Artículos Originales

Hospital «U. de Valme». Servicio de Cirugía General y Digestiva, Sevilla, España

Carcinoma de mama en el varón. Análisis de 5 casos y revisión bibliográfica

Dr. José Aguilar Luque,¹ Dr. Custodio Sarmiento Robles,¹ Dra. Esther Merino de la Torre ² y Dr. Pablo Martínez García¹

RESUMEN

El carcinoma de mama es muy poco frecuente en el varón (0,1 a 0,2 % de todos los cánceres masculinos), lo que condiciona diagnósticos más tardíos que ensombrecen el pronóstico. Se presenta una serie de 7 carcinomas de mama en 6 varones con edad media de 60 años (47 a 72 años) y tiempo medio primer síntoma-intervención de 14,3 meses (5 a 30 meses). Los estadios fueron: I(1), II(3), III(1) y IV(1). El estudio histopatológico evidenció 6 carcinomas ductales infiltrantes: 1 multicéntrico y 1 intraductal (multicéntrico). Se trataron 5 de ellos con mastectomía radical modificada (3 con la de tipo Patey y 2 con la de Madden). En el que presentaba el carcinoma bilateral, se practicó mastectomía radical de Halsted en la mama izquierda y tumorrectomía simple más linfadenectomía axilar en la derecha. Recibieron tratamiento coadyuvante 5 pacientes: 2, quimioterapia; 1, radioterapia; 1, quimioterapia más radioterapia y 1, hormonoterapia. Fallece el sexto paciente al 9no. día del posoperatorio por enfermedad diseminada en estadio terminal y otro a los 3,5 años de enfermedad metastásica; sobreviven los 4 restantes libres de enfermedad a los 7,5,5 y 5 años. Se analizan los aspectos diagnósticos y terapéuticos en una amplia revisión bibliográfica y se concluye en que es una neoplasia de unas características y pronósticos similar en uno y otro sexos, no obstante, se publican peores resultados en el varón debido a la mayor demora en el diagnóstico respecto al femenino.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DE LA MAMA MASCULINA/diagnóstico; NEOPLASMAS DE LA MAMA MASCULINA/cirugía.
 
 

Siendo el cáncer de mama la neoplasia más frecuente en la mujer, en el hombre es rara pues no representa más del 1 % de los cánceres mamarios ^1-6 y el 0,2 % de todos los cánceres del varón.⁷ Hay discrepancias en cuanto a considerarlo de similar pronóstico al de la mujer ^8-15 o más agresivo.^7,16-19 Algunos autores defienden la teoría de que el cáncer de mama en el varón se trata de una enfermedad diferente al cáncer de mama en la mujer,^20,21 e incluso hay quien trata de demostrar que se trata de un tumor metastásico de un carcinoma de próstata.²²

Mientras que en la mujer se han hecho infinidad de estudios epidemiológicos y screening para el diagnóstico precoz, en el hombre no se conocen estudios de este tipo, lo que hace interesante cualquier aportación de series que estudien los diferentes factores que pueden relacionarse con la incidencia y pronóstico de estos tumores. Con este objetivo presentamos 7 cánceres de mama en 6 varones (1 bilateral) y la revisión de la literatura médica con grandes series personales y estudios multicéntricos.
 
 

MÉTODOS

Entre 1988 y 1994 han sido intervenidos 7 carcinomas de mama correspondientes a 6 varones (1 bilateral) en el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital « U. de Valme» de Sevilla.

En el mismo período se han tratado 610 carcinomas de mama femeninos entre nuestro Servicio y el de Obstetricia y Ginecología, para representar el carcinoma de mama en el varón el 1,16 % de todos los cánceres de mama tratados en nuestro Hospital.

Los datos epidemiológicos se recogen en la tabla 1, donde se observa una edad media de 60 años (47 a 72 años) frente a los 52 de las mujeres. El motivo de consulta más frecuente fue nódulo más retracción del pezón en 3 ocasiones, sólo nódulo en 2 y en 1 caso fue un síndrome paraneoplásico, con una masa que ocupaba toda la mama izquierda y un nódulo en la derecha.

TABLA 1.

