Hospital "Yekatit 12". Addis-Abeba, Etiopía

Vólvulo del sigmoides. Morbilidad y mortalidad. Estudio de 63 pacientes

Dr. Eddy Sierra Enrique,¹ Dr. Francisco Bermúdez Chávez² y Dra. Niurka Almenares Lombillo³

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero", Santa Clara. Profesor Auxiliar. ISCM-VC.
2 Residente de 2do. año en Cirugía General. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Salvador Allende". Ciudad de La Habana.
3 Residente de 3er. año en Cirugía General. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán", Ciudad de La Habana.

RESUMEN

Se realiza un estudio de 63 pacientes que presentaron obstrucción intestinal por vólvulo del sigmoides, los cuales fueron tratados por diferentes métodos en el Hospital Yekatit 12, de Addis Abeba, Etiopía, durante el período de agosto de 1988 a julio de 1990. Esta afección se presentó en el 87,3 % de los pacientes con más de 50 años y es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en dicha región, pues representa el 75,0 % de la serie estudiada. Se trataron médicamente de urgencia por medio de la reducción no quirúrgica del vólvulo del sigmoides un total de 12 pacientes, para el 19,0 % de la serie; en el 75,0 % de ellos se obtuvo la reducción del vólvulo, mientras que en el 25,0 % restante se fracasó. Los resultados del tratamiento quirúrgico de urgencia por la técnica de la desvolvulación, mostraron una recurrencia del 55,5 %. La mortalidad por tratamiento médico es cero, y por tratamiento quirúrgico es de 13,7 %. Dentro de las distintas formas de tratamiento quirúrgico, el de resección y anastomosis primaria presenta el 23,8 % de mortalidad.

Descriptores DeCS: OBSTRUCCION INTESTINAL/epidemiología; OBSTRUCCION INTESTINAL/mortalidad; OBSTRUCCION INTESTINAL/terapia; ETIOPIA.

El vólvulo del sigmoides fue descrito por primera vez en 1896 por Von Rokitanky. Su patogenia y las diversas opiniones que existen con respecto a su tratamiento, hacen que esta afección resulte interesante. En Etiopía, su presencia se debe a una alteración anatómica del mesosigmoides en casi todos los casos, al alto contenido de fibras en la dieta y a la poca cantidad de agua ingerida.¹ Es la causa más común de obstrucción del intestino grueso y de abdomen agudo en los adultos etíopes,^2,3 y constituye además la urgencia quirúrgica de mayor frecuencia.⁴

El vólvulo del sigmoides se puede observar en múltiples latitudes. Sin embargo, es más frecuente en los países escandinavos, eslavos y germanos, así como en la India e Irán. Como elemento común se puede destacar el hecho de que la frecuencia con que se presenta se pudiera atribuir a la dieta rica en vegetales (fibras) que ingiere la población.⁵ Es una de las principales causas de obstrucción intestinal aguda en Sudán, Uganda, Tanzania, Zambia, Rhodesia, África del Sur, Ghana, Guinea, Costa de Marfil y Senegal; en cambio en Angola no es frecuente esta enfermedad.

MÉTODOS

Se revisaron 63 historias clínicas de pacientes que estuvieron ingresados en el Yekatit 12, Hospital de Addis Abeba, y que fueron egresados con el diagnóstico de vólvulo del sigmoides.

Este estudio comprende un período de 2 años desde agosto de 1988 hasta julio de 1990 (años 1982 y 1983 en el calendario etíope).

Un total de 84 pacientes adultos fueron ingresados con el diagnóstico de obstrucción intestinal, y 63 de ellos presentaron vólvulos del sigmoides, para el 75,0 % del total de las obstrucciones.

Para su estudio, el número de pacientes fue dividido en 3 grupos:

1. Con tratamiento médico en el cuadro agudo de la volvulación.

2. Intervenidos quirúrgicamente de ur-gencia.

3. Tratados quirúrgicamente de forma electiva.

Para la obtención de los datos se confeccionó una planilla que incluía: sexo, edad, tiempo de evolución de los síntomas, técnica quirúrgica, método utilizado en el cuadro agudo de volvulación, antecedentes de estados similares, tratamiento, complicaciones y mortalidad.

