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Revista Cubana de Cirugía

versión impresa ISSN 0034-7493versión On-line ISSN 1561-2945

Rev Cubana Cir v.36 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 1997

 

Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero", Santa Clara, Villa Clara

Esplenectomía incidental: ¿Está justificada?

Dr. Eddy Sierra Enrique,1 Dr. Gilberto Martínez Ramos,2 Dr. Eduardo Díaz González3 y Dr. Manuel Alvarez Diepa.3

1 Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara (ISCM-VC). Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara, Villa Clara.
2 Especialista de I Grado en Cirugía. Instructor. ISCM-VC. Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara, Villa Clara.
3 Especialista de I Grado en Cirugía. Hospital Provincial Docente. Santa Clara, Villa Clara.

RESUMEN

Se revisaron 77 historias clínicas de pacientes que presentaban lesiones incidentales del bazo ocurridas entre 1985 y 1994, durante operaciones intraabdominales y por examen laparoscópico. Las funciones inmunológicas del bazo y su papel contra las infecciones están bien definidas, por lo cual al ser suprimido este órgano a consecuencia de lesiones incidentales, favorecen las infecciones en dichos pacientes de por vida. De las 77 lesiones incidentales se realizaron 47(61 %) esplenectomías incidentales y 30(39 %) cirugías conservadoras. La úlcera duodenal y la hernia hiatal son las causas principales de esplenectomía incidental. Se presentaron 11 infecciones (23,4 %) y 1 fallecido (2,1 %) en la esplenectomía incidental contra 1 infección (3,3 %) y ningún fallecido en la cirugía conservadora. Se llega a la conclusión de que la esplenectomía no está justificada dadas las desventajas que presenta.

Descriptores DeCS: ESPLENECTOMIA/efectos adversos; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS/etiología; INFECCION DE HERIDA OPERATORIA/etiología; BAZO/cirugía; ULCERA DUODENAL/cirugía; HERNIA HIATAL/cirugía; ENFERMEDAD IATROGENICA.

Las roturas del bazo se pueden producir fácilmente, bien por tracción directa o por instrumentos.

La esplenectomía incidental ocurre frecuentemente durante las operaciones del abdomen superior, por lo cual esta nueva operación sumada a la operación original, contribuye a la aparición de complicaciones sépticas en los pacientes.

Las funciones inmunológicas del bazo y su papel contra las infecciones están bien definidas, por lo que la extirpación de este órgano a consecuencia de lesiones incidentales favorece la aparición de las infecciones que pueden degenerar en sepsis y mortalidad.

MÉTODOS

Se revisaron las esplenectomías incidentales ocurridas desde 1985 hasta 1994 en el Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente y el Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero", ambos de Santa Clara, así como las lesiones incidentales esplénicas donde se realizó la cirugía conservadora del bazo.

Los datos del accidente quirúrgico fueron tomados de las historias clínicas, así como también la enfermedad que dio origen a la operación, si el accidente fue a consecuencia del examen laparoscópico. Se tomaron asimismo, las complicaciones presentadas y el tratamiento recibido. Al alta, al paciente se le indicaron antibióticos.

Se realizó un estudio comparativo entre ambos grupos en relación con la sepsis y la mortalidad.

Los datos obtenidos fueron reflejados en tablas según método estadístico.

RESULTADOS

Durante el período comprendido de 1985 a 1994 ocurrieron 274 traumatismos del bazo, de los cuales 77 fueron por lesiones incidentales (28,4 %). De estas lesiones se realizaron 47 esplenectomías incidentales, para el 17 % del total de esplenectomías de la serie (tabla 1).
TABLA 1. Lesiones incidentales del bazo
Trauma esplénico
Lesión incidental
%
Esplenectomía incidental
%
274
77
28,4
47
17
En cuanto al tratamiento aplicado (tabla 2) se puede observar que de las lesiones incidentales, a 47 se les realizaron esplenectomías, para el 61 % y a 30 de las lesiones se les practicó cirugía conservadora (39 %). La técnica conservadora utilizada fue la esplenorrafia y en 9 pacientes fue utilizado el epiplón como apoyo en la sutura.
TABLA 2. Tratamiento
Lesión incidental esplénica
Esplenectomía incidental
%
Cirugía conservadora
%
77
47
61
30
39
Las causas de las esplenectomías incidentales (tabla 3) fueron las técnicas de la vagotomía y piloroplastia, vagotomía altamente selectiva y la vagotomía y hemigastrectomía, todas ellas utilizadas en el tratamiento de la úlcera duodenal que constituye el 63,8 % de las causas. La herniorrafia hiatal como técnica en la hernia hiatal fue de 21,2 %
TABLA 3. Causas de la esplenectomía incidental
Causas 
No. de pacientes
Vagotomía y piloroplastia
17
Herniorrafía hiatal
10
Vagotomía altamente selectiva
7
Vagotomía y hemigastrectomía
6
Colectomía izquierda
3
Esofagomiotomía de Heller y técnica de Toupet
2
Laparoscopia
2
Total
47
La colectomía izquierda en los procesos del colon (pólipos y divertículos) correspondieron al 6,3 %. La esofagomiotomía de Heller y técnica de Toupet (antirreflujo) fue del 4,2 %. Hubo 2 lesiones incidentales del bazo provocadas por la laparoscopia como técnica exploratoria del abdomen (4,2 %).

