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Hospital General Docente de Morón, Ciego de Ávila. Servicio de Neurocirugía

Hematoma subdural crónico. Resultados quirúrgicos en 2 años de trabajo

Dr. Ángel Jesús Lacerda Gallardo,¹ Dr. Juan Carlos Estenoz Esquivel ² e Ing. Rigoberto Borroto Pacheco³

Resumen

Disminuir al máximo la mortalidad por hematoma subdural crónico (HSDC), es un reto que se debe alcanzar en todo centro neuroquirúrgico, en el que pueden influir el diagnóstico precoz y la adecuada selección del proceder quirúrgico. Se presentan 20 pacientes, 16 masculinos (80 %) y 4 femeninos (20 %), con una edad promedio para el grupo de 66,55 años, tratados quirúrgicamente por medio de la trepanación múltiple con lavado de la cavidad y drenaje cerrado al exterior. La angiografía carotídea constituyó el examen más utilizado para el diagnóstico 14 (70 %), seguida por la tomografía axial computadorizada (TAC) 8 (40 %). La escala de Bender se empleó para clasificar a los enfermos según el estado neurológico al ingreso, y se halló que el 80 % estaba en los grados I y II. Los resultados se evaluaron según la escala de resultados de Glasgow, y presentaron 17 (85 %), una buena recuperación.

Descriptores DeCS: HEMATOMA SUBDURAL/ mortalidad; HEMATOMA SUBDURAL/ cirugía; TREPANACION/métodos.
 

El hematoma subdural crónico (HSDC) es una afección que requiere de la investigación de distintos aspectos relacionados con su formación, estructura, diagnóstico y tratamiento.¹

El surgimiento y desarrollo de la tomografía axial computadorizada (TAC) representó un cambio en la visión terapéutica con estos pacientes, al permitir un diagnóstico precoz, al tiempo que los grandes abordajes son sustituidos por simples y pequeñas trepanaciones,^2,3 hasta llegar hoy a la evacuación endoscópica⁴ y al tratamiento conservador,⁵ y dejar las grandes craniectomías para los casos de reacumulación o recidivas.²

El presente, constituye un reporte del quehacer quirúrgico, con este tipo de pacientes, durante un período de 2 años, en el que se utiliza la técnica de la trepanación múltiple, lavado y drenaje al exterior, y se comparan estos resultados con los reportados por otros autores.
 

Métodos

Se realizó un estudio observacional-descriptivo, de 20 pacientes operados por HSDC en el servicio de Neurocirugía del Hospital General Docente de Morón Ciego de Ávila, en el período comprendido entre enero de 1996 y diciembre de 1997, de los cuales 16 (80 %) pertenecían al sexo masculino y 4 (20 %) al femenino, con una edad promedio de 66,55 años.

Se adoptó como definición de HSDC, aquella colección sanguínea de ese espacio en la cual se pudo precisar durante la intervención la presencia de cápsula o membranas1 y en todos los casos la técnica quirúrgica que se empleó fue la trepanación múltiple del cráneo, uni o bilateral, en dependencia del diagnóstico clínico, con lavado de la cavidad y drenaje cerrado al exterior.

Cada paciente se evaluó en el preoperatorio según la escala de Bender,⁵ y se determinó además el origen (traumático o no), los factores favorecedores, medios diagnósticos utilizados, los resultados posoperatorios según la escala de resultados de Glasgow (EG)^6-8 y las secuelas posquirúrgicas.

Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos, a través de una encuesta creada previamente por los autores con criterios computadorizables, donde se utilizó una microcomputadora XT compatible y el paquete estadístico Microstat, para determinar el método adecuado en cada variable; la estadística descriptiva y la distribución de frecuencias resultaron las más usadas.

Los resultados se exponen en tablas y figuras para su mejor comprensión.
 

Resultados

Se encuestaron 20 pacientes, de los cuales 9 (45 %) se encontraban en el grado I de la escala de Bender; 7 (35 %), en el II; 2 (10 %), en el grado III y 2 (10 %), en el IV (tabla 1).
    Tabla 1. Clasificación según escala de Bender⁵

Grado	Características	No.	%
I	Completamente alerta y consciente, función mental normal, pocos signos focales neurológicos o ausencia de ellos.	9	45
II	Somnolientos o letárgicos, síndrome mental orgánico, signos neurológicos focales.	7	35
III	Estuporoso, síntomas mentales orgánicos notables, signos neurológicos focales pronunciados.	2	10
IV	Coma o signos de hernia cerebral.	2	10

 
 
La causa traumática estuvo presente en 19 casos (95 %), mientras que en 1 (5 %), el hematoma subdural se mostró espontáneamente luego de la ruptura de un aneurisma intracraneal, dependiente de la arteria comunicante posterior izquierda.

La atrofia cerebral se encontró en 15 pacientes (75 %), como factor favorecedor en nuestra serie.

La angiografía carotídea fue el método diagnóstico más utilizado 14 (70 %), mientras que la TAC lo fue en 8 (40 %), y se logró éste en forma tardía en todos (33,65 días como promedio a partir del evento inicial), como se puede apreciar en la figura 1. En 13 (65 %), el hematoma fue unilateral y en 7 (35 %), bilateral.

  Fig. 1. Exámenes complementarios. 
En la totalidad de los casos el cerebro reexpandió luego de la evaluación y en ninguno se produjo la reacumulación.

En la tabla 2, se pueden observar los resultados posoperatorios según la escala de Glasgow, donde 17 (85 %), presentaron una buena recuperación, 1 (5 %) quedó incapacitado moderadamente, 1 (5 %) severamente incapacitado y 1 (5 %) falleció, por una causa extraneurológica (bronconeumonía).

  Tabla. 2. Resultados posquirúrgicos según escala de Glasgow^6-8

Grupo	Descripción	No.	%
I	Buena recuperación (regreso al nivel funcional previo).	17	85
II	Incapacidad moderada (se cuida por sí mismo, pero no alcanza el nivel funcional previo).	1	5
III	Severamente incapacitado (requiere ayuda en al menos una actividad de la vida diaria).	1	5
IV	Estado vegetativo.	-	-
V	Muerte.	1	5

 
 
En la figura 2 se verifican las secuelas posoperatorias, representadas por: hemiparesia 2 (10 %), convulsiones 1 (5 %) y psicosis postraumática 1 (5 %).
 
  Fig. 2. Secuelas posoperatorias. 

Discusión

En nuestra casuística el 80 % presentó un estado neurológico clasificado en los grados I y II de la escala de Bender⁵ al ingreso, lo que denota el favorable estado en el que fueron intervenidos quirúrgicamente la mayoría de estos casos, lo que influyó indudablemente en el resultado final.^1,3

La utilización de la angiografía carotídea y la TAC, no ayudó al diagnóstico temprano de la lesión ocupante del espacio subdural, no obstante permitió un rápido manejo una vez establecido. El diagnóstico tardío estuvo influido por la presencia de atrofia cerebral en el 75 % de los casos, demostrado quirúrgicamente, cifra superior a la reportada por Yamasaki y colaboradores,⁹ un factor favorable que permitió períodos prolongados sin manifestaciones clínicas, a todo lo que se asocia la interpretación fallida de los síntomas, en estadios iniciales, con las enfermedades de tipo cerebrovascular, lo que trajo como consecuencia una tardía evaluación neuroquirúrgica especializada, factores estos reportados por otros autores.^1,10,11

La asociación de hematoma subdural con el traumatismo craneal, fue abrumadora en nuestra serie (95 %), mientras que la asociación con la ruptura aneurismática fue escasa, lo que coincide con lo reportado en la literatura médica, para constituir éste un hallazgo radiológico en pacientes comatosos, o en la mesa de Morgagni, en pacientes que han presentado un cuadro de muerte súbita.¹²

Desde que McKissock10 reportó una mortalidad del 6 % en una casuística de 212 hematomas subdurales crónicos, esta cifra se ha convertido en un reto para todos aquellos centros neuroquirúrgicos, donde se maneja este tipo de enfermos, para fluctuar en la actualidad entre 0 y 4 %.^1,3,13

Los resultados quirúrgicos según EG, son comparables con los reportados por Krupp y Jans,3 quienes muestran el 90 % de sus pacientes con resultados buenos o muy buenos (grados I ó II EG), mientras que el 85 % de los nuestros presentaron una buena recuperación (grado I EG).

Las secuelas posquirúrgicas fueron mínimas, equiparables con las reportadas por Vega1 e inferiores que la frecuencia reportada por otros.¹⁴
 

Summary

To reduce as much as possible mortality from chronic subdural hematoma (CSDH) is a goal that should be attained by every neurosurgical center. An early diagnosis and an adequate selection of the surgical procedure may influence on it. 20 patients, 16 males (80 %) and 4 females (20 %) with an average age by group of 66.55 years of age were surgically treated by multiple trephining with lavage of the cavity and closed drainage. The carotid angiography was the most used test for the diagnosis with 14 (70 %), followed by computerized axial tomography (CAT) with 8 (40 %). Bender´s scale was utilized to classify the patients according to the neurological state at the time of admission . 80 % of them corresponded to degrees I and II. The results were evaluated by using the Glasgow´s scale. 17 (85 %) had a good recovery.

Subject headings: HEMATOMA, SUBDURAL/mortality; HEMATOMA, SUBDURAL/surgery; TREPHINING/methods.
 

Referencias Bibliográficas

 

1. Vega Basulto S. Hematoma subdural intracraneal. Análisis de 100 casos consecutivos. Cir Esp 1987;42(6): 920-4.
2. Markwalden TM. The course of chronic subdural hematoma after burr-hole craniotomy and closed system drainage. J Neurosurg 1981;55:390-6.
3. Krupp WF, Jans PJ. Treatment of chronic subdural haematoma with burr-hole craniotomy and closed drainage. Br J Neurosurg 1995;9(5):619-27.
4. Rodziewics GS, Chuang WC. Endoscopic removal of organized chronic subdural hematoma. Surg Neurol 1995;43(6):569-72.
5. Bender MB, Christo FFN. Nonsurgical treatment of subdural hematomas. Arch Neurol 1974;31:73-9.

1. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale. Lancet 1975;1: 480-4.

1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet 1974;2:81-4.
2. Teasdale G, Knill-Jones R, Vandersande JP. Observer variability in assessing consciousness and coma. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1978;41:603-10.
3. Yamasaki Y, Tachibana S, Kitahara Y, Ohwada T. Promotive factors of chronic subdural hematoma in relation to age. No Shinkei Geka 1996;24(1):47-51.
4. McKissock W, Richardson A. Subdural hematoma a review of 389 cases. Lancet 1960;1:1365-9.
5. Gregg H. The confused patient. En: Kravis TC, Warner CG, Jacobs LM, Jr, eds. Emergency medicine. New York: Raven, 1993:951-8.
6. O’Sullivan MG, Whyman M, Steers JW, Whittle IR, Miller JD. Acute subdural haematoma secondary to ruptured intracranial aneurysm: diagnosis and management. Br J Neurosurg 1994;8(4):439-45.
7. Kitakami A, Ogawa A, Hakosaki S, Kidoguchi J, Obonai C, Kubo N. Carbon dioxide gas replacement of chronic subdural hematoma using single burr-hole irrigation. Surg Neurol 1995; 43(6):574-7.
8. Sabo RA, Hanigan WC, Aldag JC. Chronic subdural hematomas and seizures: the role of prophylactic anticonvulsive medication. Surg Neurol 1995;43(6):579-82.

 
Recibido: 25 de mayo de 1998. Aprobado: 21 de septiembre de 1998.
Dr. Ángel Jesús Lacerda Gallardo. Servicio de Neurocirugía, Hospital General Docente de Morón, Ciego de Ávila, Cuba.
 
¹ Especialista de I Grado en Neurocirugía.
² Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos.
³ Instructor. Jefe del Departamento de Informática de la Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila.