Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García". Servicio de Urología

Ruptura espontánea de la vía urinaria superior. A propósito de un caso

Dra. Nixcela Ares Valdés,1 Dra. Daisy María Contreras Duverger2 y Dra. Yolanda Ares Valdés3

¹ Especialista de I Grado en Urología.
² Especialista de I Grado en Urología. Asistente del ISCM-H.
³ Especialista de II Grado en Urología. Asistente del ISCM-H.

RESUMEN

Se presenta un caso de ruptura espontánea del uréter que clínicamente se manifestó con dolor abdominal intenso y en el que se encontró infección urinaria por Klebsiella. Se revisan los posibles factores causales, el diagnóstico clínico y el tratamiento.

Descriptores DeCS: ROTURA ESPONTANEA/etiología; ROTURA ESPONTANEA/diagnóstico; ROTURA ESPONTANEA/ terapia; ENFERMEDADES DEL URETER/etiología; ENFERMEDADES DEL URETER/diagnóstico; ENFERMEDADES DEL URETER/terapia; INFECCIONES URINARIAS/etiología; DOLOR ABDOMINAL/etiología;

La extravasación espontánea de orina, descrita por Albarrán en 1895 se consideraba como un hallazgo radiológico poco frecuente hasta la década pasada.¹ Schwartz la definió en 1966 como la salida de orina fuera del tracto urinario en ausencia de episodio traumático, previa intervención quirúrgica reciente, instrumentación urológica o urografía intravenosa practicada bajo compresión externa.²

Para que una extravasación de orina se considere como espontánea es necesario que reúna las siguientes condiciones:³

! No tiene que existir antecedentes de instrumentación, cirugía o traumatismo reciente.
! Ausencia de afección inflamatoria o tumoral previa.
! Que la urografía se haya realizado sin compresión abdominal.
! Que la extravasación no sea por necrosis de la pared de la vía urinaria, a causa del efecto de la presión ejercida por el cálculo. La expresión clínica de la extravasación es muy variable y pudiera en algunos casos, ser confundida con un abdomen agudo quirúrgico.

El tratamiento consistirá en la desobstrucción de la vía urinaria; actualmente es muy poco frecuente la nefrectomía por esta causa.³

Se presenta un caso de rotura ureteral en la que no se encontró una causa que justificara dicha situación.

REPORTE DE CASOS

Paciente masculino de 44 años, con antecedentes de haberle sido diagnosticado uréter retrocavo y litiasis ureteral derecha hace 3 años, por lo cual se le realizó resección y anastomosis término-terminal y extracción de litiasis. Evoluciona en el posoperatorio con infección urinaria por Klebsiella y Proteus, la cual es controlada de forma satisfactoria con antibióticos. Se mantuvo asintomático durante un año. En septiembre de 1994 acude al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital por presentar dolor intenso en el flanco derecho. La exploración abdominal reveló un abombamiento en dicha zona y dolor a la puño-percusión renal derecha.

Analíticamente mostraba un hemograma en 12 g/L de hemoglobina 10,9 x 10⁹ leucocitos, con un diferencial de 80 pelimorfonucleares, 18 linfocitos y 2 monocitos. El examen parcial de ori-na destacó 8 leucocitos por campo y 2 hematíes; urea, 5,6 mmol/L; creatinina, 72 mmol/L; eritrosedimentación en 95 mm; urocultivo: Klebsiella.

Se practicó ecografía abdominal donde se apreció dilatación moderada ureteropielocaliceal del riñón derecho con un uréter de 9 mm. Riñón izquierdo normal. Urográficamente (fig.1) Se constató riñón izquierdo normal y el derecho con retardo en la excreción del contraste y dilatación ureteropielocaliceal; al nivel del uréter lumbar se observó extravasación del contraste.

Fig. 1. PIV. Dilatación ureteropielocaliceal. Extravasación del contraste al nivel del uréter lumbar.

Se le practicó nefrostomía por pun-ción, la que se mantuvo durante 2 meses y posteriormente pielografía descendente donde se observó estenosis del uréter lumbar (fig. 2).

Basado en esos hallazgos se practica lumbotomía exploradora y se observa en el acto quirúrgico un riñón con múltiples cicatrices y atrofia del parénquima renal en su polo inferior.

Se realiza nefroureterectomía derecha. El Departamento de Anatomía Patológica informa pielonefritis atrófica, hidronefrosis y ureteritis crónica. Los cultivos de orina fueron negativos y el paciente presentó evolución posoperatoria satisfactoria.

Fig. 2. Pielografía percutánea que demuestra estenosis del uréter lumbar.

