Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes", Bayamo, Granma

Mortalidad quirúrgica en el Hospital "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo. Años 1987 a 1991

Dra. María Julia Ojeda Ojeda,¹ Dra. Carmen María Pérez Suárez² y Dr. Manuel de Jesús Pérez Suárez²

1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Asistente.
² Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor.

RESUMEN

Se realiza un estudio de observación descriptivo y retrospectivo de 308 historias clínicas que representan el total de fallecidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo, durante los años 1987 a 1991. De este grupo de fallecidos se operaron 254, de ellos 200 de forma urgente. El grupo de edades más frecuentes estuvo entre 71 y 80 años con predominio del sexo masculino. Las enfermedades más frecuentes fueron: oclusión intestinal, peritonitis y úlcera péptica sangrante. Se analizan las causas de muerte donde predominó la sepsis.

Descriptores DeCS: ABDOMEN AGUDO/cirugía; ABDOMEN AGUDO/mortalidad; HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/cirugía; HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/mortalidad; TRAUMATISMO MULTIPLE/cirugía; TRAUMATISMO MULTIPLE/mortalidad; NEOPLASMAS/cirugía; NEOPLASMAS/mortalidad; URGENCIAS.

El desarrollo de la cirugía en Cuba, con la utilización de técnicas cada día mas perfeccionadas, en aras de brindar una mejor atención a los pacientes, hace que se especifiquen y traten con mayor ahínco las afecciones que necesitan de procedimientos quirúrgicos, aun con elevados costos de hospitalización, pero con logros significativos en uno de los renglones más importantes de Cuba.

Estudiar la mortalidad con fines de elevar la calidad científico-técnica, es el propósito de estos análisis.¹ Es por ello que realizamos esta labor de análisis en nuestro Servicio, durante un período de 5 años, para así contribuir a una mejor asistencia de los pacientes que en períodos posteriores pudieron padecer iguales o similares enfermedades.

Para esto planeamos la recolección de los datos necesarios que permitieran comparar los resultados con otros autores y evaluar los de nuestro trabajo, lo que nos posibilitaría el derivar nuestros esfuerzos hacia aquellos aspectos que aún inciden en la mortalidad de los servicios de Cirugía General.

MÉTODOS

Se realizó un estudio restrospectivo de observación de los fallecidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo, durante los años 1987 a 1991, ambos inclusive.

El universo de estudio estuvo constituido por el total de los ingresos del Servicio, y la muestra, por el total de fallecidos en el período. Los datos se tomaron de las historias clínicas, protocolos de necropsias y de las hojas de recepción de los pacientes que estuvieron ingresados o fallecieron en el salón de operaciones o en el Cuerpo de Guardia.

Se analizan los datos de diferentes variables: edad, sexo, diagnóstico, operación, complicaciones, tipo de cirugía: de urgencias o electiva y causa de muerte, los que se recogen en las tablas que exponemos y analizamos a continuación. Como método estadístico se utilizó el de los palotes.

RESULTADOS

La tabla 1, expone, relacionados por años, los ingresos y egresos en el Servicio de Cirugía General, donde se notifica un total de 12 829 ingresos y 12 829 egresos, de los que fueron dados de alta 12 471 pacientes y fallecieron 358, lo que reporta una mortalidad bruta de 2,79 y neta de 2,10. Las cifras de mortalidad más elevadas se hallan en 1991, a expensas de los fallecidos de menos de 48 horas, año cuando fue también mayor la mortalidad neta y que sólo alcanzó la cifra de 1,51. TABLA 1. Relación de los ingresos-egresos y mortalidad bruta-neta

		Ingresos	Egresos	Mortalidad
Año		V	F	Bruta	Neta
1987	2 560	2 512	48	1,87	0,89
1988	2 505	2 441	64	2,55	0,85
1989	2 575	2 508	67	2,60	0,97
1990	2 743	2 664	79	2,88	1,09
1991	2 446	2 346	100	4,08	1,51
Total	12 829	12 471	358	2,79	2,10

Analizando la distribución de los fallecidos en relación con la edad y sexo, se destaca que el sexo masculino es el más afectado, con 235 pacientes para el 65,64 %. Las cifras de fallecidos comienzan a ascender pasada la sexta década de la vida, sobre todo en el grupo de 71 a 80 años, con 81 pacientes para el 22,62 %; por encima de 60 años fallecieron 209 pacientes, que representa el 58,4 % (tabla 2). TABLA 2. Distribución de pacientes por sexo y edad

Edades	H	%	M	%	Total	%
15 - 20	13	3,63	3	0,83	16	4,46
21 - 30	9	2,51	5	1,39	14	3,91
31 - 40	23	6,42	4	1,11	27	7,54
41 - 50	30	8,37	11	3,07	41	11,45
51 - 60	32	8,93	16	4,46	48	13,46
61 - 70	37	10,33	20	5,58	57	15,92
71 - 80	48	13,40	33	9,21	81	22,62
81 - 90	33	8,65	25	6,98	56	15,64
91 y más	10	2,79	5	1,39	15	4,18
Se desconoce	2	0,55	1	0,27	3	0,83
Total	235	65,64	123	34,36	358	100,00

Al clasificar los fallecidos atendiendo a las enfermedades de los pacientes, como se muestra en la tabla 3, se aprecia que el mayor número de fallecidos, 270 (75,42 %) padecía una enfermedad urgente, y de éstos 133 (37,15 %) sufrieron un abdomen agudo; los politraumatizados (16,48 %) y el sangramiento digestivo alto (14,53 %), constituyeron con el abdomen agudo las principales causas de neoplasia. En las enfermedades no urgentes, se observan 88 fallecidos para el 24,58 % y las neoplasias que son las más frecuentes con el 10,05 %. TABLA 3. Clasificación de los pacientes en relación con las enfermedades que padecían

Enfermedades	No.	%
Enfermedades urgentes	270	75,42
Abdomen agudo	133	37,15
Sangramiento digestivo alto	52	14,53
Politraumatizados	59	16,48
Otros	26	7,26
Enfermedades no urgentes	88	24,58
Neoplasias	36	10,05
Otras enfermedades	52	14,55
Total	358	100,00

La tabla 4 muestra que el mayor número de pacientes recibió tratamiento quirúrgico !254 para el 70,94 %!; los politraumatizados (34 pacientes), representaron el 9,49 % de los operados y el sangramiento digestivo alto sólo fue operado en el 6,7 % de los pacientes. Fallecieron sin tratamiento quirúrgico 104 pacientes (29,05 %), de ellos 25 politraumatizados y 28 con sangramiento digestivo alto (6,98 y 7,82 %, respectivamente). TABLA 4. Tratamiento quirúrgico por síndromes

Síndromes	Operados	%	No operados	%
Abdomen agudo	116	32,40	17	4,74
Politraumatizados	34	9,49	25	6,98
Sangramiento digestivo alto	24	6,70	28	7,82
Otras urgencias	19	5,30	7	1,95
Neoplasias	25	6,98	11	3,07
Otras enfermedades electivas	36	10,05	16	4,46
Total	254	70,94	104	29,05

Las causas de muerte se analizan en la tabla 5, donde se informa que el 35,75 % de los pacientes falleció por causas respiratorias y el 14, 25 % por sepsis. TABLA 5. Causas de muerte

	No.	%
Causas de muerte	151	42,17
Sépticas	51	14,25
Cardiovasculares	28	7,83
Respiratorias	128	35,75

DISCUSIÓN

El total de pacientes ingresados en 5 años fue 12 829; de los que egresaron vivos 12 471 y 358 fallecidos; de éstos, 270 con más de 48 horas y 88 con menos, para una mortalidad bruta de 2,79 y neta de 2,1. La mortalidad bruta estuvo elevada en comparación con Rodríguez, que reporta 2,4¹ lo que atribuimos a que incluimos en nuestro estudio, a los fallecidos del Cuerpo de Guardia, y a los que por causa quirúrgica ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos, sin los que la mortalidad disminuiría notablemente.

La mortalidad neta es mayor que la reportada por Rodríguez y Pyshbin,^1,2 pero mucho menor que la informada por Flores³ que muestra para la bruta 3,3 y para la neta 2,2, aún con las particularidades de nuestra serie (tabla 1).

La mortalidad mayor aparece en edades tardías de la vida, donde se tiene a 209 fallecidos (58,3 %) menor que la reportada por otros autores,^1-6 los que informan 80; 67,28 66,66; 79,36 y 80,55 % respectivamente y algo menor que la comunicada por Machado, de 58,23 %.⁷ Esta situación se explica por el deterioro orgánico de estos pacientes, generalmente poco preparados para el acto quirúrgico y con gran riesgo por enfermedades asociadas. No coinciden Martínez y Áviles, lo cual atribuimos a las características de su estudio.^8,9 Existe predominio de fallecidos en el sexo masculino, por lo que se reporta 235 hombres y 123 mujeres, con una relación de 2:1 y porcentajes de 65,34 y 34,35 % para cada sexo, cifras superiores que las informadas por otros autores, aun con el predominio del sexo masculino,^3,5,8 que citan 62,62; 52,38 y 63,26 %, no así con Galan que refiere tener predominio del sexo femenino.⁶

Al clasificar a los fallecidos atendiendo a los síndromes generales, pre-dominó el síndrome de abdomen agudo quirúrgico, con 113 pacientes, para el 37,15 %, dentro de las afecciones de urgencia y las neoplasias con 36 pacientes (10,15 %) en las no urgentes, así reportado por Flores y Rodríguez.^3,5

En las afecciones de urgencia es obvio que el síndrome de abdomen agudo sea la principal causa de muerte, si se tiene en cuenta que lo constituyen afecciones graves que de no recibir tratamiento quirúrgico precoz y efectivo su desenlace es la muerte, a la que contribuyen otros factores inherentes al paciente y tiempo de evaluación entre otros. En los casos de neoplasias, entidades en las cuales no se ha logrado el tratamiento único efectivo hasta el presente, el procedimiento quirúrgico en muchos casos contribuye a lograrlo, a veces, con el precio de la vida, por su repercusión en el paciente.

