Hospital Universitario "General Calixto García", Ciudad de La Habana

Manejo de los traumatismos craneales por cirujanos, médicos generales y anestesiólogos

Dr. Ramiro Pereira Riverón,¹ Dra. Susana A. Fernández Benítez,² Dr. Enrique de Jongh Cobo³ y Dr. Esteban Roig Fabré⁴

1. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurocirugía.
2. Especialista de I Grado en Neurología.
3. Especialista de I Grado en Neurocirugía.
4. Especialista de II Grado en Neurocirugía. Segundo Jefe del Servicio de Neurocirugía.

RESUMEN

Los servicios de urgencia de policlínicos y hospitales sin servicio de neurocirugía, reciben pacientes con traumatismos craneoencefálicos. Los graves deben recibir allí atención eficiente de reanimación básica respiratoria y circulatoria e inmovilización, antes de ser remitidos a un servicio de neurotrauma. Los leves y los de intensidad lesional moderada, pueden ser atendidos completamente en sus áreas de salud. Se ofrecen sugerencias de clasificación y manejo y se discute la necesidad de un sistema normado centralmente, para tratar de reducir la elevada mortalidad y secuelas permanentes de los traumatizados graves.

Descriptores DeCS: TRAUMATISMOS DE LA CABEZA/clasificación; SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA/normas; POLICLINICA/organización y administración; SERVICIO DE URGENCIA EN HOSPITAL/organización y administración.

Los médicos generales en los policlínicos o los cirujanos generales y anes-tesiólogos en los hospitales sin servicio de neurocirugía, al recibir a un paciente con traumatismo craneoencefálico importante, pueden evaluar 3 aspectos que les permitirán reanimar, clasificar y orientar el tratamiento de manera eficiente, sin necesidad de conocimientos profundos del examen neurológico.

PRIMER ASPECTO

Funciones vitales: evaluación ATLS (siglas en inglés de: curso avanzado de apoyo vital).¹

RESPIRACIÓN

Evitar en todo caso la hipoxia cerebral. Si hay dificultad o evidente insuficiencia respiratoria, extraer cuerpos extraños de boca, nariz y orofaringe, aspirar secreciones, garantizar vías aéreas libres y auxiliar la ventilación (no hiperventilación), con los medios de que disponga la unidad (careta, entubación nasotraqueal, traqueostomía, ventilador mecánico o manual, etcétera). La oxigenación suplementaria es muy importante para los traumatizados craneoencefálicos. En pacientes inconscientes o con vómitos, se evacua el contenido gástrico, para evitar broncoaspiración. En pacientes en coma, se coloca un collarín (de goma, plástico o preparado con cartón forrado con compresas y gasa) antes de estos procederes, para evitar movimientos craneocervicales que empeoren posibles lesiones concomitantes de la columna cervical.^1,2

CIRCULACIÓN

Es imprescindible impedir la hipotensión (presión sistólica inferior a 90 torr) para prevenir la isquemia cerebral. Los sangramientos de arterias epicraneales, pueden llevar al shock hipovolémico (no así los sangramientos intracraneales). La mejor manera de controlarlos es la sutura de las heridas epicraneales con puntos de Mayo profundos. Iniciar tratamiento antishock si es necesario; canalizar 2 venas y pasar solución salina fisiológica a presión, hasta 2 000 ó 3 000 mL y sangre u otros coloides.^1,3

SEGUNDO ASPECTO

Lesiones externas. Inspección de epicráneo, cara y cuello, para detectar penetración de cuerpos extraños al interior del cráneo (proyectiles, arma blanca, etcétera). Si hay heridas, se inspeccionarán en busca de cuerpos extraños, salida de masa encefálica o líquido encefalorraquídeo (LCR), o fracturas visibles de cráneo.

La inspección se extiende al resto del cuerpo, para detectar lesiones asociadas y posible origen del shock hipovolémico, si lo hay.

