Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

Contusión cardíaca. Informe de 4 casos

Dr. Andrés Cazau Cuervo,1 Dra. Dolores Sánchez Robledo,2 Sr. Santiago Milton Echevarría¹ y Dr. Juan Rodríguez-Loeches Fernández3 ¹ Asistente. Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) "Dr. Luis Díaz Soto".
² Instructor. ISMM.
³ Profesor Titular. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H). RESUMEN

Se presentaron 4 pacientes del sexo masculino (historias clínicas números 767 451, 898 039, 606 959 y 780 349), con antecedentes, hallazgos físicos y métodos diagnósticos positivos de contusión cardíaca, los cuales fueron atendidos en el Centro de Urgencias del Hospital (Instituto Superior de Medicina Militar "Luis Díaz Soto") entre el 25 de octubre de 1989 y el 12 de febrero de 1990. El paciente más joven tenía 18 años y el más viejo 64. Los 4 pacientes presentaron síntomas variables de contusión cardíaca. El dolor retroesternal fue la manifestación clínica más constante. De los métodos utilizados para el diagnóstico, las alteraciones del segmento ST y de la onda T en los electrocardiogramas y la elevación en el suero de la fracción MB de la creatina fosfoquinasa por encima del 5 % fueron los elementos de mayor valor para el diagnóstico. Los indicadores pronósticos fueron de 20 en los casos 1, 2 y 3 (severo sin peligro de muerte) y en el cuarto fue de 34 (severo con peligro de muerte). Todos los enfermos evolucionaron favorablemente.

Descriptores DeCS: CONTUSIONES; TRAUMATISMOS CARDIACOS.

INTRODUCCIÓN

La contusión cardíaca constituye en la actualidad la causa más frecuente de muerte entre los traumatizados en accidentes fatales por lesiones viscerales que pasan inadvertidas.¹ Estas lesiones varían desde los pacientes que presentan desgarros anatómicos graves hasta los que sólo manifiestan arritmias cardíacas después del accidente.²

Aunque estas contusiones fueron des-critas ya desde el siglo XVIII, no fue has-ta la epidemia actual de traumatismos to-rácicos (en relación con los accidentes de automóviles) en que esta entidad acaparó la atención de los cirujanos.³ Hoy día constituye una entidad clínica probada histológicamente en animales de experimentación sometidos a traumatismos torácicos y su número se eleva por día cada vez que se tiene más información de ella.⁴ Estas lesiones son análogas a las contusiones pulmonares y se traducen por un hematoma con infiltración de sangre en el miocardio.

Por su localización anterior detrás del esternón, el ventrículo derecho suele ser el más afectado por este tipo de traumatismo.⁵

El traumatismo indirecto en el tórax, provocado por la desaceleración rápida de los vehículos a grandes velocidades, representa un alto porcentaje de estas lesiones; también pueden producirse en caídas de alturas o por aplastamientos y golpes en el tórax.⁶

Su frecuencia es variable, algunas estadísticas la destacan con el 9,4 % de los traumatismos cerrados del tórax,⁷ en el 15 % de las autopsias por traumatismos,⁸ en el 20 % de los sujetos que sufren lesiones torácicas por aplastamiento⁹ y si fuesen monitoreados los pacientes que sufren traumatismos torácicos por porcentajes podrían elevarse hasta el 76 %.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de la contusión cardíaca por traumatismos no penetrantes en el corazón, son similares a las que ocurren en el infarto agudo del miocardio o en la pericarditis.¹⁰ El dolor retroesternal es el síntoma más constante de la entidad. Los pacientes suelen presentar arritmias posteriores a la lesión, que rara vez conducen a la insuficiencia cardíaca.⁶ Se ha planteado que se debe a la disfunción del ventrículo derecho.¹¹

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

El electroencefalograma (ECF) se ha considerado de gran valor cuando se efectúa de forma seriada; se observan cambios en los segmentos ST y en la onda T similares a los que aparecen en la isquemia, aunque tal vez no surjan hasta 24 ó 48 horas después del accidente; son reversibles, pero su resolución puede durar varias semanas. La ecografía ha probado también su valor y se le considera de gran utilidad cuando los pacientes tienen además otras lesiones asociadas y existen elementos físicos que induzcan a pensar en la contusión.¹²

Lindsey, et al.¹³ emplearon en 1978 la determinación de la creatina fosfoquinasa sérica fracción MB (CPK-MB) y llamaron la atención del valor de ésta en el diagnóstico de las contusiones cardíacas. Este método ha sido controvertido, porque puede dar lugar a errores potenciales. Aunque cifras de CPK-MB por encima del 5 % de la CPK total pueden concluir el diagnóstico si existen otros elementos para plantearlo. Más recientemente el gammagrama nuclear del miocardio ha hecho posible que aumente el número de pacientes con el diagnóstico de contusiones cardíacas.⁶

No obstante, no parece existir ningún procedimiento para predecir el curso de estos lesionados¹⁴ que por lo general evolucionan favorablemente.¹⁵

La atención de 4 pacientes en el Centro de Urgencias del Hospital (Instituto Superior de Medicina Militar "Luis Díaz Soto") motiva esta publicación, a fin de llamar la atención sobre sus principales características y la forma de sospechar esta entidad.