De los 47 pacientes que sufrieron esplenectomías incidentales del bazo, 11 presentaron complicaciones (23,4 %); de ellas 5 se produjeron por sepsis en la herida (10,6 %), 4 por neumonías (8,5 %) y 2 por absceso intraabdominal (4,2 %). En las 30 cirugías conservadoras practicadas sólo hubo 1 complicación que correspondió a la sepsis en la herida (3,3 %). Todo lo anterior demuestra que las infecciones más frecuentemente presentadas correspondieron a los pacientes a quienes se les aplicó esplenectomía incidental (tabla 4).

TABLA 4. Complicaciones presentadas
 
No. de pacientes
Esplenectomía incidental 
47
Sepsis en la herida
5
Neumonías
4
Absceso intraabdominal
2
Total
11
De la totalidad de infecciones que se produjeron en la esplenectomía incidental un paciente falleció (2,1 %) y en los 30 pacientes en los que se practicó cirugía conservadora no hubo fallecidos y sólo se produjo uno con infección (3,3 %).

DISCUSIÓN

El bazo normal es susceptible de ser lesionado en las operaciones del abdomen superior o cuando se explora el abdomen;1 además puede ser lesionado con el laparoscopio durante el examen del abdomen y en el examen endoscópico del colon.2-4

En 1911 Kocher expresó su pensamiento sobre el traumatismo del bazo de la forma siguiente: "Las lesiones del bazo exigen extirpación de la glándula. No hay ningún efecto perjudical después de extirparla, en tanto se detiene con eficacia el peligro de una hemorragia.5

Estas lesiones incidentales se trataban 15 años atrás mediante la esplenectomía total, pues no era posible identificar alguna función importante del bazo.

La esplenectomía incidental se debe a la lesión del bazo producida por la tracción del estómago, colon o en la cirugía de urgencia por sangramiento digestivo superior, así como a otras maniobras durante la exploración del abdomen superior.6

En Cuba, Abella7 informó en 1973 el 10 % de esplenectomías incidentales que correspondían a 8 lesiones iatrogénicas del bazo, en 80 esplenectomías, y señaló que el empleo de la valva del separador de Balfour, ha sustituido al Deaver para exponer el esófago terminal. Wangesteen8 ha reportado la utilidad de la apertura del epiplón gastrohepático para que la tracción del estómago se realice en dirección de la curvatura menor, durante la vagotomía troncular bilateral.

García Gutiérrez en 19859 informó el 18,8 % de esplenectomías incidentales por lesiones iatrogénicas, en 90 pacientes con hernia hiatal e incompetencia del esfínter esofágico inferior.

Estas lesiones se producen al dañar los vasos cortos gastroesplénicos. Boutelier10 recomienda la colocación de una compresa húmeda detrás del bazo para evitar la tensión del epiplón gastroesplénico y así disminuir la posibilidad de lesionarlo.

Valls11 en 1987 reporta el 14 % de esplenectomías incidentales entre 87 pacientes esplenectomizados por traumatismos. La hernia hiatal y la úlcera duodenal son las causas más frecuentes de estas iatrogenias. La neoplasia del sigmoides y el embarazo ectópico roto son las entidades que en menor grado se han informado como causantes de la esplenectomía incidental.

Rich12 informó 244 (26 %) esplenectomías incidentales entre 925 ocasionadas por trauma.

Deulin13 informó 70 (25 %) lesiones iatrogénicas de 275 esplenectomías por trauma. Al comparar las resecciones gástricas sin esplenectomía, con las realizadas con esplenectomía es evidente la alta incidencia de infecciones posoperatorias con esplenectomía.

Lieberman y Welch14 encontraron 176 (40 %) lesiones iatrogénicas en 436 esplenectomías por trauma y refieren que más del 50 % de éstas ocurrieron en individuos obesos, lo que se relaciona en más del 85 % de los pacientes con operaciones del abdomen superior y es de destacar que el 10 % de las herniorrafias hiatales por vía abdominal se acompañaron de lesiones esplénicas.

Morgenstern15 en 1977 encontró 21 pacientes con lesiones incidentales del bazo y refiere que la esplenectomía incidental presenta una morbilidad del 50 % y una mortalidad tan alta que asciende al 15 %.