Pacientes	1	2	3	4	5	6
Edad	47a.	63a.	72a.	63a.	53a.	62a.
Intervalo
del 1er. síntoma-	5 meses	9 meses	30 meses	24 meses	9 meses	12 meses
intervención
Motivo de	Tumor +	Síndrome	Tumor +	Tumor	Tumor +	Tumor +
consulta	retracción	ciático +	retracción		retracción	retracción +
		tumor de				prurito
		mama
Antecedentes	Polipectomía	Fimosis	Dupuytren	Sin interés	Traumatismo	HTA*** en
personales	en cuerdas vocales	Hemorroidectomía	intervenido		de mama. Tratamiento  con omeprazol	tratamiento
		Apendicec-
		tomía. FOD*
Antecedentes familiares	No	No	No	No	No	No
Localización	Retroareolar	Bilateral en	CS** mama	2 hermanas	Retroareolar	Cuadrante
	mama	toda la mama	derecha	con cáncer de mama	mama derecha	super externo mama derecha

*FOD: Fiebre de origen desconocido. **CSI: cuadrante superointerno. ***HTA: Hipertensión arterial.  
 

El intervalo de tiempo transcurrido entre la aparición del primer síntoma y la intervención fue de 14,3 meses (5-30) superior al de la mujer (3,2 meses). Como antecedentes de interés registramos un traumatismo en la mama 1 año antes en un paciente al que se le indicó tratamiento antiulceroso, uno intervenido de pólipo de cuerdas vocales, otro paciente con tratamiento de hipertensión arterial, un paciente tratado de enfermedad de Dupuytren palmar, otro con cuadros febriles no filiados de 2 meses de evolución y solo 1 no presentaba antecedentes de interés. Sólo un enfermo refería antecedentes familiares de 2 hermanas fallecidas por cáncer de mama.

La lesión se localizó en el cuadrante superoexterno en 3 casos: retroareolar en 2; en el cuadrante superointerno, 1 y en toda la mama, 1. La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) se realizó a 5 enfermos y en todos ellos fue diagnóstica, lo mismo ocurrió con la biopsia excisional realizada en un paciente.
 
 

RESULTADOS

Tres enfermos se trataron con mastectomía radical modificada tipo Patey y 2 con Madden y en el que presentaba el carcinoma bilateral, se practicó mastectomía radical de Halsted en la mama izquierda y tumorrectomía simple más linfadenectomía axiliar en la derecha (tabla 2). La linforragia fue superior a 100 cc en 4 casos, lo que hizo aumentar el tiempo de hospitalización media a 5,6 días, con seguimiento posterior en consulta. Dos pacientes recibieron quimioterapia, uno radioterapia, otro quimioterapia más radioterapia, uno hormonoterapia y el sexto falleció al 9no. día del posoperatorio por enfermedad metastásica en fase terminal; otro paciente falleció a los 3,5 años de enfermedad metastásica y los 4 pacientes restantes viven libres de enfermedad a los 7, 5, 5 y 5 años respectivamente de la intervención.
 
  TABLA 2.

Pacientes	1	2	3	4	5	6
Intervención	Madden	Der: Halsted	Patey	Madden	Patey	Patey
		Isq: T +VA*
Linforragia	50cc/1 día	No	200 cc/12 días	150 cc/14 días	100 cc/7 días	150 cc/15 días
Hospitalización	1 día	9 días (†)	5 días	6 días	3 días	9 días
Tratamiento	CAF*	No	Tamoxifeno	Radioterapia	Radioterapia	CMF***
adyuvante				+CMF
Estado actual	Exitus a los	Exitus en	Sin enfermedad	Sin enfermedad	Sin enfermedad	Sin enfermedad
	3,5 años	posoperatorio	(7 años)	(5 años)	(5 años)	(5 años)

* CAF: Ciclofosfamida, adriamicina, 5-fluouracilo. ** T+VA: Tumorrectomía y vaciamiento axilar. ***CMF: Ciclofosfamida, metotrexate, 5-fluoracilo. (†):Exitus.

Las características histopatológicas de la serie se recogen en la tabla 3, donde se observa que en 4 pacientes se evidencia carcinoma ductal infiltrante (incluido el carcinoma bilateral), en uno carcinoma ductal infiltrante multicéntrico, y en el 6to carcinoma intraductal multicéntrico. Los estadios hallados fueron: estadio I(1), estadio II(3), estadio III(1). estadio IV(1), con las características histológicas expresadas (grado histológico, grado nuclear, receptores hormonales e invasión vascular y linfática perineural).
 
 

TABLA 3.