TERCER ASPECTO

Estado neurológico. Se puede inferir, en nivel básico, tomando en cuenta 3 elementos: situación de la conciencia; movimiento de las extremidades y presencia o no de cefalea y/o vómitos progresivos.⁴

MÉTODOS

Una vez reanimado el paciente (estabilidad respiratoria y circulatoria en caso de requerirla su estado) y controlado el sangramiento de heridas visibles, se realiza su clasificación, según la intensidad del traumatismo, para decidir la conducta que se seguirá.⁵

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE

1. Conciencia normal: abre los ojos; está orientado (sabe su nombre y dirección, el año y el mes, etcétera); conversa normalmente y obedece órdenes complejas (tocarse la oreja derecha con la mano izquierda, etcétera). Este estado equivale a 15 puntos (máximo) en la Escala Glasgow para Coma (EGC).⁶
2. Mueve normalmente las extremidades: camina y tiene fuerza normal en brazos y piernas.
3. No presenta cefalea y/o vómitos progresivos. Aunque puede referir dolor en el área del traumatismo y presentar 1 ó 2 vómitos de alimentos.

Estos pacientes, que son la mayoría, no requieren tratamiento especializado, sino analgésicos por vía oral, bolsa de hielo en el área del traumatismo y reposo domiciliario (2 a 3 días). Si presentan heridas epicraneales, deben ser lavadas con suero fisiológico y suturadas con puntos de Mayo. Se indican antibióticos (tetraciclina por vía oral, generalmente), profilaxis del tétanos y reposo hasta retirar los puntos 7 días después.

Se recomienda a la familia intensificar su observación durante las primeras 48 horas y su conducción, lo antes posible, al centro de atención neurotraumatológica más cercano (se le indica el centro correspondiente), si presenta cefalea y/o vómitos progresivos o alteraciones de la conciencia.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MODERADO

1. Alteración moderada de la conciencia: abre los ojos al llamarlo; está consciente (conversa), pero desorientado (no recuerda el año o el mes) o está somnoliento y "aturdido", pero obedece órdenes complejas (EGC = 13 ó 14 puntos).

Si está aún bajo los efectos del alcohol, drogas o en estado de shock hipovolémico o anemia aguda es difícil precisar, por examen clínico, si la alteración de la conciencia es debida a contusión o compresión cerebral o a otros factores (isquemia cerebral, embriaguez, etcétera). Por lo tanto, es necesario estabilizar su insuficiencia respiratoria y circulatoria o esperar 6 horas (si alcohol/drogas) para evaluar la causa real de la alteración de la conciencia o aplicar la EGC.^5,7,8 Lo ideal en estos casos es obtener un estudio con tomografía axial computadorizada (TAC) o enviar a un centro especializado. El resto del cuadro, es igual a los puntos 2 y 3 del paciente con traumatismo leve.

Los pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado, pueden permanecer en observación institucional en su área de salud por 24 horas, con tratamiento sintomático (analgésicos, antibióticos, etcétera), dieta líquida y observación frecuente de su estado de conciencia, motilidad y evolución del cuadro de cefaleas y/o vómitos. No se recomienda la hiperventilación o el empleo de depletantes en esta etapa (manitol, furosemida), sedantes, corticoides ni dilatadores pupilares.^5,9 Se deben mantener los tratamientos habituales específicos que tenga el paciente, para enfermedades cardíacas, úlceras pépticas, epilepsia, hipertensión arterial, etcétera, antecedentes patológicos personales. También pueden recibir tratamiento por ortopedia u otra especialidad, en casos con fractura óseas u otras lesiones.

Si pasadas las 24 horas de observación institucional, el paciente recupera su estado de conciencia hasta la normalidad (ECG = 15 puntos) y se han controlado la cefalea importante y/o los vómitos, se puede indicar reposo domiciliario por 15 a 20 días, observación familiar y tratamiento sintomático.

Pasado este tiempo, si persisten aún los síntomas, puede requerir consulta de neurología en su área de salud.

