldshen M, Eliachar I. Fatal haemorrage following a misplaced trachestomy. J Laringol Otol 1981;95:529-33.
10. Selking O, Hallen A, Lindholm CE. Management of the innominate artery haemorrage: a complication following tracheostomy. Case Report. Acta Chir Scand 1977;143:489-91.

Recibido: 3 de mayo de 1996. Aprobado: 5 de septiembre de 1996.

Dr. Jorge Enrique Trujillo Salgado. Instituto de Nefrología, calle 26 y Boyeros, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. CP. 10600.