COMENTARIOS

La extravasación espontánea urinaria es un proceso poco frecuente, cuyos mecanismos fisiopatológicos de producción atienden a 2 situaciones diferentes; por una parte un mecanismo secundario a un hecho dinámico y otro mecánico secundario a un hecho anatómico. El mecanismo dinámico se explicó por Sole Balcells y obedece a un aumento de presión de las vías urinarias.²

La presión intrapiélica normal es de 13 cm de agua; si esta presión aumenta progresivamente de forma brusca se produce la ruptura de la vía urinaria. Esta presión de ruptura se puede estimar por encima de 100 cm de agua.^2,3

Dentro de las causas que se han estudiado responsables del aumento de la presión las más frecuentes son: litiasis;^1-3 adenoma de próstata;⁴ cáncer prostático;⁵ se ha descrito extravasación urinaria por lesión ureteral en paciente con embarazo a término.^3,6 Otros factores desencadenantes en la literatura médica revisada son los quistes renales,³ estenosis extrínsecas del uréter³ y carcinoma de cuello uterino.^3,7

En algunos enfermos no se llega a concretar la causa.³

El mecanismo de producción anatómico responsable de la extravasación urinaria consiste en una debilidad de la pared de la vía urinaria que puede ser a causa de ulceración de ésta, como por ejemplo al impactarse un cálculo o por tuberculosis, secundario a tumor, o por absceso cortical.²

La presentación clínica atañe a un cuadro de cólico nefrítico con defensa muscular en el hemiabdomen correspondiente con fiebre o sin ella.^1-3,8 En otras ocasiones se puede presentar como un abdomen agudo y confundirse con una apendicitis, colecistitis o diverticulitis.^1-3,3,7,9

La ascitis por rotura concomitante del peritoneo parietal posterior, es otra forma clínica de inicio sobre todo en lactantes.³

También un cuadro séptico debido a pionefrosis y/o perinefritis puede ser su expresión clínica.³

El diagnóstico habitualmente se realiza por urografía intravenosa y se observa salida de contraste fuera de la vía urinaria, supresión de la línea del psoas y colección perirrenal, aunque en algunos casos la urografía endovenosa no suele ser demostrativa.^2,3

La ecografía abdominal demuestra la existencia de colección líquida perirrenal.³

La pielografía retrógada es muy útil para precisar el sitio de rotura y la causa.²

La tomografía axial computadorizada puede ayudar en el diagnóstico, pero no se ha utilizado en los casos publicados.

El tratamiento puede variar desde la nefrectomía hasta el tratamiento conservador con antibióticos y desobstrucción de la vía urinaria. La actividad terapéutica viene considerada por diversos factores, el estado general del paciente, la causa y el estado de la unidad renal.^2,3,10

SUMMARY

It is presented a case of spontaneous rupture of the ureter, manifesting acute abdominal pain and with a urinary infection caused by Klebsiella. The possible causes, the clinical diagnosis and the treatment are review.

Subject headings: RUPTURE; SPONATNEOUS/etiology; RUPTURE; SPONTANEOUS/diagnosis; RUPTURE, SPONTANEOUS/therapy; URETETRAL DISEASES/etiology; URETERAL DISEASES/diagnosis; URETERAL DISEASES/therapy; URINARY TRACT INFECTIONS/etiology; ABDOMINAL PAIN/pain; KLEBSIELLA.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Sole F, De Torres JA, Guardiola A. Physiopathologie des extravasations spontanées d'urine au niveau du haut appareil. A propos de 24 cas. J Urology Néphrol 1976;6:385.
2. Guate JL, Murvamendiazaz V, González F, Regadera FJ, Martín JL, Alonso F. Extravasación espontánea urinaria de pelvis renal. A propósito de un caso. Arch Esp Urol 1986;3 9(8):577.
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4. Rovinescu I, Belanger PM, Fleurent B, Desbiens R. Considération sur la stase urétérale prolongée et ses conséquences. J Urology Néphrol 1974;1:67.
5. Dufour A, Levin G, Rey G, Bollack C. Rupture bilatérale desvoies excrétrices et cancer de la prostate. J Urology Néphrol 1975;6:843.
6. Kettlewel M, Walker M, Dudley N, De Souza B. Spontaneous extravasation of urine secondary to ureteric obstruction. Br J Urol 1973;45:8.
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10. Carnero J, Burgas R, Baena V, Linares R, González JA, Allona A. Extravasaciones espontáneas desde el aparato urinario superior. Actas Urol Esp 1985;9:99.

Recibido: 30 de mayo de 1997. Aprobado: 19 de junio de 1997.

Dra. Nixcela Ares Valdés. Servicio de Urología. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García", Avenida Universidad y J, El Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.