Pacientes	1	2	3	4	5	6
PAAF*	Carcinoma	-	Carcinoma	Tumor papilar	Carcinoma	Carcinoma de
	ductal		ductal	intraquístico	ductal	mama
				sospechoso de
				malignidad
Biopsia previa	No	No	No	Sí	No	No
Tipo	Carcinoma	Carcinoma	Carcinoma	Carcinoma	Carcinoma	Carcinoma
histológico	ductal	ductal	ductal	intraductal	ductal	ductal
	infiltrante	infiltrante	infiltrante	multicéntrico	infiltrante	infiltrante +
			multicéntrico			carcinoma in situ
TNM	T1 N1 M0	T2 Nx M1	T2 N0 M0	T1 N0 M0	T4 N0 M0	T1 N1 M0
Estadio	IIa	IV	IIa	I	IIIb	IIb
Grado
histológico	III/III	III/III	II/III	I/III	I/III	II/III
Grado nuclear	III/III	III/III	II/III	II/III	II/III	II/III
Receptores	E..(+) P:(-)	-	- E(+) P(-)	E(+) P(-)	E(+) P(-)	E(+) P(-)
Histología	Invasión	Invasión	-	-	-	Invasión perineural
	vascular y	vascular y
	perineural	perineural

E: Receptores estrogénicos; P: Receptores de progesterona. * PAAF: Punción aspirativa con aguja fina.  
 

DISCUSIÓN

El carcinoma de mama en el varón es una afección rara; series cortas se publican en la literatura y es la serie personal más importante la publicada por Salvadori⁹ de 170 casos; el resto se trata de estudios multicéntricos.^{11,15,16,19,21} Nuestro aporte consta de 7 carcinomas correspondientes a 6 enfermos y que supone el 1,16 % de los cánceres de mama tratados en nuestro hospital, muy similar al observado por Sánchez de Vega y otros²³ y que se ajusta a la media recogida en la literatura.^1-6

Múltiples estudios tratan de correlacionar el cáncer de mama en el varón con diversos factores; en nuestra serie aparece un paciente con un antecedente familiar importante (2 hermanas fallecidas de cáncer de mama); con una incidencia del 10 % reportada por El Hajjan³ en su serie personal; 2 casos entre los 170 cánceres de mama en el varón tratados por Salvadori⁹ que supone el 1,2 %, y series muy pequeñas la mayoría, con oscilaciones tan amplias como del 5 al 66 % que se reportan en las revisiones bibliográficas realizadas por D'Avaro ²⁴ y Hanlo.²⁵ Otro paciente mostraba un traumatismo 1 año antes sobre una ginecomastia; ambos procesos fueron ampliamente descritos en la literatura, ^3,7,11,25-28 y fue la ginecomastia para algunos autores ^11,28 uno de los principales factores de retraso en la consulta y por tanto el peor pronóstico que para algunos tiene el carcinoma de mama en el varón respecto al femenino. Otros posibles factores de riesgo son la obesidad,³ mutaciones en el gen BRCA-2 en el cromosoma 13q ²⁹ y la sobreexpresión del gen supresor P-53 en el 40,4 % de la serie de Anelli.¹

La localización más frecuente ha sido la mama derecha, aunque en la literatura médica encontramos una distribución equilibrada en ambas mama,^3,11 excepto Salvadori⁹ y Rudan³⁰ que hallaron un predominio en la mama izquierda. La bilateralidad publicada por algunos autores,¹¹ se da en uno de nuestros pacientes (16,6 %).

El nódulo mamario es el motivo de consulta más frecuente,^2,4,9 como ocurrió en todos nuestros casos, bien como único signo (4 de 6) o bien asociado con retracción del pezón (2 de 6), y que coincide con la experiencia publicada por Stierer¹¹ o asociado con ginecomastia.²⁸ La telorrea, que no ha aparecido en nuestra serie, se ha apuntado como otro motivo de consulta frecuente.^2,7,9 Otra forma de presentación que ensombrece mucho el pronóstico es el ganglio axilar sin tumor mamario palpable; los 7 que recoge Jackson³¹ murieron de enfermedad metastásica.

