Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Miguel Enríquez", Ciudad de La Habana

Resultados de la técnica de ivor-lewis en el cáncer de esófago^*

Dra. Rosalba Roque González,¹ Dr. Evelio T. Ramírez Hernández,² Dr. Armando Leal Mursulí,² Dra. Nélida Ramos Díaz¹ y Dr. Radamés Adefna Pérez³

Resumen

Se realiza un estudio de 51 pacientes con cáncer de esófago, los cuales recibieron tratamiento quirúrgico por la técnica de Ivor-Lewis entre 1980 y 1997, ambos inclusive. Esta afección maligna del esófago se origina con más frecuencia en su tercio inferior en el 41,1 %. En el acto quirúrgico se verificó mayoritariamente el estadio III de los enfermos que representa 65 % y sólo el 9,6 % de éstos se encontraba en un estadio I. Las complicaciones pulmonares fueron las más halladas con una mortalidad operatoria de 23,5 % y un índice de dehiscencia de 3,9 %. El intervalo libre de enfermedad al año fue de 58 % y la supervivencia estuvo en relación con el estadio, al hallarse en el estadio I el 100 % a los 2 años y el 20 % a los 4 años; el estadio II, 100 y 7 % y el estadio III 48 y 0 % respectivamente.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DEL ESOFAGO/cirugía; ESOFAGECTOMIA/métodos; RESULTADO DEL TRATAMIENTO.

La esofagectomía subtotal con esofagogastrostomía transpleural derecha u operación de Ivor-Lewis a la que se adiciona actualmente la linfadenectomía celíaca y mediastínica, continúa siendo en muchos centros quirúrgicos la operación de elección en el cáncer del esófago.^1-3

En 1946 Ivor Lewis describió esta técnica, y realizó ésta en 2 tiempos, con un intervalo de 15 días; proceder que fue modificado; en la actualidad se hace en un solo tiempo.^1,2 Los defensores de esta vía de acceso plantean varios argumentos: se trata de una intervención oncológicamente suficiente, de ejecución relativamente simple, adecuada exposición y acceso del esófago torácico, permite una disección fácil y extensa de él, y restablece la continuidad digestiva normal de inmediato.¹

Métodos

Se revisaron las historias clínicas de 51 enfermos operados por cáncer del esófago en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Miguel Enríquez", entre los años 1980 y 1997, ambos inclusive, por la técnica de Ivor-Lewis, y se recogieron como principales datos la localización del tumor, estadio quirúrgico y anatomopatológico, complicaciones posoperatorias, mortalidad operatoria, intervalo libre de enfermedad y supervivencia; los resultados se compararon con estudios similares realizados por autores nacionales y extranjeros, utilizando el método de Kaplan-Meier para medir los 2 últimos datos que se analizaron.

 

Resultados

La localización del cáncer esofágico en nuestra serie fue en el tercio inferior (41,1 %) seguida del cardias (33,5 %) (tabla 1), y se halló que 5 pacientes (9,6 %) fueron clasificados como estadio I; éstos presentaban clínicamente sólo molestias al deglutir y en 3 de ellos el esofagograma no reveló lesión alguna, esto se confirmó por el estudio endoscópico y biopsia. A 13 pa- cientes se les clasificó en estadio II (25,4 %), y se verificó el mayor número de enfermos en estadio III (65 %) (tabla 2).

 

TABLA 1. Localización del cáncer de esófago  

Localización	No. de pacientes	%
Tercio medio	13	25,4
Tercio inferior	21	41,1
Cardias	17	33,5
Total	51	100,0

  TABLA 2. Correlación estadios/localización del tumor  

Estadio	1/3 inferior	1/3 medio	Cardias	Total/ %
I	1	3	1	5/9,6
II	3	6	4	13/25,4
III	9	12	12	33/65,0

 

Las complicaciones más frecuentes fueron las respiratorias, y la neumonía y la atelectasia fueron las de mayor incidencia. Se hizo necesaria la reintervención quirúrgica en 3 pacientes (5,8 %) por trastornos de la evacuación al no realizarles piloroplastia en la técnica quirúrgica. En nuestra serie tuvimos 2 dehiscencias de la anastomosis que curaron por tratamiento médico; la mortalidad operatoria fue de 12 pacientes (23,5 %) y fueron sus causas las cardiopulmonares: distress respiratorio, 4 pacientes (7 %) fallo cardiorrespiratorio agudo, 3 pacientes (5,8 %); trombo-embolismo pulmonar, 3 pacientes (5,8 %) y el infarto miocárdico agudo en 2 enfermos (3,9 %) (tabla 3).