Si después de la observación institucional de 24 horas, el estado de la conciencia se mantiene con alteraciones o mantiene cefalea importante y/o vómitos; o si durante la observación el estado neurológico tiende a deteriorarse, debe ser remitido de inmediato al centro de atención de neurotrauma más cercano.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO IMPORTANTE

Una o más de las siguientes posibilidades:

1. Alteración importante de la conciencia (después de la reanimación respiratoria y circulatoria): sólo abre los ojos al llamarlo o al estímulo doloroso o no los abre; no habla o sólo emite lenguaje incoherente; sólo obedece órdenes sencillas (sacar la lengua, cerrar y abrir la mano, etcétera) o no obedece ninguna orden (equivalente aproximado a EGC menor de 13 puntos).
2. Defecto motor en una o más extremidades (no confundir con impotencia funcional por fracturas o lesiones articulares).
3. Cefalea intensa o progresiva y/o vómitos repetidos (cuadro de hipertensión endocraneana).
4. Penetración intracraneal de cuerpo extraño: orificios de entrada o salida; protrusión de masa encefálica o LCR; observación de proyectil o fragmentos óseos en la radiografía de cráneo. etcétera.
5. Fractura craneal: visible a través de la herida o en la radiografía de cráneo. Deformidad craneal evidente. Sangre a través del oído (otorragia).
6. Cualquier alteración postraumática en un nervio craneal (desviación ocular, alteración visual, anisocoria, parálisis facial).
7. Convulsiones, agitación psicomotora o rigidez de nuca postraumática.

 

Estos pacientes deben recibir reanimación respiratoria o circulatoria (si la necesitan) y hemostasia de heridas visibles, en la unidad que los reciba, según sus posibilidades técnicas (policlínico/hospital municipal).

Los pacientes en coma o con dolor referido a la columna cervical, deben ser inmovilizados (ver introducción); deben ser remitidos al centro de atención de neurotrauma más cercano. Si hay evidente deterioro neurológico, no atribuible a insuficiencia respiratoria o circulatoria (disminución rápida del nivel de conciencia, aparición de anisocoria o dilatación bilateral de pupilas, crisis de rigidez tipo descerebración o déficit motor progresivo) se debe inferir la presencia de hipertensión endocraneana e iniciar tratamiento con manitol, si no hay shock o hipotensión (100 mL= 20 g IV a pasar en 5 minutos). De ser posible, iniciar de inmediato la hiperventilación con oxígeno suplementario y mantenerla durante la transportación urgente al centro para neurotrauma. Si es imprescindible para la hiperventilación, usar sedación o incluso bloqueadores neuromusculares de acción corta (para permitir el examen neurológico).

DISCUSIÓN

Los traumatismos, incluyendo el neurotrauma, son un serio problema de salud, que requiere una constante y progresiva mejoría en sus métodos de atención. Su tratamiento, organizado y normado centralmente en forma de sistema, unido a campañas de prevención, parece ser la única forma de reducir la incidencia de muerte y secuelas permanentes.^1,5,7,10 Un sistema como tal, imprescindiblemente tiene que incluir las áreas de salud (médicos de la familia/policlínicos y cirujanos generales y anestesiólogos/hospitales municipales). Así la atención prehospitalaria y preespecializada de los graves será mucho más efectiva (aun en ausencia de un sistema de transporte especial para recogida calificada y transportación asistida) y el tratamiento descentralizado de los pacientes con traumatismo craneal leve, reducirá las remisiones innecesarias, que ahora obstaculizan la atención de los graves en las unidades especializadas para neurotrauma (hospitales con servicio de neurocirugía).

La importancia de la atención eficiente a los traumatizados graves no requiere demasiada argumentación, si se recuerda que los accidentes son la primera causa de muerte de nuestros ciudadanos menores de 50 años y que la letalidad de los traumatismos craneoencefálicos graves está entre 36 y 50 %, aun en centros de alta experiencia ^5,7,10 y puede elevarse más si hay hipotensión inferior a 90 torr durante su manejo.¹⁰

Un porcentaje importante de los fallecimientos por traumatismos craneoencefálicos, se puede prevenir con un eficaz tratamiento de reanimación respiratoria y circulatoria en las unidades de salud de recepción primaria (policlínicos/hospitales municipales), organizados en un sistema normado que brinde respaldo científico y medicolegal.