RESULTADOS

En la tabla 1 se aprecia que de un total de 63 pacientes con vólvulo del sigmoides, 55 pertenecían al sexo masculino (87,3 %), sólo 8 al femenino (12,6 %), resultado que concuerda con la literatura médica consultada.^2,5-8 TABLA 1. Vólvulo del sigmoides. Distribución por grupos de edades y sexo

Grupos de	Sexo
edades	Femenino	Masculino	Total
20-29	-	1	1
30-39	1	3	4
40-49	1	2	3
50-59	3	24	27
60-69	2	18	20
70-79	1	6	7
Más de 80	-	1	1
Total	8	55	63

El vólvulo del sigmoides apareció entre los 20 y 39 años en 5 pacientes (7,9 %); el más joven tenía 29 años y el mayor, 85 (tabla 1). Fue más frecuente en pacientes comprendidos entre 50 y 85 años de edad (87,3 %).^9,10

El vólvulo del sigmoides es fundamentalmente una enfermedad del anciano,¹¹ con una frecuencia máxima entre 50 y 69 años, que en nuestro estudio corresponde al 73,0 %.^2,5,7,8

El tratamiento médico se aplicó a 12 pacientes (19,0 %) y el quirúrgico a 51 (81,0 %). De estos últimos, a 8 se les realizó operación electiva (15,7 %) y a 43, operación urgente (84,3 %).

En los 12 pacientes tratados médicamente de urgencia para la reducción del vólvulo del sigmoides se obtuvo un resultado exitoso en el 75,0 % (tabla 2).

TABLA 2. Reducción no quirúrgica del vólvulo del sigmoides

Métodos	No. de pacientes	No. de reducciones	%	Fallecidos
Enema de solución salina	4	3	75	0
Sonda rectal	5	4	80	0
Enema de solución salina y sonda rectal	3	2	66	0
Total	12	9	75	0

Este método consiste en el uso de enema evacuante de solución salina, el empleo de sonda rectal, o ambos. La selección de los pacientes para el empleo de este método se basa en: signos y síntomas que presentan, examen físico, radiografía de abdomen simple y antecedentes de episodios de torsión ocurridos anteriormente, los cuales fueron resueltos con tratamiento médico; de esta manera se descartaba la necrosis del asa volvulada y se planteaba que la torsión era incompleta, lo cual facilitaba la reducción del cuadro agudo por medio del tratamiento médico. Se ha informado con este método entre el 75,0 y 85,0 % de utilidad.^2,4 La reducción no operatoria no constituye el método adecuado de tratamiento de esta entidad.^5,9

En el análisis de esta serie (tabla 3) se observa que los 9 pacientes operados de urgencia, a quienes se les realizó volvulación previa, presentaron 5 recurrencias (55,0 %) en un período de 10 a 24 meses, lo que hace pensar que no es el método adecuado para el tratamiento definitivo de esta enfermedad.^5,6,8,10,11

TABLA 3. Volvulación recurrente después de la técnica quirúrgica de urgencia del vólvulo del sigmoides

Técnica empleada	No. de pacientes	Tiempo de operados	No. de recurrencias	Fallecidos
Desvolvulación y plicatura del mesosigmoides	4	2 años	2(50,0 %)	0
Desvolvulación y sonda rectal	5	-1 año	3(60,0 %)	0
Total	9		5(55,5 %)	0

En la tabla 4 se aprecian las complicaciones que se presentaron según la técnica quirúrgica empleada. Los 24 pacientes tratados con la técnica de resección y anastomosis primaria mostraron 15 complicaciones: 5 debido a dehiscencia de la anastomosis, 5 por sepsis peritoneal, 3 por sepsis de la herida y 2 por sepsis respiratoria. Esta técnica tiene una morbilidad del 62,5 %. TABLA 4. Vólvulo del sigmoides. Complicaciones según técnica quirúrgica

				Sepsis
Tipo de técnica	No. de pacientes	Dehiscencia de anastomosis	Sepsis de peritoneal	herida	Sepsis respiratoria	Total	%
Reseción y anastomosis primaria	21	5	5	3	2	15	62,5
Técnica de Hartman	10	0	1	5	0	6	60,0
Colostomía en estoma doble	8	0	1	1	3	5	50,0
Resección selectiva	8	0	0	0	0	0	0
Desvolvulación	4	0	0	0	0	0	0
Total	51	5	7	9	5	26	50,9

En uno de los 10 pacientes en que se aplicó la técnica de Hartman se produjo una sepsis peritoneal, y 5 presentaron sepsis de la herida, lo que hace un total de 6 complicaciones y representa una morbilidad del 60,0 %.

De los 8 pacientes a quienes se les realizó colostomía en estoma doble, uno presentó sepsis peritoneal, otro sepsis de la herida y 3 sepsis respiratoria, con un total de 5 complicaciones y una morbilidad del 50,0 %.