COMENTARIOS

Todos los pacientes eran hombres; el más joven, de 18 años, cayó de un 4to piso, y presentó fracturas de la pelvis sin daño torácico aparente; el más viejo tenía 64 años. Los casos 2 y 3 tenían fracturas costales del hemitórax derecho, el 2 con un neumotórax del 45 % y el 3 (pasajero de una motocicleta) con una contusión pulmonar. El caso 4 (comprimido en un vuelco por la cama de un camión) presentaba fracturas costales múltiples y un neumotórax a tensión; tenía además una lesión concomitante del cráneo.

Los 4 pacientes presentaban síntomas variables de contusión cardíaca, que aparecieron como hemos expuesto en diferentes días de la evolución. El dolor retroesternal fue la manifestación clínica más constante, como ha sido señalado en otras publicaciones.^6,9 Los estudios radiográficos pusieron en evidencia las lesiones óseas y las contusiones del pulmón y en el caso 2 un ensanchamiento mediastinal a expensas del arco aórtico.

Sólo se efectuaron ecografías a los casos 1 y 3; este último se informó con un derrame pericárdico e hipertrofia de la pared ventricular. En los electrocardiogramas seriados, los casos 2, 3 y 4 tenían ondas T invertidas y el 1 y 3 presentaban elevación del segmento ST. Los electrocardiogramas seriados en pacientes que han sufrido traumatismos son de valor para evidenciar la contusión del corazón.¹⁶ Los 4 enfermos presentaron cifras de CPK-MB por encima del 5 % de la CPK total, como aparece en diferentes publicaciones.^13,17,18

A todos los enfermos se les aplicó el indicador predictivo (ISS) y la mayor puntuación correspondió al 4to paciente, 34 (severo con peligro de muerte). Todos los enfermos evolucionaron favorablemente (tabla).

TABLA. Informe de casos

		Síntomas
Caso	Edad	Causa y signos	Radiografía	ECG	CPK-MB	ISS
1	18	Precipitación de un 4to. piso	Al 4to día dolor precordial, esputos hemoptoicos y roce pericárdico total	Arteria pulmonar prominente, signos de edema intersticial, fractura de pelvis	Trastornos de repolari zación. Elevación ST	Del 5to al 7mo día. Valor CPK	20 Lesión severa sin peligro de muerte>12 % del
2	64	Caída de altura	Al 2do día dolor precordial, arritmia e hipotensión	Ensanchamiento del mediastino a expensas del arco aórtico, 6 fracturas costales del lado derecho y colapso de 45 % del pulmón derecho	Inversión de la onda T	Del 2do al 19mo día Valor CPK (MB)>9 % del total	20 Lesión severa sin peligro de muerte
3	56	Impacto directo (conductor de motocicleta)	Al 8vo día dolor precordial, tos y expecto ración hemoptoica, roce pericárdico	Cinco fracturas costales del lado derecho, radioopacidad del pulmón derecho	Elevación ST Inversión de la onda T	Del 8vo al11vo. día Valor CPK (MB) >5 % del total	20 Lesión severa sin peligro de muerte
4	20	Compresión torácica (por la cama de un camión)	Desde el 1er día asfixia traumática, dolor torácico, neumotórax a tensión, traumatismo de cráneo concomitante	Fracturas costales múltiples, edema intersticial y colapso del pulmón	Inversión de la onda T	En los primeros 5 días Valor CPK (MB) >5 % del total	34 Severo con peligro de muerte

Nota: Los 4 accidentados eran hombres. La ecografía sólo se le realizó al paciente 1 al decimotercer día con resultado normal y al paciente 3 a los 14 días que evidenció un derrame pericárdico e hipertrofia de la pared ventricular.

CONCLUSIÓN

1. La contusión cardíaca por traumatismo no penetrante en el corazón debe sospecharse clínicamente en traumatismos indirectos del tórax (desaceleración), o en los impactos directos (aun sin lesión externa) si aparecen en días posteriores dolor retroesternal y alteraciones del ritmo.
2. Las alteraciones electrocardiográficas y del CPK-MB pueden confirmar la sospecha clínica.

SUMMARY

Four male patients (medical records 767 451, 898 039, 606 959, and 780 349) presenting with clinical histories, physical findings, and positive diagnostic methods evidencing a cardiac contusion were attended at the Emergency Department of "Luis Díaz Soto" Higher Institute of Military Medicine between October 25, 1989 and February 12, 1990. The youngest patients was 18 years old and the oldest 64 years old. The four patients presented with different symptoms suggesting a cardiac contusion. The retrosternal pain was the principal clinical manifestation. From the methods used for the diagnosis, alterations of the ST segment and of the T wave in the electrocardiograms and the rise in serum MB fraction of creatine phosphokinase above 5 % were found to be the most useful elements for the diagnosis. The prognostic indicators were 20 in cases 1, 2, and 3 (severe with no risk of death) and in case 4 were 34 (severe with risk of death). All patients had a satisfactory evolution.

Subject headings: CONTUSIONS; HEART INJURIES.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 9 de marzo de 1996. Aprobado: 18 de julio de 1996.

Dr. Andrés Cazau Cuervo. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba.