Instituto de Nefrología

Cistectomía parcial y cáncer vesical

Dr. Octavio De La Concepción Gómez,¹ Dra. Isabel Caravia Pubillones,² Dra. Raiza González Sagué,³ Dr. Raidel Reyes Arencibia⁴ y Dr. Luis Alonso Rodríguez⁴ 1 Especialista de I Grado en Urología.
² Especialista de II Grado en Urología. Profesor Auxiliar de Urología. Jefa de Sección de Urología. Instituto de Nefrología.
3 Residente en Medicina General Integral. Policlínico 19 de Abril. Plaza.
4 Especialista de II Grado en Urología. Instructor de Urología.

RESUMEN

La cistectomía parcial es una técnica quirúrgica muy empleada en nuestro medio para la resolución de las neoplasias vesicales. En los años 70 fueron publicados múltiples trabajos donde se evaluaba su eficacia e indicaciones, para quedar estas últimas bien establecidas. Las tendencias internacionales han evolucionado en los últimos 10 años hacia la cirugía radical y la sustitución vesical; la experiencia acumulada hasta la actualidad ha llevado a muchas autoridades en la materia a cuestionarse sobre la utilidad de ser tan agresivos con estos pacientes, reducir su calidad de vida y descubrir que pueden tener recidivas locales a pesar de los extremo del tratamiento. Con el objetivo de conocer la supervivencia en 5 años de los pacientes sometidos a cistectomía parcial y que no recibieron tratamiento coadyuvante, se revisaron los pacientes intervenidos mediante cistectomía parcial para neoplasias vesicales primarias durante 1984 y 1985 en el Servicio de Urología del Hospital "Calixto García". También se muestra la mortalidad operatoria, las complicaciones quirúrgicas y se comparan con otros estudios publicados. La mortalidad operatoria fue del 9,09 %, la principal causa el sangramiento digestivo alto. La supervivencia bruta, del 59 % a los 5 años; los pacientes con mejor supervivencia presentaban tumores en estadios T1 y T2, con grados de diferenciación entre G-I y G-II. Se concluye que la cistectomía parcial es una alternativa útil en el tratamiento primario de las neoplasias vesicales y que su eficacia aumenta con el empleo de terapias coadyuvantes y con un buen estadiamiento preoperatorio.

Descriptores DeCS: CISTECTOMIA/métodos; NEOPLASMAS DE LA VEJIGA/cirugía; COMPLICACIONES POSOPERATORIAS/mortalidad; SUPERVIVENCIA SIN ENFERMEDAD; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS.

INTRODUCCIÓN

A finales de la década del 70, fueron publicados múltiples artículos que evaluaban las indicaciones y eficacia de la cistectomía parcial en el tratamiento de las neoplasias vesicales.¹ Sus indicaciones, técnica, complicaciones y contraindicaciones quedaron bien establecidas por los estudios realizados, y quedó básicamente indicada en lesiones solitarias, primarias, tumores de alto grado, invasivos (T2-T3) situados en divertículos y sitios inaccesibles a la RTU.²

Esta técnica quirúrgica con los principios oncológicos actuales, la realizaba desde 1891 Joaquín Albarrán y la encontramos descrita en su obra publicada en 1906.³

Entre sus ventajas están: su simplicidad técnica, baja mortalidad y morbilidad, la preservación de la continencia y la potencia sexual.⁴ Además, el tratamiento de las recidivas locales no es comprometido, y tratamientos ulteriores se pueden realizar cuando estén indicados.¹

Con la introducción de quimioterápicos como la thiotepa, doxurrubicina y más recientemente los excelentes resultados alcanzados con el tratamiento tópico con BCG en el control de las recidivas, se cuestiona actualmente la utilidad de la cistectomía total para los estadios bajos de las neoplasias vesicales.^5,6

En Cuba, la cistectomía parcial, como tratamiento primario de los tumores vesicales ocupa un lugar preferencial, solamente superado en algunos centros por la RTU.⁷

El objetivo fundamental del presente trabajo fue conocer las complicaciones, mortalidad operatoria y la supervivencia en 5 años, de un grupo de pacientes sometidos a cistectomía parcial como tratamiento primario para neoplasias vecinales y que no recibieron tratamiento coadyuvante.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes sometidos a cistectomía parcial entre 1984 y 1985 en el Servicio de Urología del Hospital "Calixto García" de Ciudad de La Habana. De ellos, se seleccionaron aquellos pacientes que no recibieron tratamiento coadyuvante con quimioterápicos, citostáticos o radioterapia.

Se confeccionó una encuesta de seguimiento y localización de los pacientes, y fueron citados los que dejaron de acudir a consulta, muchos fueron visitados en sus hogares y se revisaron los protocolos de necropsias de los fallecidos.

El estadiamiento fue determinado por los estudios preoperatorios realizados y por los resultados histológicos de las piezas quirúrgicas y/o necropsias, se asumió la clasificación TNM y para el grado de diferenciación celular se empleó la clasificación de la OMS. La mortalidad operatoria fue definida como las muertes ocurridas en el grupo estudiado, dentro de los 30 días posteriores a la fecha de la intervención quirúrgica.

Los valores obtenidos fueron compilados en tablas a través de sus medidas descriptivas (frecuencias absolutas y relativas).

Fueron analizados 66 pacientes con tumores únicos y primarios de vejiga, y se hallaron 58 pacientes del sexo masculino y 8 del sexo femenino; en edades comprendidas entre los 24 y los 82 años, con una media de 63,4 años. La hematuria fue el síntoma predominante en el 81,6 % de los pacientes. El 96 % eran portadores de carcinoma de células transicionales de vejiga, un paciente presentó un adenocarcinoma y otro un carcinoma epidermoide. Fue necesario realizar ureteroneocistostomía en 30 pacientes, y predominó la técnica de Steven-Marshall. A un total de 13 pacientes se les realizó exéresis de adenoma prostático al mismo tiempo de la cistectomía parcial.

RESULTADOS

En los 66 pacientes intervenidos se presentaron un total de 11 complicaciones quirúrgicas, 6 de las cuales fueron mayores y conllevaron a la muerte de los pacientes, para una mortalidad de 9,09 %. Como se muestra en la tabla 1, el sangramiento digestivo alto fue la causa principal de muerte (4/11). Un paciente sufrió un infarto miocárdico dentro de los 30 días del posoperatorio y otro falleció de bronconeumonía. TABLA 1. Mortalidad operatoria

Causa	Número	%
Sangramiento digestivo alto	4	66
Infarto cardíaco	1	17
Bronconeumonía	1	17
Total	l6	100

La supervivencia en 5 años según estadio tumoral se muestra en la tabla 2 recogiendo que el mayor porcentaje de supervivencia estuvo en los estadios bajos de infiltración tumoral (T-1, T-2). Cuando correlacionamos la supervivencia en 5 años con el grado histológico de la lesión (tabla 3), encontramos que la mayor supervivencia se observó entre los pacientes sometidos a cistectomía parcial, con tumores de bajo grado de diferenciación celular. TABLA 2. Supervivencia en 5 años según estadío tumoral

Estadio	Total	Vivos	%
T-1	32	27	84,3
T-2	16	8	50
T-3	6	2	33
T-4	12	2	16,5
Total	66	39	59

TABLA 3. Supervivencia en 5 años según grado histológico

Grado	Total	Vivos	%
G!I	3	3	100
GI!II	2	2	100
G!II	32	22	68,7
GII!III	8	6	75,0
G!III	8	2	25,0
GIII!IV	6	1	16,6
G!IV	7	3	42,3

En la tabla 4, comparamos la supervivencia reportada por otros autores, utilizando la misma técnica quirúrgica para esta enfermedad, ^1,2,8,10,11, y se halló que en nuestra serie de pacientes, la supervivencia total fue del 59 % estando dentro de los límites del resto de los trabajos presentados. TABLA 4. Supervivencia: comparación con otros estudios

No. de Superpacientes vivencia Evans y Texter (J Urol 114:391, 1975)	47	59,5 %
Novick y Stewart (J Urol 116:570, 1976)	55	46,0 %
Cummings et al. (J Urol 119:56, 1978)	101	60,0 %
Brannan et al (J Urol 119:213, 1978)	45	57,7 %
Merrell, Brown y Rose (J Urol 122:421, 1978)	54	48,0 %
Schoborg, Sapolsky y Lewis (J Urol 122:473, 1978)	45	73,3 %
Lindhall, Jorgensen y Edvad (Scand J Urol Nephrol 18:125, 1984)	55	47,1 %
Este estudio	66	59,0 %

DISCUSIÓN

En este estudio hallamos una elevada mortalidad, dada por 4 pacientes que fallecieron por sangramiento digestivo alto, esto nos hace sospechar la existencia de úlceras grastroduodenales en estadio subclínico, ya que ninguno de los pacientes refirió antecedentes de sangramiento digestivo en el momento de su admisión al Centro. Se ha planteado que el 25 % de los pacientes con úlceras sangrantes, nunca han presentado anteriormente síntomas ulcerosos. También es conocida la alta mortalidad del primer episodio de sangramiento digestivo alto en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas ¹². Cuando revisamos la literatura, el resto de los autores reporta una mortalidad que oscila entre el 1,7 y el 8,8 % y donde predominan las complicaciones cardiovasculares.^1,2,4

La supervivencia según grado y estadio tumoral coincide con lo expuesto por los trabajos revisados, por lo que se recomienda el uso de esta técnica en los tumores de bajo grado y estadio, para así obtener mayor efectividad en el control de la enfermedad neoplásica vesical.⁹

La supervivencia neta alcanzada para este grupo de pacientes fue del 59 %, enfrentada a otros trabajos, donde va desde el 46 hasta el 73 % en 5 años, podemos decir que es aceptable, sobre todo teniendo en cuenta, que por diversas razones, estos casos solamente recibieron tratamiento quirúrgico, y puede ser mayor al asociársele otras terapéuticas coadyuvantes.

CONCLUSIONES

Los resultados aquí expuestos nos hacen concluir que la cistectomía parcial es una alternativa útil como tratamiento primario de las neoplasias vesicales, cuando éstas son: - Solitarias
- Mayores de 3 cm.
- Situadas en los meatos uretrales (con o sin infiltración de éstos).
- Situadas en sitios inaccesibles a la RTU
- Cuando concomite su existencia con otras patologías vesicales o prostáticas que requieran de cirugía abierta. La mayor supervivencia observada entre los pacientes con tumores en estadios T1 y T2, con grado de diferenciación celular entre GI y GII, nos hace inferir que la cistectomia parcial tiene su indicación entre este grupo de pacientes.

Esta modalidad quirúrgica, en nuestra opinión, es una opción sencilla, de bajo costo, que no requiere de instrumentos ni habilidades especiales y que además tiene

la ventaja de preservar la integridad vesical como reservorio, bajo el principio de que una vejiga normal es mejor que otro sustituto por continente que sea, y sin dejar de citar la mejor calidad de vida que se logra con la preservación vesical y que supera cualquier otro reservorio intestinal. Inclusive los partidarios de la cirugía radical, ya que están cuestionándose su agresividad sobre todo cuando las cosas no van del todo bien y por ejemplo existe cáncer residual en un paciente cistectomizado, sometido a radiaciones y citostáticos en el cual resulta imposible conseguir una segunda oportunidad para la salvación del paciente.⁶

Con un adecuado estadiamiento preoperatorio, biopsia por RTU de la base del tumor, cistectomía parcial si está indicada según dijimos antes, empleo de BCG como inmunoterapia preoperatoria y quimioterapia sistémica o intravesical, se garantizarán supervivencias mayores en nuestros pacientes portadores de neoplasias vesicales.