 

TABLA 3. Relación complicaciones/mortalidad  

Complicaciones	Pacientes (%)	Fallecidos (%)
Neumonía	11 (21,5)	-
Atelectasia	9 (17,6)	-
Broncoaspiración	1 (1,9)	-
Trastorno de evauación	3 (5,8)	-
Dehiscencia de la anastomosis	2 (3,9)	-
Distress respiratorio	4 (7,0)	4 (7,0)
Fallo cardiorrespiratorio
agudo	3 (5,8)	3 (5,8)
Tromboembolismo
pulmonar	3 (5,8)	3 (5,8)
Infarto miocárdico
agudo	2 (3,9)	2 (3,9)
Mortalidad operatoria	-	12 (23,5)

 

El intervalo libre de enfermedad más corto presentado por un paciente fue de 5 meses y el tiempo medio de recurrencia de 9 meses. En el primer año de sobrevida el 58,8 % de los enfermos no tuvo recidivas (p = 0,119), en el segundo año sólo el 5,8 % estaba libre de síntomas y en el tercer año de evolución posoperatoria todos los pacientes tuvieron en algún momento recurrencia local o a distancia del tumor (tabla 4), y fueron los sitios más frecuentes de recurrencia en nuestro estudio: esófago residual, 6 pacientes (11,7 %); ganglios supraclaviculares, 4 pacientes (7,8 %) y el pulmón, 3 pacientes (5,8 %).

Al estadio I le corresponde la supervivencia más alta con el 100 % a los 2 años y del 20 % a los 4 años y al estadio III la más baja, y sólo sobrevivió el 21 % a los 2 años, lo que refleja un mejor pronóstico en pacientes a los que se les confirmó en el acto quirúrgico estadios tempranos de la enfermedad, y existió una diferencia estadística importante entre los estadios II y III (tabla 5).

 

TABLA 4. Intervalo libre de enfermedad: supervivencia según método Kaplan-Meier  

Intervalo	Recurrencia	Expuestos	Supervivencia Kaplan-Meier	Error estándar
1 año	21	51	0,5882	0,1194
2 años	27	30	0,5880	0,0571
3 años	3	3	0,0000	0,0000

 
  TABLA 5. Relación estadios/supervivencia

Fallecidos/supervivencia
Estadio	No. de pacientes	1 año	2 años	3 años	4 años	5 años
I	5	0/1,00	0/1,00	2/0,60	2/0,20	1/0,00
II	13	0/1,00	3/0,76	5/0,38	4/0,07	1/0,0
III	33	17/0,48	9/0,21	7/0,00

 

Discusión

El esófago torácico continúa siendo la localización más frecuente del carcinoma esofágico para coincidir esto con autores como Katlic² que reporta una incidencia del 75,3 % y Akiyama¹ el 59,3 %. La endoscopia es el principal medio diagnóstico con hallazgos positivos en más del 98 % de los enfermos.^1,2 Skinner⁴ informa que el análisis de la penetración del tumor en la pared esofágica y el número y localización de las metástasis ganglionares son importantes factores predictivos de pronóstico que podrían identificar a los pacientes potencialmente curables de los que muestran avanzada enfermedad, y es de gran ayuda para ello la tomografía axial computadorizada y más recientemente el ultrasonido endoluminal.^5,6

Las complicaciones cardiopulmonares constituyen las causas más frecuentes en el posoperatorio inmediato y las de mayor mortalidad, para coincidir con otros reportes.³

La dehiscencia de la anastomosis esofagogástrica fue hallada en nuestra casuística en el 3,9 %, lo que implica una adecuada técnica quirúrgica, y su principal causa de dehiscencia fueron los trastornos en el flujo sanguíneo de la anastomosis, por lo que Akiyama¹ recomienda la embolización previa de las arterias gástrica izquierda y esplénica; otros autores como Spiliopoulos⁷ han recomendado realizar la anastomosis en posición subpleural. Nuestro índice de dehiscencia fue similar al reportado por otros autores.^1,2,8

Al analizar el intervalo libre de enfermedad (ILE) no encontramos trabajos nacionales que reflejen este parámetro. Katlic² halló un tiempo medio para recurrencia local de 11 meses y un intervalo libre de enfermedad a los 5 años en el 34,5 %, sin existir una diferencia significativa entre los pacientes a los que se les realizó radioterapia coadyuvante preoperatoria y los que no la recibieron, Katlic y Parker^2,5 reportan ILE de 13 y 14 meses respectivamente; consideramos que nuestros resultados están en relación con intervenciones en pacientes con estadios avanzados.

La supervivencia está determinada por el estadio quirúrgico como indica la tabla 5. Katlic² informa en 7 de sus pacientes en el estadio I una sobrevida de más de 10 años e Ilson⁶ obtuvo el 50 % a los 2 años en el estadio I y II, y sólo obtuvo el 12 % en el estadio III. Skinner⁴ reporta una supervivencia a los 2 años del 80 % en el estadio I, 50 % en el estadio II y en el estadio III menos del 10 %; estos resultados nos orientan a agotar todos los esfuerzos por un diagnóstico más temprano de esta penosa enfermedad, con lo que lograremos mejores supervivencias.^2,5,9,10

 

^* Trabajo presentado en el 5to. Congreso Nacional de Gastroenterología, noviembre de 1998.
¹ Especialista de I Grado en Cirugía General.
² Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente.
3 Residente de 3er. año en Cirugía General.