Dentro del síndrome de abdomen agudo, 60 pacientes (45,11 %) sufrieron oclusión intestinal y 51 (38,35 %), un síndrome peritoneal; que representa el 82,46 % del abdomen agudo, lo que reportan Rodríguez y Aviles,^5,9 lo cual no coincide con Martínez.⁸

Las causas de sangramiento digestivo más frecuentes en esta serie fueron la úlcera péptica, las várices esofágicas y la gastritis hemorrágica, en ese orden, también relacionado por otros autores.^10-12 El resultado negativo del tratamiento quirúrgico se atribuyó a su decisión tardía^3,10 o al no hacerlo. Las neoplasias de estómago (38,88 %) y colon (33,33 %) fueron las más frecuentes en nuestra serie, mayor que las reportadas por Flores.³ La mayor incidencia de estos tumores se pudo atribuir a los hábitos y costumbres higienodietéticas, poblaciones y países. Estas neoplasias tienen evolución y complicaciones que generalmente necesitan de tratamiento quirúrgico, curativo o paliativo.

Los resultados del tratamiento reflejan que el 29,05 % de los fallecidos (104 pacientes) no recibió tratamiento quirúrgico, cifra elevada en un servicio de cirugía, lo que se deba a las características del nuestro, pero dicha cifra es menor que la mostrada por Flores.⁷

Recibieron tratamiento quirúrgico 254 pacientes (70,94 %), 54 de forma urgente y 200 electiva (15,08 y 55,08 %); cifras inferiores que las reportadas por otros autores³ que reportan 38,31 % de fallecidos operados de forma electiva y también a las que se reportan de urgencia en otras citas con 84,90; 61,70; 81,73 %,^1-4 y menores que las informadas por Barrero y Morad de 7 y 14 %.^13,14

Existió predominio de las complicaciones sépticas como causa de muerte; 42,17 % si se añade la bronconeumonía (49 pacientes para el 13,68 %) atribuibles a que éstos eran pacientes graves, la mayoría con más de 60 años de edad y que constituían un alto riesgo quirúrgico para la repercusión de la contaminación y factores inherentes al envejecimiento. El 37,50 % de los pacientes fallecidos en menos de 24 horas lo hicieron en el Cuerpo de Guardia, y 23 de ellos politraumatizados, para el 26,13 %.

En conclusión podemos decir que:

1. La totalidad neta fue 2,1 y la bruta 2,79 a expensas de la cirugía de urgencia que aportó el 55,86 %.
2. La mayor mortalidad ocurrió en pacientes de más de 60 años (58,73 %), en el sexo masculino (65,64 %).
3. Las enfermedades más frecuentes están clasificadas como abdomen agudo (37,15 %), para la cirugía de urgencia y las neoplasias (10,05 %), para las no urgentes.
4. Dentro del abdomen agudo quirúrgico, la causa más frecuente de muerte fue la oclusión intestinal (45,11 %), que representó el 16,76 % de la serie.
5. La causa de sangramiento digestivo alto que más decesos provocó fue la úlcera péptica (42,31 %).
6. Tienen mayor frecuencia de operación las neoplasias de estómago (38,88 %) y colon (33,33 %).
7. Predominan los fallecidos operados (70,94 %).
8. La primer causa de muerte fue la sepsis (42,17 %).
9. El politrauma es la causa más frecuente de muerte en menos de 24 horas.

SUMMARY

A descriptive and retrospective observational study of 308 medical histories of the total of deaths occurred at the General Surgery Service of the "Carlos Manuel de Céspedes" General Provincial Teaching Hospital, in Bayamo, from 1987 to 1991, is conducted. 200 of the 254 operations performed were emergencies. Deaths occurred more frequently in the age group 71-80 and there was a predominance of males. The most common diseases were: intestinal occlusion, peritonitis and bleeding peptic ulcer. These causes of death with sepsis predominance are analyzed.

Subject headings: ABDOMEN, ACUTE/surgery; ABDOMEN, ACUTE/mortality; GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/surgery; GASTROINTESTINAL HEMORRAHGEL/mortality; NEOPLASMS/surgery; NEOPLASM/mortality; EMERGENCIES

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Recibido: 15 de febrero de 1995. Aprobado: 13 de enero de 1997.

Dra. María Julia Ojeda Ojeda. Calle Céspedes No.316, municipio Bayamo, Granma, CP 85 100, Cuba.