Debe destacarse que no hubo complicaciones en los 8 pacientes a quienes se les realizó resección electiva, así como tampoco en los 4 pacientes con desvolvulación.

Vale la pena señalar que en los 51 pacientes operados se presentaron un total de 26 complicaciones, lo cual representa una morbilidad del 50,9 %.

En la tabla 5 se analiza la mortalidad según el método y la técnica utilizados. Es significativo que tanto en el tratamiento médico como en el quirúrgico electivo y en la desvolvulación no hubo fallecimientos.

TABLA 5. Vólvulo del sigmoides. Mortalidad según método empleado

Método	No. de pacientes	Fallecidos	% mortalidad en relación con el grupo	% mortalidad en relación con la serie
Tratamiento médico	12	0	0	0
Tratamiento quirúrgico-electivo	8	0	0	0
Resección y anastomosis primaria	21	5	23,8	9,8
Técnica de Hartman	10	1	10,0	1,9
Colostomía en estoma doble	8	1	12,5	1,5
Desvolvulación	4	0	0	0
Total	51	7		13,7

El tratamiento quirúrgico de resección y anastomosis primaria se realizó en 24 pacientes, de los cuales fallecieron 5 debido a dehiscencia de la anastomosis; además éstos presentaron necrosis del asa volvulada, se debieron reintervenir debido a la sepsis peritoneal y se demostró la dehiscencia de la sutura intestinal. La mortalidad por esta técnica es la más elevada (23,8 %), lo que ha sido señalado también por otros autores.^9,11

Christopher⁷ refiere una mortalidad global del 35,0 % para el vólvulo. Otros autores^4,5,8,9 señalan entre el 10,3 y el 35,0 % de mortalidad global en el vólvulo del sigmoides.

Al aplicar la técnica de Hartman en 10 pacientes ocurrió un fallecido (10,0 %); igualmente cuando se empleó la técnica de resección y colostomía en estoma doble hubo 1 (12,5 %).

De los 51 pacientes tratados quirúrgicamente por vólvulo del sigmoides fallecieron 7, para una mortalidad del 13,7 %.

Para concluir debemos decir:

1. El 87,3 % de los pacientes con vólvulo del sigmoides eran mayores de 50 años de edad. Esta afección es la causa más frecuente de obstrucción intestinal (75,0 %) en este estudio.
2. La resección y anastomosis primaria de urgencia en esta serie tuvo el 20,8 % de mortalidad, considerada alta, por lo que no debe ser utilizada en pacientes con necrosis intestinal.
3. El tratamiento médico se debe emplear cuando no se sospeche necrosis.
4. La técnica de Hartman y la colostomía en estoma doble se prefieren cuando existe necrosis del asa volvulada.
5. La resección y anastomosis electiva es el método que se debe utilizar cuando se ha resuelto previamente el estado agudo del vólvulo.
6. La desvolvulación y plicatura del mesosigmoides no debe ser el método definitivo, pues presenta el 55,5 % de recidivas en nuestra serie, por ello debe ser complementado con tratamiento quirúrgico electivo posteriormente.
7. La morbilidad en los pacientes intervenidos quirúrgicamente por vólvulo del sigmoides fue del 50,9 %, y la mortalidad por resección y anastomosis primaria correspondió al 23,8 %. La mortalidad quirúrgica representó el 13,7 %.

SUMMARY

A study of 63 patients presenting with intestinal obstruction due to a volvulus of the sigmoid is carried out. Patients were treated by different methods at Yekatit 12 hospital, Addis Abeba, Ethiopia from August, 1988 to July, 1990. This entity occurred in 87,3 % of patients over 50 years of age and it is the most frequent cause for intestinal obstruction in the region accounting for 75.0 % of the series studies. Twelve patients (19.0 % of the series) were treated by nonsurgical reduction of the volvulus of the sigmoid; in 75.0 % of them the reduction of the volvulus was satisfactory, while in 25.0 % the results failed to be good. Results from the emergency surgical treatment by disvolvulation showed a recurrence rate of 55.5 %. Mortality from medical treatment is null, while mortality from surgical treatment is found to be 13.7 %. Among the different forms of surgical treatment, resection and primary anastomosis accounts for 23.8 % of mortality.

Subject headings: INTESTINAL OBSTRUCTION/epidemiology; INTESTINAL obstruction mortality; INTESTINAL OBSTRUCTION/therapy; ETHIOPIA.

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Recibido: 20 de diciembre de 1991. Aprobado: 13 de febrero de 1997.

Dr. Eddy Sierra Enrique. Hospital "Yekatit 12". Addis-Abeba, Etiopía.