SUMMARY

Partial cystectomy is a surgical technique frequently used in our environment for the resolution of bladder neoplasms. During 1970s a great deal of medical papers were published in which the efficacy of and the indications for this technique were assessed. The latter being well established. International trends have evolved during the last 10 years towards radical surgery and the replacement of the bladder. The experience gained during these years up to the present has made many authorities in this matter to question about the utility of being so agressive with these patients, reducing the quality of their lifes, and to discover that patients may develop local recurrences despite such agressive treatment. With the aim of knowing the survival in 5 years of patients who underwent a partial cystectomy and who did not received adjuvant therapy, subjects operated on by this technique for primary bladder neoplasms during 1984 and 1985 at the Urology Department of "Calixto García" hospital were assessed. In addition, the operative mortality rate and surgical complications are shown and compared to the ones of other studies published. The operative mortality rate was of 9.09 %, and the main cause of death was found to be the upper digestive bleeding. The gross survival rate was 59 % at 5 years, and patients presenting with the best survival rate had tumors in T1 and T2 stages with differentiation degrees between G-I and G-II. It is concluded that partial cystectomy is a useful alternative for the primary treatment of bladder neoplasms and that its efficacy increases with the use of adjuvant therapies and with a good preoperative tumor staging.

Subject headings: CYSTECTOMY/methods; BLADDER NEOPLASMS/surgery; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS/mortality; DISEASE-FREE SURVIVAL; RETROSPECTIVE STUDIES.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Merrel RW, Brown HE, Rose JF. Bladder carcinoma treated by partial cystectomy: a review of 54 cases. J Urol 1979;122:471-2.
2. Brannan W, Oschner MG, Fuselier HA Jr, Landry GR. Partial cystectomy in the treatment of transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1978;119-213-5.
3. Albarrán J. Medecine operatoire des voies urinaries. Paris:Mason,1990;618-37.
4. Novick AC, Stewart BH. Partial cystectomy in the treatment of primary and secondary carcinoma of the bladder. J Urol 1976;116:570-3.
5. Droller MC. 86th AUA Congress June 1991. Editado para el 4to Curso Internacional de Urología Oncológica. "Dr. Darío Pisani Méndez". Caracas. Octubre 1991.
6. Soloway M. Editorial. Urology Int 1994;1(2):1.
7. Sagué-Larrea J, Gómez-Sampera A, Martínez R, Carballosa V. Neoplasia vesical. Morbimortalidad por tratamiento quirúrgico. Rev cubana Cir 1988;27(6):85-92.
8. Evans Rg, Texter JH. Partial cystectomy in the treatment of bladder cancer. J Urol 1975;114:391-3.
9. Cummings KB, Mason JT, Correa RJ, Gibbons RP. Segmental resection in the management of bladder carcinoma. J Urol 1978;119:56-8.
10. Schoborg TW, Sapolsky JL, Lewis CW. Carcinoma of the bladder treated by segmental resection. J Urol 1979;122:473-5.
11. Lindhall F, Jorgensen D, Egvad K. Partial cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder. Scand J Urol Nephrol 1984;18:125-9.
12. Meyer HE. Complicaciones y tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica. En: Cecil-Loeb: Tratado de Medicina Interna, 14. ed. Editora Interamericana, 1977:1442-5.

Recibido: 15 de febrero de 1996. Aprobado: 16 de febrero de 1996.

Dr. Octavio de la Concepción Gómez. Calle Cero No. 101 A. apto 2. entre 1ra y 3ra, Miramar, Playa. Cp. 10800. Ciudad de La Habana, Cuba.