En conclusión podemos decir que:

1. La mortalidad de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos importantes puede disminuir, con un eficiente tratamiento de reanimación básica por cirujanos, anestesiólogos y médicos generales en las unidades de recepción primaria habituales: policlínicos y hospitales municipales, antes de su remisión a centros para neurotrauma.
2. El tratamiento completo de los pacientes con traumatismos craneales leves o moderados en sus áreas de salud, por médicos generales en los policlínicos y cirujanos generales en hospitales municipales, mejora la eficiencia del sistema de atención a los traumatizados, evita remisiones innecesarias y abuso del transporte sanitario y facilita la atención de los graves en los hospitales para tratamiento especializado del neurotrauma.

Es importante enlazar el trabajo de las áreas de salud y las unidades para neurotrauma, con un sistema organizado y normado centralmente, que brinde respaldo científico y medicolegal. Sobre todo cuando todavía no contamos con un sistema de transporte especial para la recogida calificada y transportación asistida de las emergencias médicas.

SUMMARY

Patients with cranioencephalic traumatisms are also received at the polyclinics and hospitals without neurosurgery service. An efficient attention of basic respiratory and circulatory reanimation and immobilization should be given to severe patients before referring them to the neurotrauma service. Those with mild and moderate injuries may be attended at their health areas. Suggestions for their classification and management are offered and the need of a centrally standardized system to try to reduce the elevated mortality and the permanent sequelae of the severe traumatized is discussed.
Subject heading: HEAD INJURIES/classification; EMERGENCY MEDICAL SERVICES/standards; POLICLINIC/organization & administration; EMERGENCY SERVICE; HOSPITAL /organization & administration.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. 1.Alexander RH, Proctor HJ. Curso avanzado de apoyo vital en trauma (ATLS). Colegio Americano de Cirujanos; 1994.
2. Albin MS. Anesthesia for neurosurgical procedures. En: Grossman RG. Principles of neurosurgery. New York: Raven;1991:19.
3. Sommer RM. Clinical phisiologyc considerations and anesthetic management of patients with spinal cord injury. En: Errico TJ. Spinal trauma. Philadelphia: Lippincott;1991:435-53.
4. Pereira R, Pérez JP, Varona R, Jongh E de. Neurex: Sistema experto en diagnóstico, tratamiento y docencia con computadoras. Rev Cubana Cir 1990;29(2):225-39.
5. Pereira R. Traumatismos craneoencefálicos. Revisiones de Conjunto 1987;10(1):61-121.
6. Treasdale G, Jennet B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81-3.
7. Marshall LF, Gautille T, Melville RK, Einsenberg HM, Jane JA, Luersen TG, et al. The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg 1991;75(Suppl):S28-S36.
8. Marshall LF, Bowers S, Klauber MR, Berkum M Van, Einsenberg HM, Jane JA, et al. A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg 75(Suppl). The Traumatic Coma Data Bank 1991;14(Suppl 20).
9. Bullock R, Chesnut RM, Clifton G, Ghajar J, Marion DW, Narayan RK, et al. The use of mannitol in severe head injury. En: Guidelines for the management of severe head injury. The Brain Trauma Foundation. American Association of Neurological Surgeons;1995:10-1.
10. Chesnut RM, Bullock R, Newel DW, Pitts LH, Rosner MJ, Wilberger JE, et al. Trauma system and the neurosurgeon. En: Guidelines for the management of severe head injury. The Brain Trauma Foundation. American Association of Neurological Surgeons; 1995:2-1.

Recibido: 24 de diciembre de 1996. Aprobado: 22 de marzo de 1997.

Dr. Ramiro Pereira Riverón. Hospital Universitario "General Calixto García". Calle 29 esquina a J, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.