Coon16 informó el 21 % de esplenectomías incidentales entre 1957 y 1967. En el presente estudio que abarcó de 1971 a 1987, se redujo al 9 % la esplenectomía incidental, pues se practicó a 134 pacientes de 1 557 esplenectomías producidas por trauma. El mayor número de las operaciones incidentales tuvieron lugar en el estómago y en la reparación de la hernia hiatal.

Artigas et al,17 en 1985 informan 34 % de lesiones incidentales en 20 casos, de una serie de 60 pacientes cuyas esplenectomías se realizaron por trauma y se produjeron en la cirugía del hiato esofágico durante la vagotomía troncular por úlcera péptica y en la cirugía del colon izquierdo.

Singer18 refiere que la esplenectomía incidental durante una intervención quirúrgica no entraña un riesgo tan elevado de sepsis siderante fatal, y la incidencia es de 0,53 y 0,86 % respectivamente; pero estas cifras son muy superiores a las que se observan en personas igualmente sanas con el bazo intacto.

En todos estos casos de esplenectomía incidental existe una doble acción potenciadora entre la intervención quirúrgica inicial y la esplenectomía incidental, lo cual trae como consecuencia que ambas aportan su pronóstico respectivo, por lo que aumentan en esta forma la morbilidad y la mortalidad final en estos pacientes.

Despues de los trabajos de King y Schumaker19 sobre la sepsis mortal tardía en niños esplenectomizados, muchos estudios han confirmado la incidencia de infecciones bacterianas en pacientes a quienes se les ha realizado la esplenectomía.

El riesgo de una infección grave es más frecuente en los niños que en los adultos; no obstante la morbilidad aumenta en los esplenectomizados independientemente de la edad.

Los mecanismos por los que se producen estas infecciones tardías no son bien conocidos, pero sin dudas están directamente relacionados con la supresión de las funciones inmunológicas del bazo.6,17

En nuestra serie se pudo observar que en la esplenectomía incidental se presentaron 11 infecciones, para el 23,4 % y hubo un fallecimiento por absceso intraabdominal que representó el 2,1 %. La esplenectomía incidental durante una intervención intraabdominal aumenta la incidencia de abscesos en esta zona de 0 a 10,5 %.20

Obsérvese que en la cirugía conservadora sólo en un paciente se presentó infección (3,3 %) de 30 a quienes se aplicó ésta. Todo lo anterior nos hace pensar que el bazo tiene una importante función contra las infecciones, pues los pacientes anesplénicos pueden presentar una infección independiente de la edad, de la indicación quirúrgica y del intervalo de tiempo transcurrido desde su operación.

Si tenemos en cuenta que las lesiones incidentales del bazo (por accidentes quirúrgicos) están dentro del grado 1 de nuestra clasificación,21 no es aceptado en estos momentos realizar la esplenectomía total incidental, puesto que expone al paciente de por vida a las infecciones y por tanto a las pérdidas de los mecanismos inmunológicos que el bazo ofrece.

Todo paciente a quien se le haya realizado esplenectomía incidental debe llevar un tratamiento con vacuna antineumocócica o un tratamiento con antibióticos durante 2 años, para evitar las infecciones posesplenectomía. A los que se les realizó cirugía conservadora tienen la ventaja de no necesitar el uso de antibió-tico ni de vacuna, pues conservan los mecanismos inmunológicos del bazo.

La esplenorrafia dentro de la cirugía conservadora, en estos momentos posee un fundamento cientificotécnico seguro que favorece la conservación del bazo en las lesiones incidentales del órgano.

SUMMARY

77 medical histories of patients who presented incidental injuries of the spleen occurred between 1985 and 1994, during intraabdominal operations and by laparoscopic examination, were reviewed. The immunological functions of the spleen and its role against infections are well defined, so the removal of this organ due to incidental injuries favors the appearance of infections in these patients for the rest of their lives. Of the 77 incidental injuries 47 (61 %) incidental splenectomies and 30 (39 %) conservative surgeries were performed. Duodenal ulcer and hiatal hernia proved to be the main causes of incidental splenectomy. There were 11 infections (23.4 %) and 1 death (2.1 %) in the incidental splenectomy compared with 1 infection (3.3 %) and no death in the conservative surgery. It is concluded that splenectomy is not justified because of its disadvantages.

Subject headings: SPLENECTOMY/adverse effects; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS/etiology; SURGICAL WOUND INFECTION/etiology; SPLEEN/surgery; DUODENAL ULCER/surgery; HERNIA, HIATAL/surgery; IATROGENIC DISEASE.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  20. Kassum D, Thomas EJ, Thomas EJ. Morbidity and mortality of incidental splenectomy. Can J Surg 1977;20:209.
  21. Sierra Enrique E, Díaz GE, Martínez RG, Álvarez DN. Clasificación del traumatismo del bazo. Estudio de 274 casos. Rev Cubana Cir (en prensa).
Recibido: 19 de mayo de 1997. Aprobado: 15 de junio de 1997.

Dr. Eddy Sierra Enrique. Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

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