El diagnóstico se basa, al igual que en la mujer, principalmente en la mamografía y la PAAF, mientras que la primera con menor sensibilidad que en la mujer,¹¹ la segunda con similar sensibilidad;^26,32-34 sin embargo, la edad media del diagnóstico es 10 años superior a la mujer, ^{2,3,6-8,11,15,22,28} 60 años en nuestra serie contra los 52 años de media en el cáncer de mama femenino, lo que se justifica por el retraso en el diagnóstico al identificarse el cáncer de mama como una enfermedad ligada al sexo femenino, y es esta demora lo que condiciona la mayor tasa de estadios III- IV en el varón,^2-4 circunstancia que curiosamente no se ha dado en nuestra serie, ni tampoco en algunas series consultadas.³⁰

Podemos deducir de todo ello, que el peor pronóstico que se le achaca al carcinoma de mama en el varón,^7,16,18 no es sino la consecuencia de diagnósticos más tardíos, y es de similar pronóstico al femenino cuando se tratan similares estadios.^{10,11,13,17,35}

Este retraso diagnóstico y el escaso volumen de la mama masculina propicia la mayor precocidad en la infiltración del músculo pectoral mayor, lo que condiciona la práctica de la mastectomía radical de Halsted en un alto porcentaje de pacientes, 16,6 % en nuestra serie, 22 % para El Hajjam, ³ 54,1 % en la serie de Salvadori⁹ y 100 % en la serie de Sánchez de Vega.²³ Es obvio que cuando se pueda conservar el músculo pectoral mayor, es la mastectomía radical modificada la técnica de elección como ocurrió en nuestra serie, donde se contabilizaron muy pocos casos de cirugía conservadora (cuadrantectomía, tumorrectomía), porque como apunta Sánchez de la Vega²³ la frecuente afectación del músculo pectoral mayor obliga frecuentemente a una mayor radicalidad.

Al igual que ocurrio en nuestra serie, la mayoría de los autores preconizan la terapia coadyuvante con radioterapia,⁵ quimioterapia general⁵ o regional ³⁶ u hormonoterapia con tamoxifeno, cuando los receptores estrogénicos son positivos con una respuesta del 90 %.⁴

Partiendo del 66,6 % de estadios I-II, tenemos una supervivencia de 66,6 % libres de enfermedad, con un seguimiento de 7,5,5 y 5 años respectivamente. Salvadori ⁹ tiene una supervivencia de 73 % a 5 años, Ciato¹⁶ de 65 %, Stierer¹¹ el 62 %, Nage ⁴ el 66 % y Borge¹⁰ el 68 %, que al desglosarlos según estadio supone el 70 % para N0 y 15 % para N1.

Nos encontramos pues, con una neoplasia que teniendo un relativo buen pronóstico en el sexo femenino, se ensombrece algo en el varón, debido, especialmente, a diagnósticos más tardíos al no estar tan sensibilizados a la posibilidad de esta neoplasia en el varón, pero excepto en este aspecto hallamos una gran coincidencia en los factores de riesgo, enfoque diagnóstico, planteamiento terapéutico, etc.; ello exige una mayor concientización de médicos y población en general acerca de una afección rara, pero posible, que basa su buen pronóstico en el diagnóstico precoz.
 
 

SUMMARY

Male breast carcinoma is very uncommon (0.1% of all the male cancers), which makes us have later diagnosis that darken the prognosis. A series of 7 breast carcinomas in 6 males with a mean age of 60 years (47-72 years old) and with a mean time between the first symptom and the operation of 14.3 months (5 to 30 months) is presented. The stages were as follows: I(1), II(3). III(1) and IV(1). The histopathological study showed 6 infiltrating ductal carcinomas: l multicenter and l intraductal (multicenter). 54 patients were treated with modified radical mastectomy (3 with Patey's operation and 2 with Madden's operation). The patient with bilateral carcinoma underwent Halsted's radical mastectomy in the left breast and simple tumorectomy plus axilary lymphadenectomy in the right. 5 patients received coadjuvant treatment: 2, chemotherapy; l, radiotherapy; 1, chemotherapy plus radiotherapy; and 1, hormone therapy. The sixth patient died 9 days after the operation due to end-stage disseminated disease and the other died from metastatic disease 3,5 years later. The other 4 survive free of disease at 7, 5.5, and 5 years. The diagnostic and therapeutic aspects are analyzed through a wide bibliographic review and it is concluded that it is a neoplasia with similar characteristics and prognosis in both sexes. However, results are poorer in males due to the delay in making the diagnosis compared with females.

Subject headings: BREAST NEOPLASM, MALE/diagnosis; BREAST NEOPLASM, MALE/surgery.
 
 

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Recibido: 1ro. de febrero del 2000. Aprobado: 27 de abril de 2000.
Dr. José Aguilar Luque. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital "U de Valme", Carretera de Cádiz s/n 41014, Sevilla, España.
 
  ¹ Facultativo Especialista de Área.
² Médico Residente.